PUSKESMAS TEMINABUAN

KUESIONER INDEKS KEPUASAAN MASYARAKAT

Nama :

Jenis Kelamin : L / P

Usia : Tahun
Alamat :
Berilah tanda Checklist pada kolom yang anda nilai
Indikator 4 3 2 1
1. Prosedur pelayanan
a. Tingkat kemudahan alur pelayanan yang diberikan
b. Tingkat kesederhanaan alur pelayanan yang diberikan
2. Persyaratan pelayanan

a. Kemudahan persyaratan teknis dan administratif yang harus dipenuhi

b. Kesederhanaan persyaratan teknis dan administratif yang harus dipenuhi

3. Kejelasan petugas pelayanan

a. Kejelasan petugas yang memberikan pelayanan
b. Kepastian petugas yang memberikan pelayanan
4. Kedisiplinan petugas
a. Tingkat kehadiran petugas yang memberikan pelayanan

b. Tingkat keberadaan petugas pada saat jam pelayanan

c. Intensitas penundaan pekerjaan yang dilakukan oleh petugas

5. Tanggung jawab petugas
a. Tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
6. Kemampuan petugas pelayanan
a. Tingkat keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki
b. Kejelasan informasi yang disampaikan
7. Kecepatan pelayanan
a. Tingkat kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan
8. Keadilan mendapatkan pelayanan
a. Tingkat keadilan petugas dalam memberikan pelayanan

b. Pemberian pelayanan terhadap semua pasien tanpa pilih-pilih

9. Kesopanan dan keramahan petugas

a. Tingkat kesopanan petugas dalam memberikan pelayanan

b. Tingkat keramahan petugas dalam memberikan pelayanan

10. Kewajaran biaya pelayanan
a. Tingkat kewajaran biaya yang dikeluarkan
11. Kepastian biaya pelayanan

a. Kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang ditetapkan

b. Adanya rincian biaya yang jelas dan pasti

12. Kepastian jadwal pelayanan
a. Tingkat kesesuaian jam pelayanan dengan jadwal
13. Kenyamanan lingkungan

a. Tingkat kerapian pengaturan sarana dan prasarana

b. Tingkat kebersihan ruangan
c. Kenyamanan ruang tunggu
14. Keamanan pelayanan
a. Tingkat kelengkapan sarana prasarana kesehatan
b. Kebersihan peralatan medis

Total dari nilai Persepsi per unsur X 100 %

IKM =
Total Unsur yang terisi

Nilai interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit

Nilai Persepsi IKM konversi IKM Pelayanan Pelayanan

1 1.00-1.75 25-43.75 A Tidak Baik

2 1.76-2.50 43.76-62.50 B Kurang baik
3 2.51-3.25 62.51-81.25 C Baik
4 3.26-4.00 81.26-100.00 D Sangat Baik
Sumber: 14 unsur pelayanan dalam kepmenpan No. 25/2004 Tentang IKM
 PUSKESMAS TEMINABUAN
PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PER
RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS TEMINABUAN

