PERNYATAAN ASESOR

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI

Pada hari ini .....Senin.....tanggal.....Delapan belas..... Bulan .....September ......tahun

......... ....Dua ribu tujuh belas ........ bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah *) : ..... SDN Gedugan II ...................................

Alamat Sekolah/Madrasah *) : ..... Jl. Raya Kahuripan No. 02
……………………………………………………….……………………………………….
Kecamatan : ..... Giligenting ................................................
Kabupaten/Kota *) : ..... Sumenep ..................................................

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah Madrasah
BAP-S/M) Provinsi Jawa Timur No. ........ 120/BAP-SM/ST/IX/2017 .................................
Tanggal ...... 04 September 2017 ..............................................................................................
Tim Asesor yang terdiri dari :

1. Nama : ....... Drs. HANAFI, M.Si ...........................................................

2. Nama : ....... UMMIYATI NINGSIH, M.Pd...............................................................

Telah melaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah *) pada :
Hari : … Senin … tanggal …. 18 ..…Bulan ..... September ........Tahun .... 2017 ......, s/d
Hari : … Selasa .... tanggal .... 19…....Bulan ......September.........Tahun .....2017..................,
mulai pukul : ……07.00 ….... s/d … 16.00 ………………....................................................
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh
sekolah/madrasah.

Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di :.... Kab. Sumenep ...............

Tanggal : ... 18 September 2017 .............

ASESOR II ASESOR I,

(_____ UMMIYATI NINGSIH, M.Pd ___) (___Drs. HANAFI, M.Si___)