PERTANYAAN+JAWABAN 4

1. Bagaimana interpretasi hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang pada pasien berdasarkan skenario di atas?
TTV :
- Denyut nadi 100 kali per menit (normal)
- Frekuensi nafas 30 kali per menit (takikardi (?))
- Suhu 38,5 derajat celcius (demam)
Ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata berkurang : Dehidrasi
sedang
Didapatkan rash eritema pada kedua pipi pasien : salah satu tanda intoleransi laktosa
Pemeriksaan abdomen bising usus meningkat, metallic sound (-), defense muscular
(-), sausage shape (-), turgor kulit abdomen kembali agak lambat. Ekstremitas teraba
akral hangat dan capillary refill time kurang dari 2 detik.

Metallic sound : Adanya metallic sound itu ada indikasi terjadi obstruksi atau
intususepsi pada usus pasien. Perlu dipertimbangkan juga karena pasiennya masih
bayi, pemeriksaan yang memungkinkan adalah USG. Kalo + intusupsesi usus
biasanya ada gambaran bull’s eye di usg.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dokter mengusulkan untuk pemeriksaan lanjutan.
Pemeriksaan feses didapatkan hasil bakteri 2+, leukosit 10/LPB, tidak didapatkan
trofozoit dan kista E. Histolytica.
Jawab :
Leukosit normalnya 0-3/LPB. Kalo meningkat berarti ada leukosit dalam tinja.
umumnya menunjukkan adanya infeksi sal. Kemih atas/bawah, adanya peradangan ,
infeksi atau tumor, stres, dehidrasi. Yang bakteri juga normalnya gaada. Gaada
trofozoit dan kista e. histolytica juga menyingkirkan kemungkinan disentri amoeba

Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibrio cholera, Eschericia coli), biasanya bersifat
non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-).
Akibat infeksi bakteri di kolon (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolica, EIEC, S.aureus, Clostridium difficile), biasanya terdapat invasi
mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+)

TATA LAKSANA
Dokter memberikan edukasi pada pasien tentang kondisi pasien saat ini, tatalaksana
yang diberikan serta menjelaskan langkah pencegahan agar penyakit ini tidak terulang
kembali.
 Shigella : Quinolone, Cotrimoxazole
 Entamoeba hystolytica : Metronidazole, Tinidazole, Seknidazole,
Paromomisin

2. Bagaimana mekanisme terjadinya diare terutama pada anak dalam skenario?

https://eprints.umm.ac.id/42562/3/jiptummpp-gdl-estilistia-50148-3-babii.pdf
Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering
(biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari. Secara klinis penyebab diare dapat
dikelompokan dalam 6 golongan besar yaitu infeksi disebabkan oleh bakteri, virus
 atau invasi parasit, malabsorbsi, alergi, keracunan, imunodefisiensi dan sebab-sebab
lainya (DEPKES RI, 2011).
Patofisiologi :
1. Gangguan osmotik → terjadi karena isi usus menarik air dari mukosa. Hal ini
ditemukan malabsorbsi, dan defisiensi laktase. Makanan yang tidak dapat
diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga
usus berlebihan sehingga timbul diare. Selain itu menimbulkan gangguan
sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit
meningkat kemudian menjadi diare.
2. Secretory diarrhea karena gangguan motilitas usus → Pada keadaan ini usus
halus, dan usus besar tidak menyerap air dan garam, tetapi mensekresikan air
dan elektrolit. Fungsi yang terbalik ini dapat disebabkan pengaruh toksin
bakteri, garam empedu, prostaglandin, dan lain-lain. Cara terjadinya, melalui
rangsangan oleh cAMP (cyclic AMP) pada sel mukosa usus. Mengakibatkan
hiperperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan
elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa
(asidosis metabolik dan hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output
berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.
3. Exudative diarrhea → Ditemukan pada inflamasi mukosa seperti pada colitis
ulcerative, atau pada tumor yang menimbulkan adanya serum, darah, dan
mukus. Peningkatan sekresi atau penurunan absorbsi cairan dan elektrolit dari
sel mukosa intestinal dan eksudat yang berasal dari inflamasi mukosa
intestinal. Infeksi diare akut diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis
menjadi diare non inflamasi dan diare inflamasi. Diare inflamasi disebabkan
invasi bakteri dan sitoksin di kolon dengan manifestasi sindrom disentri
dengan diare disertai lendir dan darah.

