LAPORAN

PEMERIKSAAN KELAIKAN
BANGUNAN GEDUNG (SLF)
RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA
Kp. Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat

KONSULTAN PENGKAJI TEKNIS :

ASLI – 2023
 KATA PENGANTAR

Buku Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan (SLF) ini merupakan hasil dari Pekerjaan
Pemeriksaan Kelaikan Bangunan (SLF) pada Rumah Minum/Kafe Etika Rosyida Kp.
Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor Provinsi Jawa
Barat.

Secara garis besar Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Rumah Minum/Kafe Etika
Rosyida di Kp. Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar Kecamatan Cigudeg Kabupaten
Bogor Provinsi Jawa Barat ini terdiri dari 6 bab yang meliputi:

Lampiran Administrasi
BAB 1 Pendahuluan
BAB II Tinjauan Pustaka Dan Kebijakan Peraturan Perundang – Undangan
BAB III Metodologi Pelaksanaan Pekerjaan
BAB IV Hasil Survei dan Analisa
BAB V Rekomendasi Dinas / Instansi
BAB VI Kelaikan Bangunan
BAB VII Kesimpulan dan Rekomendasi
Lampiran Lainnya.

Penyusun berharap laporan ini telah memuat semua materi sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan. Namun demikian, saran-saran untuk penyempurnaan laporan ini sangat kami harapkan
dan perhatikan, sehingga dapat menjadi bahan masukan yang berarti bagi pelaksanaan sertifikat
laik fungsi (SLF).

Kabupaten Bogor, 18 Oktober 2023

Disusun Oleh,

Tenaga Ahli Arsitektur Paraf

MUHAMMAD RESSA, IAI.
No REG 1.1.101.2.027.26.1003829

Tenaga Ahli Bangunan Gedung Paraf

EDI RAHMAN, ST.
No SKA F 2092 00222 2022 0013295 SI 01

Tenaga Ahli Utilitas dan Elektrikal Paraf

FRANTIUS SILALAHI
No Sertifikat C878.0.05.M024.12.2021

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………... iii

DAFTAR TABEL ............................................................................................................... vii

DAFTAR BAGAN .............................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR........................................................................................................... viii

LAMPIRAN ADMINISTRASI
- Surat Permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung ……………………. ix
- Formulir Data Umum Bangunan Gedung ………………………………………… x
- Surat Kuasa Permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung …………….. xi
- Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung ……………... xii
- Surat Pernyataan Pemohon ……………………………………………………….. xiii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAAKANG ........................................................................................ 1
1.2. MAKSUD DAN TUJUAN..................................................................................... 1
1.3. MISI ……………………………………………………………………………... 2
1.4. SASARAN ……………………………………………………………………… 2
1.5. DASAR HUKUM................................................................................................... 3
1.6. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN............................................................... 3
1.7. BATASAN KEGIATAN........................................................................................ 6
1.8. INDIKATOR KELUARAN................................................................................... 7
1.8.1 INDIKATOR KELUARAN (KUALITATIF)......................................... 7
1.8.2 KELUARAN (KUANTITATIF)............................................................. 7
1.8.3 TEMPAT PELAKSANAAN PEKERJAAN........................................... 7
1.9. SISTEMATIKA PEMBAHASAN........................................................................ 7

