1.1.1 Pedoman Tata Naskah Revisi-5

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR
Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta 55562

Telepon 08112645117, Rawat Inap 08112645127
Laman: www.pkmminggir.slemankab.go.id, Surel: puskminggir@gmail.com
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumen puskesmas merupakan data manajemen puskesmas, sehingga dokumen
puskesmas wajib dikelola dengan baik sesuai peraturan yang ada. Untuk memudahkan di
dalam penyusunan dan pengelolaan dokumen penting ditentukan pedoman tata naskah
sebagai pedoman di dalam penyusunan dan pengelolaan dokumen di puskesmas, baik
dokumen yang berhubungan dengan dokumen administrasi puskesmas maupun dokumen
akreditasi puskesmas.
Pedoman tata naskah sangat penting dalam penyusunan dokumen karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Bupati Sleman Nomor 39 Tahun 2021
tentang Pedoman Tata Naskah dan Penggunaan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman bahwa guna
penyeragaman dan pemahaman yang sama tentang tata naskah dinas perlu disusun
pedoman tata naskah.
Sehubungan dengan hal tersebut, Puskesmas perlu untuk menyusun Pedoman Tata
Naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan,
pedoman, panduan, kerangka acuan dan prosedur maupun dalam pengendalian dokumen
dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan berdasarkan pada peraturan yang
ada.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud
1. Sebagai acuan bagi seluruh karyawan dalam penyusunan tata naskah dinas.
Tujuan
1. Tersedianya pedoman dalam penyusunan dokumen
2. Terwujudnya tertib administrasi penyelenggaraan naskah dinas.
C. SASARAN
Seluruh karyawan Puskesmas Minggir yang terlibat dalam penyusunan dokumen
Puskesmas.
D. DASAR HUKUM
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 57/KPTS/1995
tentang Jadwal Retensi Arsip Pemerintah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 7 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Kearsipan;
9. Peraturan Bupati Sleman Nomor 39 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah dan
Penggunaan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sleman;
10. Keputusan Kepala Kantor Arsip Daerah Kabupaten Sleman Nomor 26/SK.KAD/2013
tentang Pengelolaan Arsip Dinamis Aktif di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Kementrian Kesehatan Tahun 2017

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS TATA NASKAH
Naskah di lingkungan Puskesmas Minggir terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi. Terdiri dari :
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas Minggir adalah surat keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP didasarkan pada peraturan
perundangan-undangan baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Perturan Kepala Daerah Peraturan
Menteri dan pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berisi tentang kebijakan
yang bersifat wajib dan mengikat dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
b. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang member informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang sitem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten.
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
e. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
f. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas.Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yng merupakan tujuan secara garis besar dari

keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus yang metupakn tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjdawalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
g. Surat Edaran
Surat Edaran adalah adalah naskah yang memuat pemberitahuan,
penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
h. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas. SOP
disusun dengan tujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk- produk hukum berupa
surat. Terdiri dari :
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
b. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinasa dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu sesuai
tugas dan fungsinya.
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
d. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
e. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
f. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi keterangan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal.
g. Surat Pernyataan
Surat Pernyataan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menyatakan suatu hal.

h. Surat Pengantar
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
j. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proes siding atau rapat.
k. Daftar hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehaditan seseorang
l. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangi oleh para pihak.
m. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
B. TATA CARA PEMBUATAN NASKAH DINAS

1. NASKAH DINAS BIASA/NON REGULASI
a. Jenis dan Ukuran Huruf
1) Jenis dan ukuran huruf yang digunakan dalam naskah dinas yaitu jenis
huruf Arial dengan ukuran 11 (sebelas) hingga ukuran 12 (dua belas).
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk
naskah dinas instruksi dengan jenis huruf Bookman Old Style ukuran 12
(dua belas).
3) Ukuran huruf sesuai dengan kebutuhan tata letak dan estetika naskah
dinas.
b. Batas Ruang Tepi
1) Batas ruang tepi naskah dinas untuk halaman portrait, sebagai berikut:
a) kop dicetak antara 1 cm (satu centimeter) hingga 1,5 cm (satu koma
lima centimeter) dari tepi atas kertas;
b) pada halaman dengan kop, batas atas dari garis kop paling sedikit 1 cm
(satu centimeter), batas bawah 2,5 cm (dua koma lima centimeter), batas
kiri 3 cm (tiga centimeter), dan batas kanan 2,5 cm (dua koma lima
centimeter); dan
c) pada halaman tidak dengan kop, batas atas paling sedikit 2,5 cm (dua
koma lima centimeter), batas bawah 2,5 cm (dua koma lima
centimeter), batas kiri 3 cm (tiga centimeter), dan batas kanan 2,5 cm
(dua koma lima centimeter).
2) Batas ruang tepi naskah dinas untuk halaman landscape, sebagai berikut:
a) kop dicetak antara 2,5 cm (dua koma lima centimeter) hingga 3 cm (tiga
centimeter) dari tepi atas kertas;

