RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID PALEMBANG

Jl. HM. Saleh No. 2 KM 7 Palembang

Telepon : (0711) 5610503 Fax. (0711) 5610502 Email : rs.ar.plm@gmail.com

PERMOHONAN CUTI

NAMA PEGAWAI : ……………………………………….

NIK : ………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………….

JENIS CUTI :
KODE JENIS CUTI :
TGL MULAI :
1. Cuti Tahunan 5. Cuti Haji/Umroh
TGL AKHIR : 2. Cuti Menikah 6. Cuti Besar
3. Cuti Melahirkan 7. Cuti Diluar Tanggungan
TGL MASUK : 4. Cuti Gugur Melahirkan 8. Cuti Karena Tugas Negara

Keterangan :

1. Alasan Cuti : ……………………………………………………………………………

2. Alamat selama cuti :……………………………………………………………………………

3. Selama cuti pekerjaan diwakilkan kepada : ___________________ Paraf:______________________

4. No Telepon Yang Bisa Dihubungi : ……………………………………………………………………………
5. Keterangan Lain :.....................................................................................................................

JUMLAH HARI CUTI :

- SISA CUTI SEBELUMNYA : …………………HARI

- PENGAMBILAN CUTI : …………………HARI
- SISA CUTI TAHUNAN : …………………HARI

MENYETUJUI MENYETUJUI MENGETAHUI MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON

Direktur dr. Alfredo Armando Yobby Oktariza,

Parensyah SKM (..................................) (................................) (..............................)
Direktur Operasional Supervisor SDM Supervisor Karu / Kordinator/

CATATAN :

- Permohonan cuti paling lambat 1 (Satu) minggu sebelum pelaksanaan Cuti dilakukan
- Untuk Unsur Pelaksana Cuti bisa diterima apabila di Setujui oleh Supervisor
- Untuk Unsur Supervisor dan Ka. Instalasi Cuti bisa diterima apabila di setujui oleh Direktur