iii
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA DAN KEBIJAKAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN
2.1. PENGERTIAN …………………………………………………………………. 9
2.1.1. TINJAUAN UMUM BANGUNAN GEDUNG ………………………. 9
2.1.2. PENGERTIAN TENTANG HAL YANG BERKAITAN DENGAN
KEANDADALAN BANGUNAN …………………………………….. 12
2.2. TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………………………… 21
2.2.1. TAHAPAN/PROSES PEMBANGUNAN BANGUNAN GEDUNG … 21
2.2.2. PERSYARATAN BANGUNAN TEKNIS ……………………………. 22
2.3. PENDEKATAN STUDI LITERATUR DAN ALAT KERJA ………………….. 27
2.3.1. PENDEKATAN ARSITEKTUR DAN KINERJA BANGUNAN ……. 27
2.3.2. PENDEKATAN STRUKTUR ………………………………………… 31
2.3.3. PENDEKATAN UTILITAS BANGUNAN …………………………… 43
2.3.4. PENDEKATAN ASEPK LINGKUNGAN ……………………………. 44
BAB III
METODOLOGI PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. PEMERIKSAAN KELAIKAN BANGUNAN...................................................... 52
3.2. PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG.............................................. 52
3.3. TATA CARA PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI.............................. 53
3.3.1. PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG …………………….. 53
3.3.2. PRINSIP – PRINSIP PEMBERIAN SLF BANGUNAN GEDUNG ……. 54
3.3.3. PERSYARATAN PENERBITAN SLF BANGUNAN GEDUNG ……… 54
3.4 KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN................................................. 61
3.5 PENGOLAHAN DATA DAN PENENTUAN LAIK FUNGSI............................ 62
3.6 BATASAN KEGIATAN....................................................................................... 64
BAB IV
DATA UMUM BANGUNAN RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA
4.1. PENGENALAN UMUM KABUPATEN BOGOR ……………………………. 65
4.2. LOKASI BANGUNAN GEDUNG UNTUK TINJAUAN TEKNIS SLF ……... 67
4.3. KESESUAIAN RENCANA TATA RUANG WILAYAH (RTRW) …………... 67
4.3.1. KESESUAIAN RENCANA TATA RUANG WILAYAH (RTRW)
ETIKA ROSYIDA DI JALAN RAYA CIGUDEG DESA CIBEBER
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR ……………… 82
4.3.2. PERSETUJUAN PRINSIP RENCANA KEGIATAN …………………... 82
4.3.3. DATA UMUM BANGUNAN …………………………………………... 83
4.3.4. DATA ADMINISTRASI LEGALITAS BANGUNAN ………………… 83

iv
BAB V
HASIL DAN ANALISIS
5.1 DESKRIPSI BANGUNAN GEDUNG.................................................................... 84
5.1.1 LOKASI BANGUNAN GEDUNG............................................................ 84
5.1.2 FUNGSI BANGUNAN GEDUNG............................................................ 84
5.1.3 LUAS BANGUNAN.................................................................................. 84
5.1.4 LUAS PENGGUNAAN LAHAN.............................................................. 84
5.2 PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG................................ 85
5.2.1 ASPEK KESELAMATAN........................................................................ 85
3.2.1.1 STRUKTUR BANGUNAN GEDUNG …………………………. 85
3.2.1.2 PROTEKSI BAHAYA KEBAKARAN ………………………… 86
3.2.1.3 KEAMANAN DAN KEANDALAN INSTALASI LISTRIK …... 87
5.2.2 ASPEK KESEHATAN.............................................................................. 88
5.2.3 ASPEK KENYAMANAN......................................................................... 91
5.2.4 ASPEK KEMUDAHAN............................................................................ 93

BAB VI
REKOMENDASI DINAS/INSTANSI
6.1. KTP Owner.............................................................................................................. 96
6.2. NPWP Owner ……………………………………………………………………. 96
6.3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).......................................................................... 97
6.4. Sertifikat Tanah....................................................................................................... 97

BAB VII
KELAIKAN BANGUNAN
7.1 TEKNIS ARSITEKTUR........................................................................................ 98
7.2 TEKNIS STRUKTUR............................................................................................ 100
7.3 TEKNIS UTILITAS............................................................................................... 102

BAB VII
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
8.1 KESIMPULAN........................................................................................................ 106
8.1.1 TEKNIS ARSITEKTUR ........................................................................... 106
8.1.2 TEKNIS STRUKTUR ............................................................................... 106
8.1.3 TEKNIS UTILITAS .................................................................................. 106

v
LAMPIRAN
- LAMPIRAN SKA TENAGA AHLI
- LAMPIRAN SURAT IZIN PENDIRIAN RUKO
- AKTA JUAL BELI
- ANALISA STRUKTUR SAP2000
- GAMBAR RENCANA

- AS – BUILT DRAWING
- FOTO DOKUMENTASI SURVEI

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Batas-batas Penerimaan (Limit of Acceptabillity) ……………………………... 29

