SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:
Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk menikahkan anak kami yaitu:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Binti :
Status :

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut
maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan
melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2023
Pemberi kuasa Penerima Kuasa
(Petugas P3N atau KUA)