FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR WIRA

SMK MUHAMMADIYAH 5 PURWANTORO

TAHUN ANGKATAN 2024/2025

Nama Lengkap :....................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................

Photo
Jenis Kelamin : L/P
3X4
Agama : ....................................................................

Alamat Lengkap : ....................................................................

No. Telepon Rumah : ....................................................................

Sekolah : ....................................................................

HP : ....................................................................

E-mail : ....................................................................

Alasan Mengikuti PMR : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

MENYATAKAN
- bahwa selama menjadi anggota palang merah remaja (pmr) yaitu :....

1.akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pmr dengan tekun dan penuh semangat
2.akan menjaga nama baik sendiri,keluarga,sekolah,dan extra pmr
3.wajib hadir setiap extra pmr yaitu hari .............
4.sanggup mematuhi peraturan-peraturan yang sudah ditentukan oleh extra pmr
5.apabila saya tidak mematuhi peraturan - peraturan yang sudah ditentukan oleh extra pmr maka saya
Saya sanggup menerima sangsi,yaitu :
a. Peringatan
b. Teguran
c. Tindak tegas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh dengan tanggung
jawab tidak ada paksaan dari pihak manapun serta sudah disetujui oleh orang tua/wali
Dan berlaku sejak ditanda tanganinya surat pernyataan ini

Mengetahui Yang bersangkutan

Orang Tua / Wali

(.........................................) (.........................................)

Pembina PMR

(.........................................)