b) pada halaman berkop, batas atas dari garis kop paling sedikit 1 cm (satu
centimeter), batas bawah 2,5 cm (dua koma lima centimeter); batas kiri
2,5 cm (dua koma lima centimeter), batas kanan 2,5 cm (dua koma lima
centimeter);
c) pada halaman tidak berkop, batas atas paling sedikit 3 cm (tiga
centimeter), batas bawah 2,5 cm (dua koma lima centimeter); batas kiri
2,5 cm (dua koma lima centimeter), batas kanan 2,5 cm (dua koma lima
centimeter).
c. Spasi Pengetikan
Spasi pengetikan antara 1 (satu) spasi hingga 2 (dua) spasi dengan
memperhatikan keserasian, estetika, dan banyaknya isi naskah dinas.
d. Penggandaan Naskah Dinas
Naskah dinas disusun paling sedikit rangkap 2 (dua), masing-masing untuk
dikirimkan dan diarsipkan.
2. BAGIAN-BAGIAN NASKAH DINAS

a. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas
1) Kop Naskah Dinas UPTD memuat lambang daerah yang ditempatkan di
sebelah kiri atas dan diikuti dengan tulisan di bagian tengah atas meliputi:
a) nama ”PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN”;
b) nama Perangkat Daerah;
c) nama UPTD;
d) nama UPTD dengan aksara Jawa; dan
e) alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile,
f) laman, dan surel.
2) Tulisan UPTD disingkat, namun nama UPTD tidak disingkat, kecuali
ditetapkan lain oleh peraturan perundang-undangan, dapat ditulis hingga
paling banyak 3 (tiga) baris, dan ditulis dengan huruf kapital.
3) Alamat tidak disingkat dan ditulis dengan huruf capital pada setiap awal
kata dan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan ditulis secara
berurutan meliputi:
a) baris pertama: nama jalan dan nomor/nama padukuhan, nama
Kalurahan, nama Kapanewon, nama Kabupaten, nama Provinsi dan
kode pos;
b) baris kedua: nomor telepon dan nomor faksimile; dan
c) baris ketiga: alamat laman dan surel.
4) Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas adalah 2:3:4:1 sebagai
berikut:
a) ukuran huruf “2” untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
b) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama Perangkat Daerah;
c) ukuran huruf “4” untuk tulisan nama Unit Pelaksana Teknis Daerah;

d) ukuran aksara jawa menyesuaikan kebutuhan layout dan estetika;
dan
e) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.
5) Contoh Kop UPTD Puskesmas Minggir

DINAS KESEHATAN

b. Tempat dan waktu penyusunan naskah dinas:

1) nama tempat adalah nama Kapanewon sesuai lokasi naskah dinas
diterbitkan, ditulis sebelum pencantuman tanggal;
2) tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis dengan huruf, tahun ditulis
dengan angka secara lengkap;
3) pada akhir tanggal naskah dinas tidak dibubuhi tanda titik; dan
4) pencantuman tanggal dilakukan setelah naskah dinas ditandatangani.
c. Nomor naskah dinas:
1) nomor sedikitnya berisi kode klasifikasi dan nomor register sesuai
peraturan perundang-undangan;
2) kata yang digunakan adalah ”Nomor”, ditulis dengan huruf awal kapital
dan tidak disingkat, diikuti tanda titik dua; dan
3) pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
d. Sifat naskah dinas:
1) sifat naskah dinas ditulis amat segera, segera, penting, atau biasa;
2) kata ”Sifat” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf kapital;
3) kata ”Sifat” diikuti tanda titik dua; dan
e. Lampiran naskah dinas:
1) kata ”Lampiran” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf
kapital, tidak disingkat, dan diikuti tanda titik dua;
2) jumlah lampiran ditulis dengan angka dan huruf;
3) jika naskah dinas tidak disertai lampiran, maka kata ”Lampiran” tidak
ditulis; dan
f. Hal naskah dinas:
1) kata ”Hal” diikuti tanda titik dua;
2) hal naskah dinas ditulis singkat dan jelas dengan panjang kalimat tidak
melebihi setengah lembar kertas, dan apabila melebihi maka ditulis di
bawahnya paling banyak (tiga) baris;
3) kata hal dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf kapital; dan