Tabel 2.2 Indikator Pengumpulan Data …………………………………………………... 30
Tabel 2.3 Lingkup Pekerjaan (Waktu Pelaksanaan Berdasarkan Lingkup Pekerjaan) …... 35
Tabel 2.4 Lingkup Pekerjaan (Waktu Pelaksanaan Berdasarkan Lingkup Pekerjaan) …... 37
Tabel 2.5 Diagnosis Kerusakan yang terjadi pada Beton ………………………………... 40
Tabel 2.6 Batas Nilai Parameter yang diinginkan ………………….……………………. 44
Tabel 2.7 Persyaratan Kualitas Air Minum ……………………………………………… 46
Tabel 4.1 Indikator Pengumpulan Data Bangunan Etika Rosyida ………………………. 82
Tabel 5.1 Luasan Hasil Survey............................................................................................ 84
Tabel 7.1 Penilaian Kelaikan Arsitektur.............................................................................. 98
Tabel 7.2 Penilaian Kelaikan Struktur................................................................................. 100
Tabel 7.3 Penilaian Kelaikan Utilitas.................................................................................. 102

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Kegiatan Pra Rencana ……………………........................................................ 21

Bagan 2.2 Kegiatan Perencanaan ……………………........................................................ 21
Bagan 2.3 Garis Besar Langkah Perencanaan Struktur ....................................................... 31
Bagan 2.4 Pengelolaan Individual ...…................................................................................ 49
Bagan 2.5 Pengelolaan Individu Pada Lingkungan Terbatas .............................................. 49
Bagan 2.6 Pengelolaan Komunal ……................................................................................ 49
Bagan 2.7 Pengelolaan Sampah ……................................................................................... 50

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 (a) Distance Meter, (b) Anemometer, (c) Light Meter, dan
(d) Sound Level Meter ………………………………………………… 30
Gambar 2.2 Diagnosa Kerusakan Pada Beton ……………………………………… 39
Gambar 2.3 Detail Hammer Test …………………………………………………… 41
Gambar 2.4 Hammer Test ………………………………………………………….. 41
Gambar 2.5 Alat Ukur Tang Meter ………………………………………………… 43
Gambar 2.6 Alat Ukur Mekanikal Elektrikal ………………………………………. 44
Gambar 3.1 Diagram Alir 1 ………………………………………………………… 52
Gambar 3.2 Diagram Alir 2 ………………………………………………………… 53
Gambar 3.3 Bagan Tata Cara Penertiban SLF untuk Bangunan Gedung Baru …….. 57
Gambar 3.4 Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung yang sudah ada dan
Telah memiliki IMB …………………………………………………… 57
Gambar 3.5 Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung yang sudah ada
dan belum memiliki IMB ……………………………………………… 58
Gambar 3.6 Tata Cara Perpanjangan SLF Bangunan Gedung ……………………… 58
Gambar 3.7 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi oleh Tim Teknis
Perangkat Daerah ………………………………………………………. 59
Gambar 3.8 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Telah Memiliki IMB .….…… 59
Gambar 3.9 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Belum Memiliki IMB .……… 60
Gambar 3.10 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Perpanjangan SLF …………... 60
Gambar 3.11 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Pasca Bencana .…..…………. 61
Gambar 4.1 Peta Wilayah Kabuapaten Bogor ............................................................. 65
Gambar 4.2 Rencana Tata Ruang Wilayah Kabuapaten Bogor ................................... 81
Gambar 5.1 Keadaan Cat dinding................................................................................. 86
Gambar 5.2 Bukaan Pintu............................................................................................. 87
Gambar 5.3 Instalasi Listrik.......................................................................................... 88
Gambar 5.4 Jendela....................................................................................................... 88
Gambar 5.5 Pencahayaan Alami dan Buatan................................................................ 89
Gambar 5.6 Pencahayaan Buatan.................................................................................. 89
Gambar 5.7 Toilet Bagian Dalam.................................................................................. 90
Gambar 5.8 Kebersihan Situasi..................................................................................... 91
Gambar 5.9 Kondisi Ruang …….................................................................................. 92
Gambar 5.10 Pintu ……….............................................................................................. 93
Gambar 5.11 Jalur Keluar/Masuk.................................................................................... 94
Gambar 5.12 Area Parkir................................................................................................. 94
Gambar 5.13 Toilet.......................................................................................................... 95
Gambar 6.1 KTP Owner ……………………………………………………………… 96
Gambar 6.2 NPWP Owner …………………………………………………………… 96

viii
 SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Kepada Yth.
Kepala Dinas
Tata Bangunan dan Pemukiman
Kabupaten Bogor
di tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung :

Nama : ETIKA ROSYIDA

Nomor Identitas : 03112200995819
Alamat : Gang Kelor No. 34 RT.001 RW.010
Kelurahan Menteng, Kecamatan Bogor Barat
Kota Bogor Provinsi Jawa Barat.
Telpon : (0852) 1855-5597
Email : etikarosida@yahoo.com

Berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan Nomor :

018/SPPKFBG/GP/X/2023 tanggal 18 Oktober 2023, bersamaan dengan ini mengajukan permohonan
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung atas:
1. Nama bangunan : RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA
2. Alamat bangunan : Kp. Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
3. Posisi koordinat : -6.532583, 106.513552
4. Fungsi bangunan : FUNGSI USAHA
5. Klasifikasi kompleksitas : BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA
6. Ketinggian bangunan : 7,27 m (Enam Koma Empat Meter)
7. Jumlah lantai bangunan : 2,00 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 175,65 m2
9. Jumlah Parkiran : 1,00
10. Luas lantai Parkiran : 504,00 m2
11. Luas RTH : 692,35 m2
12. Luas tanah : 1372,00 m2

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

1) Formulir data umum Bangunan Gedung;
2) Surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
3) Laporan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
4) Lampiran kelengkapan dokumen pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung; dan
5) Dokumen SLF terakhir beserta lampirannya.

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Bogor, 18 Oktober 2023

Pemohon

(ETIKA ROSYIDA )
Pemilik Bangunan Gedung

ix
 FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku selaku Pemilik Bangunan Gedung / Pengguna Bangunan Gedung :

Nama : ETIKA ROSYIDA

Nomor Identitas : 03112200995819
Alamat : Gang Kelor No. 34 RT.001 RW.010 Kelurahan Menteng
Kecamatan Bogor Barat Kota Bogor Provinsi Jawa Barat.
Telpon : (0852) 1855-5597
Nama Bangunan : RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA
Alamat Bangunan : Jl. Raya Cigudeg RT. 002 RW. 002
Desa/Kelurahan : DESA CIBEBER
Kecamatan : KECAMATAN CIGUDEG
Kabupaten/Kota : KABUPATEN BOGOR
Provinsi : JAWA BARAT
Posisi Koordinat : -6.532583, 106.513552
Fungsi Bangunan : FUNGSI USAHA
Klasifikasi Kompleksitas : BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA
Ketinggian Bangunan : 7,27 m (Enam Koma Empat Meter)
Jumlah Lantai Bangunan : 2,00 Lantai
Luas Lantai Bangunan : 175,65 m2
Jumlah Parkiran : 1,00
Luas Lantai Parkiran : 504,00 m2
Luas Tanah : 1372,00 m2
Surat Bukti Hak Atas Tanah : -
□ Sertifikat, Nomor : -
□ Akta Tanah, Nomor : -
□ Akta Jual Beli, Nomor : 99/Kep-32.11/IV/2015 atau 599/2018
□ Girik, Nomor : -
□ Petuk, Nomor : -
□ Bukti Lainnya, sebutkan : -
□ Status Hak Atas Tanah : □ Milik Sendiri □ Milik Pihak Lain

Demikian formulir data umum Bangunan Gedung ini dibuat secara sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bogor, 18 Oktober 2023

Pemohon

(ETIKA ROSYIDA)
Pemilik Bangunan Gedung

x
 SURAT KUASA
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Gedung/PenggunaBangunan Gedung :

Nama : ETIKA ROSYIDA

Nomor Identitas : 03112200995819
Alamat : Gang Kelor No. 34 RT.001 RW.010
Kelurahan Menteng Kecamatan Bogor Barat
Kota Bogor Provinsi Jawa Barat.
Telpon : (0852) 1855-5597
Memberikan kuasa kepada :

Nama Perusahaan : CV. GRAHA PRABAYAKSA

Alamat : Komp. Kehutanan No.162 Jl. Bojong Baru RT.05/02
Kelurahan Pasir Kuda Kecamatan Bogor Barat Kota Bogor
Telepon : (0878) 7013-4004
E-mail : grahaprabayaksa86@gmail.com
Untuk mengajukan permohonan penerbitan/perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan
Nomor: 018/SPPKFBG/GP/X/2023 tanggal 18 Oktober 2023, atas:
1. Nama bangunan : RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA
2. Alamat bangunan : Kp. Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
3. Posisi koordinat : -6.532583, 106.513552
4. Fungsi bangunan : FUNGSI USAHA
5. Klasifikasi kompleksitas : BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA
6. Ketinggian bangunan : 7,27 m (Enam Koma Empat Meter)
7. Jumlah lantai bangunan : 2,00 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 175,65 m2
9. Jumlah Parkiran : 1,00
10. Luas lantai Parkiran : 504,00 m2
11. Luas RTH : 692,35 m2
12. Luas tanah : 1372,00 m2

