LOMBA BALITA SEHAT

KABUPATEN SIJUNJUNG
TAHUN 2023

Penilaian oleh Dokter Anak

Nomor Peserta : Puskesmas :

Nama Balita : Kab / Kota :

Jenis Kelamin :

B. Status Kesehatan Anak

B.1 Pemeriksaan Jasmani

1 RAMBUT SCORE NILAI

Hitam, lebat, normal dan bersih
Hitam, lebat, kurang bersih
Pirang, lebat kurang bersih
Hitam, jarang, Hitam, bersih
Hitam, jarang, kurang, bersih
Gundul / Botak
Ada kelainan dikulit kepala

2 KULIT SCORE NILAI

Putih, bersih,tanpa jaringan parut
Hitam, bersih, tanpa jaringa parut
Putih, dengan jaringan parut
Hitam, dengan jaringan parut
Ada bekas kelainan kulit
Kulit normal, kebersihan kurang
Ditemui kelainan kulit ringan
Ada kulit yang aktif

3. ORGAN YANG SEHAT ADA SCORE NILAI

DIPERIKSA KELAINAN
NILAI 0-5
Mata
Hidung
Telinga
Jantung
Paru
Perut
Alat Kelamin
Anggota gerak
Otot :
- Padat
- Lembek
Ada kelainan anak Tidak sehat
 PROPOSI TUBUH PENAMPILAN SCORE NILAI
PERTUMBUHAN
Baik sesuai dengan umur
Kurang baik, kurang sesuai dengan umur
Buruk sesuai dengan umur
Tidak sesuai dengan umur

RATA – RATA NILAI B.1 = 1+2+3+4 =

4

B.2 STATUS IMUNISASI

1. IMUNISASI BCG

Diberikan pada umur .........Dengan / tanpa skar SCORE Nilai

2 bulan atau kurang dengan skar
2 bulan atau kurang tanpa skar
3 bulan dengan skar
3 bulan tanpa skar
4 bulan dengan skar
4 bulan tanpa skar
5 bulan sampai 14 bulan dengan skar
5 bulan sampai 14 bulan tanpa skar
Lebih dari 14 bulan

2. IMUNISASI DPT III

Diberikan pada umur....... Score Nilai

5 bulan atau kurang
6 bulan
7 bulan
8 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

3 IMUNISASI POLIO III / IV

Diberikan pada umur......... Score Nilai

5 bulan atau kurang
6 bulan
7 bulan
8 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan

4. IMUNISASI CAMPAK

Diberikan pada umur.......... Score Nilai

Belum di Imunisasi, karena umur < 9 bulan
9 bulan
10 bulan
11 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan / belum di imunisasi campak
5. IMUNISASI HEPATITIS B

Diberikan pada umur........

3 bulan atau kurang
4 bulan
5 bulan
6 bulan
Di atas 6 bulan sampai 12 bulan
Belum pernah imunisasi Hepatitis B

RATA – RATA NILAI B.2 = 1+2+3+4+5 =

5

NILAI TOTAL = ( B.1 + B.2 ) =

NILAI AKHIR = Nilai total x Bobot =

Muaro Sijunjung,
Dewan Juri