g. Alamat:
Alamat yang dituju adalah alamat yang ditulis pada naskah dinas dan sampul
naskah dinas dengan kaidah rata kiri. Alamat yang ditulis pada naskah dinas
berfungsi sebagai alat kontrol bagi penerima naskah dinas bahwa dirinya yang
berhak menerima naskah dinas, dan bagi pengantar naskah dinas berfungsi
untuk mengetahui kecocokan alamat sewaktu memasukkan naskah dinas ke
dalam sampul naskah dinas. Penulisan alamat pada naskah dinas hanya
mencantumkan nama atau jabatan dan organisasinya, tidak disertai
keterangan lokasi. Sedangkan penulisan alamat pada sampul naskah dinas,
selain mencantumkan nama atau jabatan dan organisasinya juga
mencantumkan alamat pos secara lengkap. Penulisan alamat memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1) kata yang terhormat disingkat dan ditulis Yth., dapat diikuti penulisan sebutan
Bapak, Ibu, atau Saudara/i;
2) alamat naskah dinas yang menunjuk orang, mencantumkan nama dan unit
kerjanya;
3) gelar dan pangkat dapat dicantumkan jika diikuti dan mengikuti nama
orang;
4) frasa ”untuk perhatian” atau disingkat u.p. digunakan apabila naskah dinas
menunjuk 2 (dua) alamat yang dimaksudkan untuk mempercepat
penyelesaian, yang ditulis di depan alamat kedua. Alamat pertama adalah
atasan dari alamat kedua, sedangkan alamat kedua adalah sebagai
pengolah naskah dinas. Singkatan u.p. digunakan sebagai pengganti c.q.
(casu quo);
5) kata ”melalui” digunakan apabila naskah dinas menunjuk 2 (dua) alamat
yang dimaksudkan untuk memberikan informasi kepada atasan alamat
pertama, yang ditulis di depan alamat kedua. Alamat pertama adalah
pihak yang dituju sedangkan alamat kedua adalah atasannya; dan
h. Batang tubuh naskah dinas:
1) kalimat pembuka, memuat pendahuluan terhadap materi yang ingin
disampaikan oleh pengirim naskah dinas, tidak diawali dengan kata
hubung (“dengan”, “dalam”, “yang”, “untuk”, dan sebagainya), dan dapat
diawali dengan kata “memperhatikan”, “menindaklanjuti”, “mengapresiasi”,
“melaksanakan”, “berdasarkan”, dan sebagainya;
2) isi, memuat substansi yang akan diinformasikan;
3) penutup, memuat harapan tindak lanjut materi sekaligus mengakhiri informasi
yang disampaikan, disesuaikan dengan substansi materi naskah dinas dan
memperhatikan kedudukan pihak yang dituju;
4) Kalimat yang digunakan dalam batang tubuh merupakan kalimat efektif
dan sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia yang baik dan benar.

i. Pembubuhan Paraf
1) Ketentuan umum
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf oleh pejabat
yang membidangi materi naskah dinas di bawah pejabat penandatangan,
baik definitif maupun Pj., Plt., atau Plh.
b) Jika jumlah halaman naskah dinas 1 (satu) lembar, paraf pejabat
dibubuhkan pada tempat penandatanganan naskah dinas.
c) Jika jumlah halaman naskah dinas lebih dari 1 (satu) lembar, lembar
pertama dan lembar selanjutnya diparaf oleh pejabat struktural
terendah di bawah pejabat penandatangan, ditempatkan pada sebelah
kanan bawah lembar naskah dinas. Paraf pada lembar terakhir
dibubuhkan pada tempat penandatanganan naskah dinas.
d) Naskah dinas yang dibubuhi paraf diarsipkan, sedangkan naskah dinas
yang dikirimkan ke luar unit kerja adalah yang tidak dibubuhi paraf,
sehingga naskah dinas dibuat paling sedikit rangkap 2 (dua).
2) Tata cara pembubuhan paraf hierarki
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani diparaf terlebih dahulu oleh
pejabat struktural secara hierarki secara berjenjang.
b) Pembubuhan paraf dilakukan secara berjenjang dimulai dari pejabat
yang lebih rendah.
c) Contoh pembubuhan paraf hierarki untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah
Kepala UPTD/Satuan Pendidikan (a)
NAMA TERANG, S.E.

Penata Tingkat I, III/d
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian

j. Penandatanganan
1) tempat untuk penandatanganan disediakan dengan kaidah rata kiri;
2) nama jabatan penandatangan ditulis lengkap;
3) nama jabatan penandatangan ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal
setiap kata.
4) tanda tangan pejabat, dibubuhkan dengan tinta hitam;
5) nama pejabat, ditulis dengan huruf kapital dilengkapi dengan gelar, kecuali
untuk Surat Keputusan nama pejabat ditulis tanpa gelar;
6) golongan/ruang, ditulis dengan angka romawi dan huruf kecil yang
dipisahkan dengan garis miring;
7) penulisan pangkat dan golongan dipisahkan dengan tanda koma; dan

