FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemeriksaan Kadar Gula Darah
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Alifi Dina Mulyani
Anggota Oktorozen Putra, AMd.Kep

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Petugas memasang kode strip glukosa alat Humasens 2.0plus yang nomor kodenya disesuaikan dengan kode nomor reagen
4. Petugas mengambil 1 strip glukosa dan memasukkan strip pada alat Humasens 2.0plus, alat akan menyala dan muncul nomor
kode pada alat dan simbol darah pada alat
5. Petugas mendesifektan ujung jari pasien dengan alkohol swab
6. Petugas membiarkan kering ujung jari yang diberi kapas alkohol
7. Petugas menusukan lancet pada ujung jari pasien yang sudah didensifektan
8. Petugas menekan ujung jari pasien supaya darah keluar (darah yang pertama keluar dibuang)
9. Petugas memasukkan darah yang keluar pada strip mengikuti arah panah. Alat akan membaca hasil otomatis dengan hitungan
mundur selama 5 detik dan hasil akan muncul
10. Petugas meminta pasien menekan jari pasien dengan alkohol swab
11. Petugas membuang lancet di safety box dan bekas strip di tempat sampah medis
12. Petugas memasukkan hasil kadar glukosa pada ePuskesmas
Nilai Rujukan
- Gula Darah Sewaktu: <200 mg/dl
- Gula Darah Puasa: 75-115 mg/dl
- Gula Darah Post Prandial: <140 mg/dl
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri - APD tidak lengkap

- Ukuran Handscoon tidak sesuai
2 Petugas menyiapkan alat dan bahan - Batre habis
- Bahan Kadaluwarsa
- Tidak mengganti jarum lancet
3 Petugas memasang kode strip glukosa alat Humasens 2.0plus - Kode alat muncul tidal sesuai
yang nomor kodenya disesuaikan dengan kode nomor reagen

4 Petugas mengambil 1 strip glukosa dan memasukkan strip pada - Strip Glukosa tidak terbaca
alat Humasens 2.0plus, alat akan menyala dan muncul nomor
kode pada alat dan simbol darah pada alat

5 Petugas mendesifektan ujung jari pasien dengan alkohol swab - Petugas lupa melakukan Tindakan aseptik

6 Petugas membiarkan kering ujung jari yang diberi kapas alkohol - Petugas tidak menunggu ujung jari kering untuk menusukkan
lancet
7 Petugas menusukan lancet pada ujung jari pasien yang sudah - Petugas menusuk kejari yang salah
didensifektan

8 Petugas menekan ujung jari pasien supaya darah keluar (darah - Petugas tidak membuang darah yang pertama keluar
yang pertama keluar dibuang)

9 Petugas memasukkan darah yang keluar pada strip mengikuti arah - Darah yang masuk ke strip tidak mencukupi
panah. Alat akan membaca hasil otomatis dengan hitungan
 mundur selama 5 detik dan hasil akan muncul
10 Petugas meminta pasien menekan jari pasien dengan alkohol - Petugas lupa memberikan alcohol swab kepada pasien
swab
- Pasien membuah limbah alcohol sembarangan
11 Petugas membuang lancet di safety box dan bekas strip di tempat - Petugas tidak memilah sampah medis
sampah medis
- Petugas tidak mengeluarkan lancet
12 Petugas memasukkan hasil kadar glukosa pada ePuskesmas - Petugas lupa menginput hasil kadar glukosa
- Petugas salah menginput

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan farmasi
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan
bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Sebab / Penyebab Akibat
1 - APD tidak tersedia Risiko infeksi
- Petugas lupa memakai APD
2 - Tidak dilakukan pemeliharaan alat - Alat eror
- Tidak dilakukan monitoring reagent - Hasil tidak terbaca
- Petugas lupa mengganti lancet - Risiko infeksi
3 - Alat eror - Hasil tidak terbaca
4 Alat eror Hasil tidak terbaca
5 Petugas lupa melakukan Tindakan aseptik Risiko infeksi
6 Petugas terburu-buru dalam melakukan tindakan Hasil tidak akurat
7 Petugas tidak fokus Risiko infeksi
8 Petugas terburu-buru dalam melakukan tindakan Hasil tidak akurat
9 Penusukan lancet kurang dalam Hasil tidak terbaca
10 - Petugas terburu-buru Risiko infeksi
- Pasien tidak memahami limbah medis
11 Petugas terburu-buru dalam melakukan tindakan - Risiko tertusuk jarum infeksius
- Risiko infeksi
12 Petugas terburu-buru - Hasil tidak keluar
- Dokter salah memberi diagnosa dan
pemberian terapi

