SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lander Sitanggang.
Tempat, Tanggal Lahir: siarung-Arung,05 Mei 1965.
Pekerjaan : petani.
Status : Kawin
Alamat : lae hole 1
Orang tua dari:
Nama : Otniel Sitanggang
Nomor SBMPTN : 23-1220-061316
Program Studi : Pendidikan Tata Boga
Menerangkan bahwa:
1. Tidak ada segala jenis kendaraan bermotor yang dimiliki atas nama salah satu atau seluruh
anggota keluarga yang terdaftar dalam kartu keluarga, sehingga mahasiswa yang bersangkutan
tidak memiliki bukti pembayaran pajak kendaraan bermotor atas nama salah satu atau seluruh
anggota keluarga yang terdaftar dalam kartu keluarga;
2. Sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari sumur galian, sehingga
mahasiswa yang bersangkutan tidak memiliki bukti pembayaran air bersih dari PAM;
3. Saya menjamin keterangan pada poin 1 dan 2 adalah benar dan jika dikemudian hari terbukti
tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas
Negeri Medan.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan dalam
proses registrasi calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

Medan, 17 Juni 2021

Diketahui Oleh Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dusun III

(Delman siringo ringo) (Lander Sitanggang)