8) Nomor Identitas Pegawai, ditulis NIP tidak diikuti tanda titik.
k. Penandatanganan oleh Pejabat yang diberikan Delegasi Kewenangan
Kewenangan penandatanganan naskah dinas dapat didelegasikan kepada
pejabat di bawahnya. Untuk menunjang kelancaran tugas dan ketertiban jalur
komunikasi yang bertanggung jawab, pendelegasian hanya ditujukan kepada
pejabat yang secara struktural berada di bawahnya. Pendelegasian
penandatanganan naskah dinas dilaksanakan 1 (satu) dan 2 (dua) jenjang
struktural di bawahnya.
Bentuk pendelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah:
1) penggunaan atas nama (a.n.)
Frasa ”atas nama” digunakan jika yang berwenang menandatangani naskah
dinas mendelegasikan kepada pejabat 1 (satu) tingkat di bawahnya.
Penulisan “a.n.” dicantumkan di depan nama jabatan yang mendelegasikan.
Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:
a) pendelegasian dilaksanakan secara tertulis;
b) materi wewenang yang didelegasikan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang mendelegasikan;
c) tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah dinas
berada pada pejabat yang mendelegasikan; dan
d) penerima pendelegasian adalah pejabat yang sesuai dengan bidang
tugasnya.
2) penggunaan untuk beliau (u.b.)
Untuk beliau (u.b.) digunakan jika pejabat yang diberi pendelegasian
pertama (penggunaan bentuk atas nama {a.n.}), memberi pendelegasian
lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Pendelegasian
penandatanganan naskah dinas dengan bentuk u.b. dilaksanakan
terhadap pejabat structural dua tingkat di bawahnya. Penulisan u.b.
dicantumkan di atas nama jabatan penandatangan naskah dinas.
Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:
a) pendelegasian wewenang tersebut dalam bentuk tertulis;
b) pendelegasian harus mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di
bawahnya;
c) materi naskah dinas yang ditandatangani sesuai dengan bidang
ketugasannya; dan
d) tanggung jawab berada pada pejabat yang telah mendelegasikan.
l. Penandatanganan oleh Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan
Penjabat (Pj.) Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan Penjabat
(Pj.) menandatangani naskah dinas yang didelegasikan kepadanya. Penulisan
Plh., Plt., dan Pj. dicantumkan di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
m. Tembusan
1) tembusan diperlukan jika terdapat pejabat/pihak lain yang perlu
mengetahui isi naskah dinas tersebut materi naskah dinas;

2) urutan penulisan tembusan dimulai dari pejabat yang mempunyai
kedudukan lebih tinggi, apabila kedudukannya sama didahulukan yang
mempunyai keterkaitan lebih erat dengan materi;
3) tembusan naskah dinas ditulis pada bagian kiri bawah;
4) huruf awal kata tembusan ditulis dengan huruf kapital;
5) kata ”Tembusan” diikuti tanda titik dua;
6) kata ”Tembusan” tidak diikuti frasa ”dikirim kepada Yth.”, atau ungkapan
lain yang tidak berfungsi;
7) tujuan tembusan ditulis nama jabatan atau nama orang yang yang dituju dan
diikuti nama instansinya, apabila lebih dari satu tujuan mengggunakan
nomor urut; dan
8) kata arsip atau pertinggal tidak dicantumkan.
n. Catatan
1) catatan diperlukan apabila terdapat sesuatu yang menjadi penekanan dari
naskah dinas, namun tidak dapat dimuat dalam isi naskah dinas;
2) catatan ditulis pada bagian kiri bawah, jika terdapat tembusan maka
catatan diletakkan di bawah tembusan;
3) huruf awal kata tembusan ditulis dengan huruf kapital;
4) kata ”Catatan” diikuti tanda titik dua; dan
5) apabila lebih dari satu catatan mengggunakan nomor urut.
3. NASKAH DINAS REGULASI

Tata Naskah pembuatan dokumen regulasi adalah sebagai berikut:
1) Tata Naskah SK (Surat Keputusan)
- Format KOP yang digunakan untuk dokumen SK sama dengan format
naskah dinas biasa.
- Tipe Huruf “Bookman Old Style”
- Besarnya Huruf 12
- Spasi baris menggunakan interval 1,5
- Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/ 8.5” x 13”/ 21.59cm x 33cm
- Margin kertas yang digunakan
Atas 2 cm
Bawah 2 cm
Kanan 2
Kiri 2.5 cm
2) Tata Naskah SOP dan DT

- Tipe Huruf: Arial
- Ukuran Huruf: Judul SOP 14
- Tulisan Puskesmas Minggir 10
- Tulisan SOP 16
- Nama Ka.Pusk 9
- Konten yang lain 11

- Margin kertas yang digunakan :
Atas 2
Bawah 2
Kanan 2
Kiri 2.5
- Ukuran Kertas Folio/ 8.5” x 13”/ 21.59cm x 33cm
- Kop hanya digunakan pada halaman pertama saja
3) Tata Naskah KAK