Risk Priority
Kemungkinan Tingkat Kemudahan
Number(RPN)
terjadinya keparahan (S= dideteksi (D=
No. Failure Modes RPN = Ranking
(O= Severity) Detectability)
OxSxD
Occurrence)
1 APD tidak lengkap 1 7 1 7 12
2 Ukuran Handscoon tidak sesuai 5 7 5 175 1
3 Batre habis 2 2 4 16 10
4 Bahan Kadaluwarsa 1 6 1 6 13
5 Tidak mengganti jarum lancet 1 10 10 100 2
6 Kode alat muncul tidak sesuai 1 5 1 5 14
7 Strip Glukosa tidak terbaca 2 1 1 2 17
8 Petugas lupa melakukan Tindakan aseptik 1 7 3 21 9
9 Petugas tidak menunggu ujung jari kering 1 5 3 15 11
untuk menusukkan lancet
10 Petugas menusuk kejari yang salah 1 5 5 25 8
11 Petugas tidak membuang darah yang 7 2 6 84 3
pertama keluar
12 Darah yang masuk ke strip tidak mencukupi 1 1 1 1 18
13 Petugas lupa memberikan alcohol swab 1 4 1 4 15
kepada pasien
14 Pasien membuang limbah alcohol 7 3 3 63 4
sembarangan
15 Petugas tidak memilah sampah medis 1 10 4 40 6
16 Petugas tidak mengeluarkan lancet 1 10 3 30 7
17 Petugas lupa menginput hasil kadar glukosa 1 3 1 3 16
18 Petugas salah menginput 1 7 6 42 5

Failure modes: Persentase

No RPN Kumulatif
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif (%)

1 Ukuran Handscoon tidak sesuai 175 175 27.37

2 Tidak mengganti jarum lancet 100 275 43.03
3 Petugas tidak membuang darah yang pertama keluar 84 359 56.18
4 Pasien membuang limbah alcohol sembarangan 63 422 66.04
5 Petugas salah menginput 42 464 72.61
6 Petugas tidak memilah sampah medis 40 504 78.87

7 Petugas tidak mengeluarkan lancet 30 534 83.57 (Cut off point)

8 Petugas menusuk kejari yang salah 25 559 87.48
9 Petugas lupa melakukan Tindakan aseptik 21 580 90.76
10 Batre habis 16 596 93.27
11 Petugas tidak menunggu ujung jari kering untuk menusukkan 15 611 95.62
lancet
12 APD tidak lengkap 7 618 96.71
13 Bahan Kadaluwarsa 6 624 97.65
14 Kode alat muncul tidak sesuai 5 629 98.43
15 Petugas lupa memberikan alcohol swab kepada pasien 4 633 99.06
16 Petugas lupa menginput hasil kadar glukosa 3 636 99.53
17 Strip Glukosa tidak terbaca 2 638 99.84
18 Darah yang masuk ke strip tidak mencukupi 1 639 100