3. Apakah penyebab tinja lebih lembek daripada biasanya, tidak cair, lebih banyak
ampas daripada air, tiap BAB sedikit-sedikit, warna kuning kehijauan?
Konsumsi sayuran hijau bisa menyebabkan kotoran berwarna hijau. Namun, tinja
berwarna hijau kemungkinan juga disebabkan karena terlalu banyak empedu dan tidak
cukup bilirubin (hasil dari pemecahan sel darah merah yang sudah tua) di kotoran.
Warna tinja bisa lama-kelamaan berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur
dengan empedu. Jika kotoran tampak kuning atau berminyak, kemungkinan
dikarenakan kotoran mengandung banyak lemak. Hal ini mungkin terjadi akibat
penyerapan atau kesulitan menghasilkan enzim.

4. Apakah penyebab BAB disertai lendir dan darah?

Infeksi diare akut diklasifikasikan menjadi diare non inflamasi dan diare inflamasi.
Diare inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitoksin di kolon dengan manifestasi
sindrom disentri dengan diare disertai lendir dan darah. Selain itu, disertai juga
dengan mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, tetanus, serta gejala dan tanda
dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin makroskopis ditemukan lendir dan atau darah,
mikroskopis didapati sek lukosit polimakronuklear. Diare juga dapat terjadi akibat
lebih dari satu mekanisme, yaitu peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di
usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang
menyebabkan terjadinya diare. Pada dasarnya, 12 mekanisme diare akibat kuman
enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa
kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau sitoksin. Satu jenis
 bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk mengatasi
pertahanan mukosa usus.

5. Apakah penyebab feses berbau agak busuk?

a. Penyakit celiac → penyakit pencernaan kronis yang diakibatkan oleh masalah
kekebalan tubuh. Sistem imun justru menyerang sel-sel usus halus yang sehat.
Masalah sistem pencernaan ini umumnya timbul akibat mengonsumsi asupan
yang mengandung gluten, yakni protein gandum. Kondisi ini membuat usus
halus Anda rusak sehingga tidak mampu menyerap zat gizi dengan baik
(malabsorpsi). Tanda-tanda penyakit celiac adalah feses yang berbau busuk.
Selain itu, feses terlihat berlemak, berminyak, dan berbusa.
b. Kolitis ulseratif → Ini adalah salah satu radang usus yang menyebabkan
bagian dalam usus besar dan rektum mengalami luka. Penyebab kolitis
ulseratif masih belum diketahui sepenuhnya, tetapi ada kemungkinan
kekebalan tubuh justru menyerang saluran pencernaan Anda. Kondisi ini
membuat bakteri atau mikrobiota usus tidak seimbang. Jadi, bakteri baik justru
mati. Hal ini menyebabkan Anda mengalami malabsorbsi sehingga BAB bau
busuk.
c. Penyakit crohn → Penyakit Crohn dan ulseratif kolitis tergabung ke dalam
satu jenis penyakit yang sama, yaitu penyakit radang usus atau inflammatory
bowel disease (IBD). Namun, peradangan penyakit crohn bisa muncul di
sepanjang saluran pernapasan, mulai dari mulut hingga anus, tidak hanya di
saluran cerna. Kondisi ini juga menyebabkan Anda mengalami malabsorbsi
sehingga feses pun bau busuk.
d. Intoleransi laktosa → kondisi malabsorpsi laktosa atau gula alami yang
terdapat pada susu hewani. Kondisi ini muncul akibat tubuh kekurangan atau
tidak memiliki enzim laktase. Padahal, enzim ini membantu memecah laktosa
sehingga bisa diserap tubuh dengan baik. Jika Anda mengalami intoleransi
laktosa, Anda rentan mengalami masalah pencernaan, seperti:
- mual dan muntah
- kram perut
- perut kembung dan bergas
- diare dengan feses berbau busuk
e. Terlalu banyak konsumsi makanan mengandung sulfur
Ketika Anda banyak mengkonsumsi asupan mengandung sulfur, usus Anda
akan bekerja lebih keras untuk mencerna makanan-makanan tersebut. Hal ini
membuat usus Anda menghasilkan lebih banyak gas. Ini bisa menyebabkan
feses Anda bau busuk. Beberapa makanan yang kaya akan sulfur, yakni:
- daging
- susu
- bawang putih
- brokoli
- kubis
f. Infeksi
Infeksi yang mempengaruhi usus juga dapat menyebabkan feses bau busuk.
Gastroenteritis dan radang lambung dan usus bisa terjadi setelah mengonsumsi
makanan yang terkontaminasi patogen seperti:
- Escherichia coli
- Salmonella
- Norovirus
 - Rotavirus
- Parasit
Selain BAB bau busuk, Anda juga mengalami diare, sakit perut, serta mual
dan muntah
g. Obat-obatan dan suplemen
Obat-obatan tertentu dapat menyebabkan gangguan pencernaan dan diare.
Mengkonsumsi multivitamin yang dijual bebas juga dapat menyebabkan feses
bau busuk jika Anda alergi terhadap bahan suplemen. Mengonsumsi antibiotik
juga mungkin membuat BAB bau busuk. Mengutip studi terbitan Current
Opinion in Biotechnology (2020), antibiotik menyebabkan feses bau busuk
disertai diare karena hal berikut:
- Gangguan keseimbangan bakteri di usus
- Penurunan asam lemak rantai pendek atau probiotik untuk menjaga
keberlangsungan bakteri baik
- Masalah penyerapan air di usus
Feses bau busuk dapat menjadi efek samping dari mengkonsumsi obat-obatan
lebih dari dosis yang dianjurkan. Diare yang terkait dengan multivitamin atau
overdosis obat adalah tanda darurat medis.