- Format KOP yang digunakan untuk dokumen KAK dibuatkan baku oleh
dokumen controller
- Tipe Huruf “Arial”
- Besarnya Huruf 12 menyesuaikan
- Margin kertas yang digunakan :
Atas 2 cm
Bawah 2 cm
Kanan 2 cm
Kiri 2,5 cm
4) Tata Naskah Manual Mutu/Pedoman/Panduan/Renstra/PTP

- Format KOP yang digunakan untuk dokumen Pedoman/Panduan
dibuatkan baku oleh dokumen controller
- Tipe Huruf “Arial”
- Besarnya Huruf 11-12 menyesuaikan
- Margin kertas yang digunakan
Atas 2 cm
Bawah 2 cm
Kanan 2 cm
Kiri 2,5 cm

BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Pengendalian dokumen dilakukan oleh Sekretaris/ Document Controller (DC) yang
menyimpan master dokumen dan mengarsipkan sedemikian sehingga tertata dan mudah
untuk ditelusuri. Ketua tim akreditasi, Wakil manajemen mutu/Ketua Tim Mutu dan DC
mengelola, mendistribusikan dan memelihara dokumen sesuai dengan peruntukannya dan
mendokumentasikannya dalam master list document
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk mengindentifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung Jawab Admen, Penanggung Jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim Akreditasi
dengan mekasnime sebagai berikut :
a) Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja disampaikan ke Tim
Mutu/Tim Akreditasi/DC
b) Dokumen controller mencetak draft dokumen dalam bentuk dokumen hard copy
dan melakukan pembahasan serta melakukan pemeriksaan terhadap draft
dokumen tersebut dengan unit terkait dan Penanggung Jawab Mutu/Tim
Akreditasi/Tim Mutu
c) Dokumen controller mencetak dokumen yang sudah diperiksa unit terkait dan
Penanggung Jawab Mutu/Tim Akreditasi/Tim Mutu
d) Dokumen controller mengajukan dokumen yang sudah dicetak untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
e) Fungsi Tim Mutu/Tim Akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa/penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/timpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen yang akan diterbitkan harus terlebih dahulu disahkan oleh Kepala
Puskesmas Minggir dengan ditanda tangani dan dibubuhi cap Puskesmas Minggir.

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut melalui forum internal Puskesmas, baik dalam kegiatan apel/lokakarya
mini/pertemuan lainnya.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Dokumen yang telah di sahkan kemudian dicatat dalam buku kendali atau form
pengendalian dokumen dan didistribusikan kepada pihak yang membutuhkan.
Dokumen dibuat dalam rangkap dua, satu untuk yang bersangkutan dan satu lagi untuk
arsip.,
Dokumen eksternal dikendalikan oleh DC, dan setiap dokumen dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka harus dilaporkan dan
dikumpulkan ke DC.
Penomoran dokumen dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
diberikan,didokumentasikan oleh Dokumen Kontrol. Dokumen yang dikendalikan
adalah dokumen internal Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, SOP dan dokumen eksternal
(Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll).
1) Puskesmas memiliki Master List Document baik untuk dokumen internal maupun
dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen. Dokumen Controller mendaftar dokumen internal yang
disahkan dalam Master list Dokumen.
2) Dokumen yang berlaku di Puskesmas Minggir ditandai dengan logo Pemda
Sleman,Nama Puskesmas Minggir, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal berlaku, halaman, dan penetapan dokumen oleh Kepala
Puskesmas.
3) Pengkodean dan penomoran dokumen:
a. Surat Keputusan(SK)
Penomoran untuk dokumen SK (188/no.urut SK/ /Tahun Terbit SK)
Contoh : 188/025/2022
b. Pedoman/Panduan
Penomoran untuk dokumen Pedoman dan Panduan :
Contoh 1 : PED/MGR/KODEUNIT/NO Urut
Contoh 2 : PAN/MGR/KODEUNIT/NO Urut
c. Pengkodean Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
(SOP /UNIT/NO.SOP), (SOP /PROGRAM-Nama program/NO.SOP)
Contoh 1 : Dokumen SOP untuk unit KIA)
maka penomoran dokumennya : SOP /KIA/01…dst
Contoh 2 : Dokumen SOP untuk PROGRAM UKM KIA)
maka penomoran dokumennya : SOP/PROG-KIA/01…dst
d. Pengkodean Dokumen Daftar Tilik (DT)
(DT/UNIT/NO.DT), (DT/PROGRAM-NAMA PROGRAM/NO.DT)
Contoh 1 : Dokumen DT untuk unit BPU)
maka penomoran dokumennya : DT/BPU/01…dst
Contoh 2 : Dokumen DT untuk PROGRAM)

maka penomoran dokumennya : DT/PROGRAM-NAMA PROGRAM/01…dst
4) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
5) Pencetakan dan Penarikan Dokumen
a. Dokumen Controller memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan

persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
b. Dokumen Controller membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI”
terhadap copy dokumen.
c. Dokumen Controller mendistribusikan dokumen kertas kepada semua
pemegang dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
d. Dokumen Controller menarik dokumen lama, bila ada.
e. Dokumen Controller memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang
dokumen baru dan atau penarikan dokumen lama.
6) Pemusnahan Dokumen
a. Dokumen Controller memastikan berkas yang akan dimusnahkan bukan
dokumen aktif.
b. Dokumen Controller membuat acara pemusnahan dengan sepengetahuan
Kepala Puskesmas
c. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara penghancuran
melalui pihak ketiga dengan berita acara disesuaikan dengan jenis dokumen.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli disimpan secara hard copy kemudian didistribusikan sesuai dengan
Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”
b. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Minggir dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda
stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan ”
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
7. Penataan Dokumen
Dokumen yang telah disahkan disimpan dan diberikan klasifikasi sesuai jenis dalam
lemari arsip.
8. Revisi/Perubahan Dokumen
Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen
1) Penanggung jawab unit terkait memberikan usulan untuk melakukan perubahan/
penambahan dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen
2) Penanggung jawab unit terkait membuat dokumen baru yang diusulkan dan
meminta persetujuan kepada Kepala Puskesmas & Penanggung Jawab Mutu
mengenai usulan perubahan/ penambahan dokumen tersebut.

3) Kepala Puskesmas memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan
atau penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan Perubahan/
Penambahan Dokumen.
9. Pengendalian Rekam Implementasi

Rekaman hasil kegiatan didokumentasikan dan dilakukan penyimpanan sesuai
oleh penanggung jawab program.
10. Daftar Singkatan Baku untuk akreditasi Puskesmas Minggir

Nama Pemegang Dokumen Singkatan Baku
Mutu/Dokumen Kontrol MDK
Kepala Puskesmas KPUSK
Unit Pelayanan Pemeriksaan Umum UPPU
Unit Pelayanan Tindakan & Gawat Darurat UPTGD
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut UPKGM
Imunisasi IMN
KIA KIA
KB KB
Pelayanan Persalinan VK
Laboratorium LAB
Kesehatan Lingkungan KSL
Farmasi OBT
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
Keselamatan Pasien KP
Kesehatan dan Keselamatan Kerja K3
Pendaftaran PDF
Fisioterapi FT
Gizi KGZ
Psikologi PSI
Kepegawaian KEPEG
Keuangan KEU
Pemeliharaan PMB
Pengadaan TBL
ISPA, TBC, Program Penyakit Menular P2M
PKM/Promkes PKM
Program Penyakit Tidak Menular PTM
Rekam Medis RM
Puskesmas Pembantu Sendangrejo PB
Puskesmas Pembantu Sendangmulyo PS
Puskesmas Pembantu Sendangsari PT
Puskesmas Pembantu Sendangarum PP
Kesehatan Jiwa KJW
Perawatan Kesehatan Masyarakat PHN
Lanjut Usia USL
Indera IND
Haji HJ
Kesehatan Olahraga OR
Unit Kesehatan Sekolah UKS
Unit Kesehatan Gigi Sekolah UKGS
Unit Kesehatan Gigi Masyarakat UKGM
Indeks Kepuasan Masyarakat IKM
Sistem Pengembangan Manajemen Kinerja Klinis SPMKK
KIA UKM PROG-KIA
Klinik Keperawatan KKEP
Gizi UKM PROG-GZ
Kesling UKM PROG-KSL
Obat Tradisional BATRA
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga PIS-PK
Unit Pelayanan Tumbuh Kembang UTK

Unit Pelayanan ISPA (Screening Covid) UPISPA
Unit Pelayanan Khusus (TB) UPK

BAB IV
FORMAT PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Format Surat Keputusan (SK)

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR
Nomor: 188/….../202…
TENTANG
.........................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR
Menimbang : a. bahwa XXXXXX ;
b. bahwa XXXXX;
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
Mengingat :
Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang

memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MINGGIR TENTANG XXX DI PUSKESMAS
MINGGIR

KESATU : Kebijakan xxxx.
KEDUA : XXXXX.
KETIGA : XXXXX.
KEEMPAT : Kebijakan …….. sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada Anggaran Puskesmas
Minggir;
KEENAM : Surat keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Minggir
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT MINGGIR,
RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MINGGIR
Nomor :
Tanggal :
TENTANG : KEBIJAKAN …….
DI PUSKESMAS MINGGIR
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT MINGGIR,
RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

B. Format Manual Mutu

DINAS KESEHATAN

Kata Pengantar
I Pendahuluan
C. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
D. Ruang Lingkup
E. Tujuan
F. Landasan hukum dan acun
G. Istilah dan definisi
II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengandalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung JAwab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penangggung Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
…………………………………………
BAB VII Penutup

