NISN : 0071904225
Agama : Islam
Anak Ke : 2 (Dua)
Pada Tanggal :
a. Ayah : TNI AD
b. Ibu : IRT
Palembang,……………………… 2015
Kepala Sekolah
DRA. YUSMIATI MM
NIP. 196012261982022002