6. Bagaimana keterkaitan keluhan pasien dengan riwayat jajan makanan di pinggir jalan
dekat tempat kerja ayahnya?
Makanan di pinggir jalan belum tentu steril, bisa dihinggapi lalat, kita tidak tahu
proses pembuatannya, kehigienisannya, dan kesegarannya apakah itu makanan baru
atau sudah lama. Jadi bisa menjadi sumber kuman (bakteri) penyebab diare.

7. Mengapa pasien mengalami demam, nyeri perut sebelum BAB, mual dan muntah 3
kali dalam sehari, dan BAB tidak menyemprot?
- Demam → Berkaitan dengan infeksi penyebab diare. Demam disertai defense
otot perut menunjukan adanya proses radang pada perut.
Jadi guys, dehidrasi tuh beda sama hipovolemik. Orang dengan hipovolemia
mayoritas kehilangan cairan intravaskuler di pembuluh darah, sedangkan
orang dengan dehidrasi mayoritas kehilangan cairan intraseluler/interseluler
(pokoknya cairan yang ada di dalam selnya itu). Jadi orang dehidrasi biasanya
ga sadar karena cairan di otak juga berkurang/menurun.
Back to the topic, kenapa orang dehidrasi itu demam? Ternyata terjadi ketika
intake kurang sedangkan output berlebihan. Nah, patogenesisnya begini,
karena terjadi penurunan cairan, pasien tidak berkeringat, padahal tubuh
mengeluarkan panas selain dengan evaporasi adalah dengan berkeringat. Nah
dehidrasi tadi tuh kan ga ada cairan dalam tubuh, jadi pasien ga berkeringat,
sooo cairannya tetap di dalam tubuh, begitu pula dengan panasnya, jadinya
kan menumpuk tuh si panas, nah terjadilah demam. Oleh karena itu, orang
dehidrasi kalo dikasi paracetamol ga akan membaik karena seharusnya
terapinya tuh cairan.
Kalo dehidrasi tuh gaada infeksi.
Etiologi demam selain infeksi dan dehidrasi juga hipertiroidisme.
- Nyeri perut → Gejala klinis berupa mulas sampai nyeri seperti kolik, mual,
muntah, tetanus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Mekanisme diare akibat
kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau
tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau
 sitoksin. Satu jenis bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme
tersebut untuk mengatasi pertahanan mukosa usus.
- Mual muntah → Gejala klinis berupa mulas sampai nyeri seperti kolik, mual,
muntah, tetanus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Gejala muntah dapat terjadi
sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut
meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
- BAB tidak menyemprot →

8. Bagaimana keterkaitan konsumsi susu dan riwayat bepergian dengan keluhan yang
dialami pasien?
Konsumsi susu → Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan
tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari
laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus selama diare.
Riwayat bepergian → penyebab utama diare adalah mengonsumsi makanan dan
minuman yang sudah terkontaminasi oleh tinja yang mengandung virus atau bakteri
penyebab diare. Namun ternyata tidak hanya makanan saja, stres saat bepergian atau
perubahan pola makan nyatanya juga bisa menyebabkan para pelancong mengalami
diare. Bepergian ke wilayah-wilayah yang banyak mengalami kasus diare juga
membuat kamu rentan terkena diare. Diare wisatawan adalah penyakit diare yang
dialami oleh wisatawan akibat makan dan minum sesuatu yang terkontaminasi bakteri
E.coli di lokasi wisata mereka. Seseorang mungkin mengalami traveler’s diarrhea saat
mengunjungi beberapa destinasi yang berisiko tinggi untuk diare pada wisatawan,
termasuk area: Afrika, Afrika Selatan, Asia, Mexico, Amerika Tengah, Amerika
Selatan, Eropa Timur, dan Kepulauan Karibia.