ALAMAT : JALAN P. DIPONEGORO, KOMPLEK SATIN, KELURAHAN KOHOIN, TEMINABUAN

Nomor Urut NILAI PER UNSUR PELAYANAN

Responden U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
2 4 3 3 4 3 4 3 3 4 3 3 3
3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
4 3 3 3 3 4 3 2 3 3 3 3 2
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4
9 4 3 4 3 4 3 3 4 3 3 2 4
10 4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4
11 4 3 4 3 4 3 3 4 4 3 4 4
12 3 3 3 3 3 3 3 3 4 2 4 4
13 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
15 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
16 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
17 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
18 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
19 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
20 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
21 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
22 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
23 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
24 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
25 4 4 4 3 4 3 3 4 3 3 3 3
26 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
27 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
28 4 4 4 3 4 3 3 3 3 4 3 3
29 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 3 4
30 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3
31 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
32 3 3 3 4 4 3 3 3 4 1 2 2
33 4 3 4 3 3 4 3 4 3 3 3 4
34 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
35 3 4 4 2 2 3 3 3 3 2 3 1
36 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
37 3 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4
38 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 4 4
39 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 3 4
40 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
41 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
42 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
43 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
44 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
45 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
46 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 4
47 4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4
48 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
49 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
50 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
51 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
52 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
53 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2
54 4 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3
55 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
56 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
57 3 3 4 4 3 4 4 4 3 3 4 3
58 3 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4
59 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 4 1
60 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 2 4
61 4 4 4 3 3 4 3 4 4 4 3 4
62 3 3 3 3 3 4 3 3 4 1 2 1
63 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 4
64 3 3 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4
65 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
66 3 3 4 3 4 3 3 4 3 3 4 3
67 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4 4 2
68 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 4
69 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 2
70 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 3
71 4 3 3 3 4 4 4 3 4 4 4 4
72 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
73 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
74 1 2 3 4 4 4 4 3 4 3 1 2
75 3 3 3 3 4 4 4 3 4 4 4 4
76 3 3 3 3 4 3 4 4 4 3 4 4
77 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
78 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3
79 3 3 4 4 4 4 4 3 3 4 3 4
80 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
81 4 4 3 3 3 4 3 3 4 3 2 4
82 3 4 3 3 3 4 2 3 3 3 1 2
83 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
84 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 4
85 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
86 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
87 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
88 3 3 4 2 3 3 2 3 3 3 2 2
89 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
90 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
91 3 2 3 3 4 3 3 3 3 4 3 2
92 4 3 3 4 3 4 3 3 3 4 3 3
93 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3
94 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 2 2
95 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
96 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
97 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
98 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
99 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
100 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
101 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
102 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
103 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
104 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
105 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
106 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3
107 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2
108 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
109 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 4
110 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
111 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3
112 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
113 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3
114 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
115 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
116 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
117 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
118 4 4 3 3 3 4 4 3 4 3 4 4
119 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
120 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3
121 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
122 4 4 4 3 3 3 3 4 4 3 2 2
123 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3
124 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 4
 125 3 3 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3
126 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
127 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 4 2
128 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 2 2
129 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
130 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
131 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
132 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
133 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4
134 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 4 4
135 4 4 3 3 3 3 3 3 4 2 4 4
136 4 4 4 3 4 4 2 4 4 4 2 4
137 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
138 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
139 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3
140 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
141 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
142 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3
143 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
144 3 4 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3
145 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
146 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
147 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
148 4 3 3 3 3 4 3 3 4 3 4 4
149 4 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4
150 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jumlah Nilai Per Unsur 483 477 484 472 476 484 464 483 484 461 459 473

NRR Per Unsur =

Jumlah Nilai Per Unsur :
3.22 3.18 3.23 3.15 3.17 3.23 3.09 3.22 3.23 3.07 3.06 3.15
Jumlah Kuseioner Yang
Terisi

NRR Tertimbang Per

Unsur = NRR per Unsur 0.23 0.23 0.23 0.22 0.23 0.23 0.22 0.23 0.23 0.22 0.22 0.22
x 0,071

IKM Unit Pelayanan

Keterangan: Teminabuan, …………….20…

U1 s.d U14 : Unsur Pelayanan Penanggung Jawab
NRR : Nilai Rata-Rata
IKM : Indeks Kepuasan Masyarakat
*) : Jumlah NRR IKK Tertimbang
**) : IKM Unit Pelayanan x 25
 Total dari nilai Persepsi per unsur X 100 %
Total Unsur yang terisi

Nilai Nilai Mutu Kinerja

interval Interval Pelayan Unit
konversi Pelayan
IKM an
IKM an

1.00-1.75 25-43.75 A Tidak Baik

1.76-2.5043.76-62.50 B Kurang baik
2.51-3.2562.51-81.25 C Baik
3.26-4.00
81.26-100.00 D Sangat Baik
ber: 14 unsur pelayanan dalam kepmenpan No. 25/2004 Tentang IKM
 PER

N, TEMINABUAN

U13 U14
14 15
3 3
4 3
3 3
4 4
4 4
4 4
3 4
4 4
3 4
4 3
3 3
4 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 4
3 3
3 3
4 4
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
1 3
3 3
4 4
3 4
4 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 4
4 4
3 3
4 3
3 3
3 3
4 4
2 1
2 3
3 3
3 3
2 4
4 4
3 3
3 3
4 4
3 3
3 3
4 3
3 3
3 4
3 4
3 4
3 3
3 3
4 4
4 4
3 3
3 3
4 4
4 4
4 4
3 3
4 4
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
3 3
4 4
 3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 4
4 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3

470 482

3.13 3.21

0.22 0.23
 3.45
3.55
3.25
1.2
3.8
3.75
3.3
3.65
3.85
1.8
2.45
0.6
3.566667
2.45