C. Format Renstra

DINAS KESEHATAN

RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Rencana Strategis
C. Tujuan Penyususnan Rencana Strategis
D. Dasar Hukum Rencana Strategis
E. Perubahan Rencana Strategis
F. Sistematika Penulisan.
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas
BAB III PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS
A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB IV VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

A. Visi Puskesmas
B. Misi Puskesmas
C. Tujuan (rencanan pengembangan layanan)
D. Sasaran (sasaran pengembang layanan)
E. Strategi dan arah kebijakan
BAB V RENCANA STRATEGI
A. Kebijakan Program
B. Rencana Strategis
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN Cascading Visi misi tujuan sasaran program kegiatan sub kegiatan
Puskesmas Minggir Tahun ……-………

D. Format Perencanaan Tingkat Puskesmas

DINAS KESEHATAN

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Manfaat
4. Ruang Lingkup
5. Visi, Misi, Strategi
BAB II Analisis Situasi
1. Data Umum
2. Data Khusus (Hasil Capaian Kinerja Puskesmas)
BAB III Analisis dan Prioritas Masalah
1. Identifikasi Masalah
2. Menetapkan Prioritas
3. Mencari Akar Penyebab Masalah
4. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV Rencana Usulan Kegiatan
BAB V Penutup
Lampiran

E. Format Pedoman/Panduan
1 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

DINAS KESEHATAN

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

DINAS KESEHATAN

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan

DINAS KESEHATAN

PANDUAN PELAYANAN ……
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

F. Format Kerangka Acuan Kegiatan

DINAS KESEHATAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…………….
PUSKESMAS MINGGIR
TAHUN ……….
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2023
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
J. Pembiayaan
Sumber dana kegiatan berasal dari BOK Puskesmas Minggir tahun 2023
Minggir, 2023
Mengetahui, Disusun oleh
Kepala Puskesmas Minggir Penanggung Jawab Program
dr. RADITYA KUSUMA TEJAMURTI Puji Astuti, A.Md.Keb.

NIP. 19830316 200902 1 002 NIP. 19700828 199103 2 011

G. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP/UNIT/NO
No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 01 Februari 2023
Jumlah halaman :3
Kepala Puskesmas Minggir
PUSKESMAS
dr. Raditya Kusuma Tejamurti
MINGGIR NIP.19830316 200902 1 002
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk......
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Minggir No 188/ /2023
4. Referensi
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan …………..
Langkah-langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis
Perubahan
No Yang diubah Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

H. Contoh Format Daftar Tilik (DT)
DAFTAR TILIK
No. Dokumen : DT/UNIT/01
No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 01 Februari 2023
TILIK
Jumlah :1
halaman
Kepala Puskesmas Minggir
PUSKESMAS
dr. Raditya Kusuma Tejamurti
MINGGIR NIP.19830316 200902 1 002
NO URAIAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
CR

FORMAT NASKAH DINAS
1. Surat Edaran

DINAS KESEHATAN

Minggir,
Kepada
Yth. ………………………………….
……………………………………….
di ...................................................
SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Minggir
dr. RADITYA KUSUMA TEJAMURTI.

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

2. Surat Edaran Atas Nama

DINAS KESEHATAN

Minggir,
Kepada
Yth. ………………………………….
……………………………………….
di ...................................................
SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………………
.
a.n. Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Minggir
Kepala Subbag TU.
MARWATA, AMKG.
Penata, III/c
NIP 19660513 199003 1 007

DINAS KESEHATAN

3. Surat Biasa
Minggir,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………….
Lamp : ……………………………………….
Hal : di ...................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................
Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Minggir
dr. RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

4. Surat Biasa Atas Nama

DINAS KESEHATAN

Minggir,
Nomor : Kepada
Sifat : Lamp Yth. ………………………………….
: Hal : ……………………………………….
di ...................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................
a.n. Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Minggir
Kepala.Subbag TU
MARWATA, AMKG
Penata, III/c
NIP 19660513 199003 1 007

5. Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN
Nomor :
TENTANG
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Minggir,
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat

Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

6. Daftar Hadir Pegawai

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Hari :
Tanggal :
NO NAMA JAM DATANG TANDA TANGAN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

7. Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Pertimbangan/Dasar : 1.
2.
Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama :
jabatan :
MEMERINTAHKAN
kepada
nama :
jabatan :
Untuk …………………………………………………………………………………………………….
Minggir,
Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

8. Surat Perintah Tugas (atas nama)

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Pertimbangan/Dasar : 1.
2.
Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama :
jabatan :
MEMERINTAHKAN
kepada
nama :
jabatan :
Untuk…………………………………………………………………………………………………
Minggir,
a.n. Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Minggir
Kepala Subbag. TU.
MARWATA, AMKG
Penata, III/c
NIP 19830914 200604 2 008