9. Mengapa ketika dilakukan pemeriksaan fisik pasien tampak sadar dan kehausan?

10. Bagaimana keterkaitan ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata
berkurang, dan rash eritema pada kedua pipi pasien dengan keluhan pasien?
Kehilangan cairan menyebabkan haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah
kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara serak. Keluhan dan
gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Kehilangan bikarbonat akan
menurunkan Ph darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan, sehingga
frekuensi napas lebih cepat dan lebih dalam (Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha
tubuh untuk mengeluarkan asam karbonat agar pH dapat naik kembali normal. Pada
keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standar juga rendah,
pCO2 normal, dan base excess sangat negatif. Gangguan kardiovaskuler pada
 hipovolemia berat dapat berupa renjatan dengan tanda denyut nadi cepat, tekanan
darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, wajah pucat, ujung-ujung
ekstremitas dingin, dan kadang sianosis. Kehilangan kalium juga dapat menimbulkan
aritmia jantung.

11. Bagaimanakah maksud interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien (pemeriksaan

abdomen bising usus meningkat, metallic sound (-), defense muscular (-), sausage
shape (-), turgor kulit abdomen kembali agak lambat. Ekstremitas teraba akral hangat
dan capillary refill time kurang dari 2 detik)?
- Pemeriksaan abdomen bising usus meningkat →
- Metallic sound (-) →
- Defense muscular (-) →
- Sausage shape (-) →
- Turgor kulit abdomen kembali agak lambat →
- Ekstremitas teraba akral hangat →
- Capillary refill time kurang dari 2 detik →

12. Bagaimanakah maksud interpretasi hasil pemeriksaan penunjang pasien (pemeriksaan

feses didapatkan hasil bakteri 2+, leukosit 10/LPB, tidak didapatkan trofozoit dan
kista E. Histolytica)?
- Pemeriksaan feses didapatkan hasil:
- Bakteri 2+ →
- Leukosit 10/LPB →
- Tidak didapatkan trofozoit dan kista E. Histolytica →
13. Bagaimanakah edukasi dan pencegahan yang sebaiknya diberikan oleh dokter kepada
pasien terkait kasus pada skenario di atas?
Edukasi →
Pencegahan →

PEMBAHASAN LO 4
Diagnosis : DIARE
1. Etiologi
a) Diare akut → diare yang disebabkan karena infeksi virus dan berlangsung
kurang dari dua minggu.
b) Diare kronis → diare yang umumnya disebabkan karena malabsorbsi, penyakit
radang usus, dan efek samping obat dan berlangsung lebih dari dua minggu
dan cenderung tidak menular.
Pada dewasa, etiologi diare yang terbanyak adalah infeksi (90%), terutama bakteri.
Sedangkan pada anak lebih banyak disebabkan karena virus khususnya rotavirus (70-
80%).
2. Epidemiologi
- Di Indonesia, diare pada balita prevalensinya sebesar 6,7%, sedangkan secara umum
untuk seluruh usia 3,5%. Norovirus merupakan ⅕ penyebab kasus diare menular dan
diperkirakan menyebabkan lebih dari 200.000 kematian setiap tahun di negara-negara
berkembang. Kemudian, rotavirus adalah penyebab paling umum dari diare pada
anak-anak di seluruh dunia. Program vaksinasi rotavirus telah menurunkan prevalensi
kasus diare yang terkait dengan rotavirus.
- Penyebab umum diare kronis termasuk penyakit radang usus, penyakit Crohn, dan
kolitis ulserativa. Di Eropa, kejadian kolitis ulseratif dan penyakit Crohn telah
meningkat secara keseluruhan dari 6/100.000 orang-tahun di kolitis ulserativa dan
1/100.000 orang-tahun pada penyakit Crohn pada tahun 1962 menjadi 9,8/100.000
orang-tahun dan 6,3/100.000 orang-tahun pada tahun 2010.