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

Indikator
Failure Sebab / Mengukur
No Tahapan Proses Akibat Solusi
Modes Penyebab keberhasilan
solusi
1 Petugas Ukuran APD tidak Risiko infeksi - Mengajukan Kepatuahan
menggunakan
Handscoon tersedia permintaan terhadap
Alat Pelindung
Diri tidak sesuai handcoon SOP
sesuai
dengan
ukuran
petugas
- Membuat
tahapan
petugas
laboratorium
meggunakan
APD sesuai
standar
2 Petugas Tidak Petugas Risiko infeksi Membuat
menyiapkan alat
mengganti lupa tahapan
dan bahan
jarum lancet mengganti Petugas
lancet memastikan
tidak ada jarum
yang tertinggal
pada auto klik
3 Petugas Petugas tidak Petugas Hasil tidak Membuat
menekan ujung
membuang terburu- akurat tahapan
jari pasien
supaya darah darah yang buru dalam Petugas
 keluar (darah pertama melakukan memastikan
yang pertama
keluar tindakan darah yang
keluar dibuang)
pertama keluar
dibuang
4 Petugas meminta Pasien Pasien Risiko infeksi - Membuat
pasien menekan
membuang tidak tahapan
jari pasien
dengan alkohol limbah memahami Petugas
swab
alcohol limbah mengarahkan
sembarangan medis pasien untuk
membuang
sampah
alcohol swab
pada tempat
sampah
limbah medis
- Mengajukan
permintaan
tempat
sampah
medis pada
ruang tunggu
5 Petugas Petugas Petugas - Hasil tidak Membuat
memasukkan salah terburu- keluar tahapan
hasil kadar petugas
 glukosa pada menginput buru - Dokter memastikan
ePuskesmas salah hasil yang
memberi diinput sudah
diagnosa benar
dan
pemberian
terapi
6 Petugas Petugas tidak Petugas - Risiko Membuat
membuang
memilah terburu- tertusuk tahapan
lancet di safety
box dan bekas sampah buru dalam jarum petugas
strip di tempat
medis melakukan infeksius melakukan
sampah medis
tindakan pengecekan
kembali
sampah medis
telah dibuang
pada tempatnya
Petugas tidak Risiko infeksi Membuat
mengeluarka tahapan
n lancet Petugas
memastikan
jarum sudah
dikeluarkan
pada auto klik
VI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
Prosedur SOP Lama
1. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan
3. Petugas memasang kode strip glukosa alat Humasens 2.0plus
yang nomor kodenya disesuaikan dengan kode nomor reagen
4. Petugas mengambil 1 strip glukosa dan memasukkan strip
pada alat Humasens 2.0plus, alat akan menyala dan muncul
nomor kode pada alat dan simbol darah pada alat
5. Petugas mendesifektan ujung jari pasien dengan alkohol swab
6. Petugas membiarkan kering ujung jari yang diberi kapas
alkohol
7. Petugas menusukan lancet pada ujung jari pasien yang sudah
didensifektan
8. Petugas menekan ujung jari pasien supaya darah keluar
(darah yang pertama keluar dibuang)
9. Petugas memasukkan darah yang keluar pada strip mengikuti
arah panah. Alat akan membaca hasil otomatis dengan
hitungan mundur selama 5 detik dan hasil akan muncul
10. Petugas meminta pasien menekan jari pasien dengan alkohol
swab
11. Petugas membuang lancet di safety box dan bekas strip di
tempat sampah medis
12. Petugas memasukkan hasil kadar glukosa pada ePuskesmas
Nilai Rujukan
- Gula Darah Sewaktu: <200 mg/dl
- Gula Darah Puasa: 75-115 mg/dl
- Gula Darah Post Prandial: <140 mg/dl
Prosedur SOP Hasil Revisi
1. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai standar
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan serta memastikan tidak
ada jarum yang tertinggal pada auto klik
3. Petugas memasang kode strip glukosa alat Humasens 2.0plus
yang nomor kodenya disesuaikan dengan kode nomor reagen
4. Petugas mengambil 1 strip glukosa dan memasukkan strip
pada alat Humasens 2.0plus, alat akan menyala dan muncul
nomor kode pada alat dan simbol darah pada alat
5. Petugas mendesifektan ujung jari pasien dengan alkohol swab
6. Petugas membiarkan kering ujung jari yang diberi kapas
alkohol
7. Petugas menusukan lancet pada ujung jari pasien yang sudah
didensifektan
8. Petugas menekan ujung jari pasien supaya darah keluar
(darah yang pertama keluar dibuang) dan memastikan
darah yang pertama keluar dibuang
9. Petugas memasukkan darah yang keluar pada strip mengikuti
arah panah. Alat akan membaca hasil otomatis dengan
hitungan mundur selama 5 detik dan hasil akan muncul
10. Petugas meminta pasien menekan jari pasien dengan alkohol
swab
11. Petugas mengarahkan pasien untuk membuang alkohol swab
bekas di tempat sampah medis
12. Petugas membuang lancet di safety box dan bekas strip di
tempat sampah medis serta memastikan auto klik telah
kosong dan sampah medis dibuang pada tempatnya
13. Petugas memasukkan hasil kadar glukosa pada ePuskesmas
14. Petugas memastikan hasil yang diinput sudah benar
Nilai Rujukan
- Gula Darah Sewaktu: <200 mg/dl
- Gula Darah Puasa: 75-115 mg/dl
- Gula Darah Post Prandial: <140 mg/dl
VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan yang
Kegiatan yang dilakukan Penangggung jawab Evaluasi
Kegiatan direkomendasikan
27 Juli 2023 Perbaikan SOP Perbaikan SOP, Tim Mutu UKP, petugas Sudah
laboratorium dilaksanakan
perbaikan SOP
31 Juli 2023 Sosialisasi SOP Sosialisasi SOP Tim Mutu UKP
Mengajukan permintaan
tempat sampah medis
pada ruang tunggu
01 Agustus 2023 Implementasi SOP Implementasi SOP Petugas Laboratorium

20 Oktober 2023 Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi Tim Mutu UKP, petugas Pelaksanaan
kembali pelaksanaan SOP kembali pelaksanaan SOP laboratorium SOP, kepatuhan
baru baru SOP