DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA

PUSKESMAS KOYA BARAT

Jalan Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kota Jayapura
Email : pkmkobar@gmail.com Kode Pos 99315D1

INSTRUMEN AUDIT

Nama Ruang yang di Audit : Unit RP Umum

Auditor : 1. Juniarti Pattipeiluhu, A.Md
2. Sarniati, A.Md, Kep
Waktu Pelaksanaan : Juni 2023

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi / Telusur Fakta Temuan Rekomenda

Audit Wawancara Dokumen Lapa Audit si Audit
ngan
1 SOP Apakah petugas mengamati Ya
Pengkajian memanggil pasien pelayanan di
awal klinis sesuai urutan? poli umum

2 SOP Apakah petugas Mengamati Tidak Petugas Petugas

Pengkajian mencocokan Identitas di pelayanan di tidak mencocokkan
awal klinis RM pasien dengan kartu poli umum menyanyaka kartu ID pasien
n kartu dengan identitas
dan SOP pasien?
identitas pada RM
Identifikasi pasien
Pasien

3 SOP Apakah petugas Mengamati Tidak Petugas Petugas

Identifikasi mewajibkan pasien yang pelayanan di tidak menyampaikan
Pasien tidak membawa kartu RP Umum menyampaik kepada pasien
an kepada agar selalu
berobat, kartu jaminan &
pasien untuk membawa kartu
kartu identitas agar membawa berobat serta
membawanya setiap kali kartu identitas dan
berobat ke puskesmas berobat, ktp, jaminan
bpjs setiap kesehatan setiap
kali datang kali datang
kepuskesma berkunjung ke
s Puskesmas.

4 Apakah petugas Mengamati Ya

menanyakan data pelayanan di
pribadi pasien : RP Umum
- Nama lengkap
- Umur
- TTL
- Ibu kandung

1/4
 DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
PUSKESMAS KOYA BARAT
Jalan Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kota Jayapura
Email : pkmkobar@gmail.com Kode Pos 99315D1

- Nama KK
- Domisili
- Pekerjaan
- No. HP

5 Apakah petugas Mengamati Ya, Dari 6 Petugas

mencocokkan kesamaan pelayanan di Tidak pasien yang mencocokkan
Id Pasien dengan RM unit RP Umum lengkap diamati, ada kesamaan id
2 pasien setiap pasien
yang dengan RM.
dimintai
kartu
identitas

6 SOP Apakah petugas Mengamati Tidak Ex : Petugas segera

Pengkajian mengembalikan status pelayanan di status mengembalikan
Awal Klinis RM ke loket pendaftaran Poli Umum pasien yang status RM ke loket
berobat gigi, pendaftaran jika
jika tidak sesuai?
sampai di tidak sesuai
meja dokter
baru
diarahkan
dokter ke
poli gigi.

7 SOP Apakah petugas Mengamati Ya

Identifikasi menanyakan Keluhan pelayanan di
Pasien utama pasien? unit
dan SOP
Pengkajian
Awal Klinis

8 SOP Apakah petugas Ya

Pengkajian menanyakan keluhan
Awal Klinis tambahan pasien?

9 Apakah petugas Mengamati Mengecek Tidak Petugas Petugas

menanyakan riwayat pelayanan di pengisian lengkap hanya menanyakan dan
kesehatan pasien : unit poli umum pengkajian mengisi mengisi lengkap
beberapa tentang riwayat
- RPD awal klinis
poin kesehatan pasien
- RPK pertanyaan :
- Ketergantungan RPD dan
terhadap Riw Alergi
- Riw. Pekerjaan
(pekerjaan yg
berhub dgn zat
berbahaya)
- Riw Alergi
- Riw
pengobatan
sebelumnya

2/4
 DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
PUSKESMAS KOYA BARAT
Jalan Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kota Jayapura
Email : pkmkobar@gmail.com Kode Pos 99315D1

10 Apakah petugas Ya
memberitahu akan
dilakukan pemeriksaan
fisik?

11 Apakah petugas Tidak Petugas Petugas

menjelaskan maksud lansung menjelaskan
dari pemeriksaan fisik mengarahka maksud dari
n pasien pemeriksaan fisik
yang dilakukan?
untuk di TD yang dilakukan
dan timbang
BB

12 apakah petugas Mengamati Tidak Petugas Petugas

melakukan pemeriksaan pengisian form lengkap hanya melakukan
melakukan pemeriksaan (O)
fisik, terkait : tingkat pengkajian fisik lengkap
pengukuran
kesadaran, BB, TB, TD, awal klinis terkait GCS, BB,
: TB, TD, N, RR,
N, RR, SB, assasmen TD, N, BB SB, assasmen
nyeri. nyeri

Jayapura, Juni 2023

Auditor, Auditee,

Sarniati, A.Md, Kep Yuli Samallo, S.Kep, Ners

3/4
 DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
PUSKESMAS KOYA BARAT
Jalan Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kota Jayapura
Email : pkmkobar@gmail.com Kode Pos 99315D1

DOKUMENTASI AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KOYA BARAT TAHUN 2023

IDENTIFIKASI PASIEN PADA RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Hari :
Tanggal :

4/4
 DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
PUSKESMAS KOYA BARAT
Jalan Protokol Koya Barat Distrik Muara Tami Kota Jayapura
Email : pkmkobar@gmail.com Kode Pos 99315D1

5/4