9. Surat Perintah Perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2023
1. Pejabat yang memberi perintah :
2. Nama pegawai yang diperintahkan :
3. 1. Pangkat, golongan : a.
2. Jabatan : b.
:
4. Maksud perjalanan :
:
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat : a.
b. Tempat tujuan : b.
7. a. Lama perjalanan dinas : a.
b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : a.
b. Mata anggaran : b.
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan di…………
pada tanggal…………..
Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Minggir

Pembina,IV/ a
NIP 18830216 200902 1 002

Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
Berangkat dari
Tempat kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :
Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………

Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Kepala : …………………… Kepala : ……………………
(…………………..) (…………………..)
Tiba di : …………………… Berangkat dari : ……………………
Pada tanggal : …………………… Ke : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Kepala : …………………… Kepala : ……………………
(…………………..) (…………………..)
Tiba kembali di ……
Pada tanggal ………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 006
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung
jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

10. Surat Undangan

DINAS KESEHATAN

Minggir,
Nomor : 005/ Kepada

Lamp :- Yth. ………………………………….
Hal : Undangan ........... ……………………………………….
di ...................................................
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Minggir dengan ini mengharapkan

kehadiran Bapak/Ibu pada pertemuan yang akan diselenggarakan pada :
hari, tanggal :
pukul :
tempat :
acara :
Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002
Catatan :
1. Mohon hadir tepat waktu.

11. Daftar Hadir Rapat Petugas Puskesmas

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
NO. NAMA JABATAN L/P TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
Minggir,
Kepala UPT Pusat Kesehatan Penyelenggara
Masyarakat Minggir
dr. RADITYA KUSUMA TEJAMURTI Nama Terang

Pembina, IV/a Pangkat, Gol
NIP 19830316 200902 1 002 NIP

12. Daftar Hadir Rapat Masyarakat dan Perangkat

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
INSTANSI/
NO. NAMA L/P TANDA TANGAN
ALAMAT
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
Minggir,
Kepala UPT Pusat Kesehatan Penyelenggara
Masyarakat Minggir

NIP 19830316 200902 1 002 NIP.

13. Notulen rapat

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
Nama rapat :
Hari, tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : 1.
2.
3.
4. Penutup
Pemimpin rapat :
Notulis :
Peserta rapat : …….. orang (…………..)
Hasil rapat : 1. Pembukaan

…………………………………………………………………..
2. Materi
…………………………………………………………………..
3. Lain-lain
…………………………………………………………………..
4. Penutup
…………………………………………………………………..
5. Tindak Lanjut
…………………………………………………………………..
Minggir,
Kepala UPT Pusat Kesehatan Notulis
Masyarakat Minggir

NIP 19830216 200902 1 002 NIP.

14. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor:
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:

nama :
tempat, tanggal lahir :
jenis kelamin :
agama :
pekerjaan :
alamat :
menerangkan bahwa yang bersangkutan …………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Miggir,

Minggir
dr.RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002
Tembusan:
1.
2.

15. Surat Pernyataan

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
jabatan :
alamat :
Menyatakan bahwa, ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Minggir,
Minggir

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

16. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth………………………………………..
……………………………………………
di………………………………………….
SURAT PENGANTAR
Nomor :
No. Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan
Diterima tanggal ………… Minggir,

Penerima Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Minggir
(………………………………..) dr. RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

Pembina, IV/a
NIP 19830316 200902 1 002

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah diharapkan dapat membantu
Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

1.1.1 Pedoman Tata Naskah Revisi-5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.1.1 Pedoman Tata Naskah Revisi-5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta 55562

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Naskah di lingkungan Puskesmas Minggir terdiri dari dua jenis, yaitu :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

B. TATA CARA PEMBUATAN NASKAH DINAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

2. BAGIAN-BAGIAN NASKAH DINAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta 55562

b. Tempat dan waktu penyusunan naskah dinas:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

NAMA TERANG, S.E.

(a) letak paraf Kepala Subbagian

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

3. NASKAH DINAS REGULASI

2) Tata Naskah SOP dan DT

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

3) Tata Naskah KAK

4) Tata Naskah Manual Mutu/Pedoman/Panduan/Renstra/PTP

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

5) Pencetakan dan Penarikan Dokumen

a. Dokumen Controller memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

9. Pengendalian Rekam Implementasi

10. Daftar Singkatan Baku untuk akreditasi Puskesmas Minggir

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

FORMAT PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Format Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta 55562

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR

Menimbang : a. bahwa XXXXXX ;

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT MINGGIR TENTANG XXX DI PUSKESMAS

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

KEEMPAT : Kebijakan …….. sebagaimana tercantum dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat

KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

KEENAM : Surat keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

RADITYA KUSUMA TEJAMURTI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta 55562

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023

BAB VII Penutup

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Minggir Tahun 2023