3. Patofisiologi
- Peningkatan osmolaritas lumen usus halus (diare osmotik) yang umumnya disebabkan
oleh penggunaan obat hiperosmolar (misal : MgSO4) serta malabsorpsi
- Peningkatan sekresi air dan elektrolit melalui usus (diare sekretorik) akibat
menurunnya absorbsi. Mekanisme ini akibat enterotoksin v.kolera dan e.coli, reseksi
ileum, serta penggunaan obat laksatif
- Malabsorbsi asam empedu di ileum, sehingga meningkatkan asam empedu di kolon,
menstimulasi sekresi air dan elektrolit, serta meningkatkan motilitas dan waktu transit
kolon. Umumnya terjadi pada penderita penyakit hepatobilier.

4. Manifestasi klinis
5. Faktor risiko
- Wisata ke daerah endemis/traveler’s diarrhea (40%)
- Konsumen makanan yang tidak dimasak dengan matang
- Penderita imunodefisiensi
- Pegawai dan pengunjung pusat pelayanan kesehatan (karena tingginya angka infeksi
nosokomial)

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium → pmx darah perifer lengkap, fungsi ginjal, dan
elektrolit umumnya dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda dehidrasi
b. Pemeriksaan feses → diperlukan pada kasus yang berat, disertai darah, dan
gejala persisten >7 hari
c. Pemeriksaan radiologi → CT scan hanya dilakukan pada kecurigaan
peritonitis maupun ileus
d. USG -> menyingkirkan diagnosis banding intususepsi usus, gejalanya mirip
dengan kasus ex : feses berdarah, fatigue, lemas dll. Kalo (+) intususepsi usus
bakal ada gambaran bull’s eye di USG dan metallic sound (+)

7. Tatalaksana
a) Farmakologis
b) Non-farmakologis

8. Prognosis
- Di daerah maju dengan manajemen yang tepat, prognosisnya sangat baik. Namun,
data mengungkapkan peningkatan kematian terkait diare di antara anak-anak AS
terjadi antara pertengahan 1980-an dan 2006. Antara tahun 2005 dan 2007, 1087
kematian bayi terkait diare tercatat dengan 86% kematian terjadi pada bayi dengan
berat lahir rendah (kurang dari 2500 g). Faktor risiko untuk ini termasuk jenis kelamin
laki-laki, etnis kulit hitam, dan skor Apgar rendah (kurang dari 7).
- Dehidrasi dan malnutrisi sekunder menjadi penyebab umum kematian. Ketika terjadi
dehidrasi harus diberikan diberikan cairan parenteral. Prognosis menjadi buruk ketika
pasien mengalami malnutrisi, kecuali telah diberikan nutrisi parenteral.

9. Edukasi dan pencegahan

 Pencegahan diare dapat diupayakan melalui berbagai cara umum dan
khusus/imunisasi.
Termasuk cara umum antara lain adalah:
- Peningkatan higiene dan sanitasi karena peningkatan higiene dan sanitasi
dapat menurunkan insiden diare
- Jangan makan sembarangan terutama makanan mentah
- Mengonsumsi air yang bersih dan sudah direbus terlebih dahulu
- Mencuci tangan setelah BAB dan atau setelah bekerja
- Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan dan diteruskan sampai 2 tahun
- Memberikan makanan pendamping ASI sesuai umur
- Untuk mencegah dehidrasi bila perlu diberikan infus cairan untuk dehidrasi
- Buang air besar di jamban
- Membuang tinja bayi dengan benar
- Memberikan imunisasi campak

10. Komplikasi
Komplikasi diare umumnya berkaitan dengan diagnosis dan terapi yang terlambat,
meliputi dehidrasi, malnutrisi, gagal ginjal akut dengan/tanpa asidosis metabolik, ileus
paralitik, dan sepsis.
Komplikasi umum patogen umum adalah:
● Aeromonas caviae - Intussusception, sindrom hemolitik-uremik (HUS), sepsis gram
negatif
● Spesies Campylobacter - Bakteremia, meningitis, infeksi saluran kemih, pankreatitis,
kolesistitis, sindrom Reiter (RS)
● C difficile - Diare kronis
● C perfringens - Enteritis necroticans
● Spesies Plesiomonas - Septicemia
● Enterohemorrhagic E coli O157:H7 - HUS
● Enterohemorrhagic E coli - Colitis hemoragik
● Spesies Salmonella - Kejang, RS, HUS, perforasi, demam enterik
● Spesies Vibrio - Dehidrasi cepat
● Spesies Giardia - Malabsorpsi lemak kronis
● Rotavirus - Dehidrasi isotonik, intoleransi karbohidrat
● Y enterocolitica - Apendisitis, intususepsi, perforasi, megakolon beracun, peritonitis,
cholangitis, bakteremia, RS
● Spesies Cryptosporidium - Diare kronis
● Spesies Entamoeba - Abses hati, perforasi kolon