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kabupaten Bogor, 18 Oktober 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
CV. GRAHA PRABAYAKSA

(DEDI BUDIMAN, SE.) (ETIKA ROSYIDA )

Direktur Pemilik Bangunan Gedung

xi
 SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor : 018/SPPKFBG/GP/X/2023
Tanggal : 18/10/2023
Lampiran : Terlampir

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini:
Penyedia jasa Pengkaji Teknis
Nama Perusahaan : CV. GRAHA PRABAYAKSA
Alamat : Komp. Kehutanan No.162 Jl. Bojong Baru RT.05/02
Kelurahan Pasir Kuda Kecamatan Bogor Barat Kota Bogor
Telepon : (0878) 7013-4004
E-mail : grahaprabayaksa86@gmail.com

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

1. Bidang Arsitektur
Nama : MUHAMMAD RESSA, IAI.
Nomor Sertifikat Keahlian : 1.1.101.2.027.26.1003829
2. Bidang Struktur
Nama : EDI RAHMAN, ST.
Nomor Sertifikat Keahlian : F 2092 00222 2022 0013295 SI 01
3. Bidang Utilitas/Instalasi
Nama : FRANTIUS SILALAHI
Nomor Sertifikat Keahlian : C878.0.05.M024.12.2021 / 76474.1.2021

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :

1. Nama bangunan : RUMAH MINUM/KAFE ETIKA ROSYIDA

2. Alamat bangunan : Kp. Papanggungan RT.003 RW.012 Desa Bunar
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
3. Posisi koordinat : -6.532583, 106.513552
4. Fungsi bangunan : FUNGSI USAHA
5. Klasifikasi kompleksitas : BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA
6. Ketinggian bangunan : 7,27 m (Enam Koma Empat Meter)
7. Jumlah lantai bangunan : 2,00 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 175,65 m2
9. Jumlah Parkiran : 1,00
10. Luas lantai Parkiran : 504,00 m2
11. Luas RTH : 692,35 m2
12. Luas tanah : 1372,00 m2

xii
 Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:
1. Pemeriksaan dokumen administrtatif Bangunan Gedung.
2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan,meliputi:
i. Persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung;
iii. Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung; dan
iv. Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. Persyaratan keselamatan;
ii. Persyaratan kesehatan;
iii. Persyaratan kenyamanan; dan
iv. Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

“BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI”
Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi Bangunan Gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir. Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik
Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung terhadap Bangunan Gedung atau penyebab gangguan
lainnya yang dibuktikan kemudian. Selanjutnya Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan
Gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
Bangunan Gedung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab profesional sesuai
dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi. Apabila di
kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah terbit dibatalkan atau batal demi hukum.

Bogor, 18 Oktober 2023

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis/Pengawasan/MK *)
CV. GRAHA PRABAYAKSA

(DEDI BUDIMAN, SE.)

Direktur

Tim Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

Bidang Bidang Bidang

Arsitektur Struktur Utilitas/Instalasi

(MUHAMMAD RESSA, IAI.) (EDI RAHMAN, ST.) (FRANTIUS SILALAHI)

Tenaga Ahli Madya Arsitektur Tenaga Ahli Utama Struktur Tenaga Ahli Utilitas
xiii
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : CV. GRAHA PRABAYAKSA

Alamat : Komp. Kehutanan No.162 Jl. Bojong Baru RT.05/02
Kelurahan Pasir Kuda Kecamatan Bogor Barat Kota Bogor
Telepon : (0878) 7013-4004
E-mail : grahaprabayaksa86@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah melakukan proses pelaksanaan konstruksi Bangunan Gedung milik saya sesuai dengan dokumen
rencana teknis yang telah disahkan sebagai lampiran IMB yang telah saya terima.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa proses pelaksanaan konstruksi Bangunan Gedung milik saya tidak
sesuai dengan dokumen rencana teknis sebagaimana dimaksud di atas, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Kabupaten Bogor, 18 Oktober 2023

Pemohon

(ETIKA ROSYIDA)
Pemilik Bangunan Gedung

xiv