DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNPAD/RSUP DR HASAN

SADIKIN
Sari Pustaka
Oleh : Nada Ardilla Dwiayu Febrina
Divisi : Alergi Imunologi
Pembimbing : Prof. Dr. Budi Setiabudiawan, dr., Sp.A(K)., M.Kes
dr. Gartika Sapartini, Sp.A(K)., M.Kes
Dr. Rd. Reni Ghrahani, dr., Sp.A(K)., M.Kes
Tanggal : Mei 2023

TATALAKSANA PSORIASIS PADA ANAK

PENDAHULUAN

Psoriasis adalah dermatosis yang cukup umum di kalangan anak-anak dan remaja,
sama-sama menyerang pria dan wanita. Penyakit ini ditemukan menyerang pada usia berapa
pun, biasanya pada usia 9-10 tahun dan memiliki perjalanan kronis dengan periode
eksaserbasi yang bertahan lama, berlangsung dari beberapa minggu hingga 1  1,5 tahun.
Jumlah eksaserbasi psoriasis tertinggi terjadi pada musim gugur dan musim dingin. Di antara
pemicu psoriasis pada anak-anak, situasi stres menempati urutan teratas. Pada anak-anak
dengan psoriasis yang luas, psoriasis plak lebih mungkin terjadi. 1

Psoriasis dapat muncul pada usia berapa pun, termasuk masa kanak-kanak dan
remaja, dengan frekuensi yang lebih tinggi pada anak perempuan, onset dini dikaitkan dengan
psoriasis berat. Patologi adalah hasil interaksi antara genetika dan faktor pemicu seperti
infeksi, stres, diet, obesitas, dan iritasi kimia. Paradoksnya, Tumor Necrosis Factor (TNF) – α
inhibitor (infliximab, adalimumab) dapat menyebabkan psoriasis pada anak-anak. Psoriasis
adalah penyakit jangka panjang dengan periode eksaserbasi, maka kualitas hidup dapat
terpengaruh dan pasien harus mendapatkan dukungan psikososial. Meskipun sebagian besar
anak memiliki penyakit ringan dan efektif dengan pengobatan topikal, beberapa kasus tetap
sulit untuk diobati. 1,2

EPIDEMIOLOGI

Psoriasis adalah gangguan kedua yang paling sering setelah dermatitis atopik pada
masa kanak-kanak dan mempengaruhi sekitar 1% dari anak-anak. Insiden psoriasis masa

1
kanak-kanak telah meningkat secara drastis dari waktu ke waktu dari 29,6 per 100.000 orang
pada tahun 1970-1974 menjadi 62,7 per 100.000 pada tahun 1995-1999. 3,4

Prevalensi psoriasis dalam populasi yang berbeda berkisar antara 1 dan 11,8%.
Tingkat tertinggi di antara negara-negara Eropa dilaporkan di Denmark (2,9%) dan
Kepulauan Faroe (2,8%) dibandingkan dengan rata-rata prevalensi psoriasis di Eropa Utara
sekitar 2%. Di Amerika Serikat angka ini berkisar antara 2,2 dan 2,6%, sementara hampir
1,2
150.000 kasus baru dilaporkan setiap tahunnya. Insidensi kasus psoriasis di Asia tergolong
rendah yaitu 0,4%. Winta RD, dkk melaporkan 198 kasus (0,74%) psoriasis di RSUP. Dr.
Kariadi selama tahun 2003-2007, dan hanya 2 kasus psoriasis pada anak (untuk rentang 2 – 9
tahun) 5

Baik laki-laki maupun perempuan sama-sama memiliki kecenderungan terkena

psoriasis. Sekitar 14,8% hingga sepertiga dari semua kasus psoriasis terjadi pada usia 15
tahun. Prevalensi penyakit ini meningkat secara linier, yaitu dari 0,2% pada anak usia 1 tahun
menjadi 1,2% pada usia 18 tahun, tetapi kejadian pada anak di bawah usia 10 tahun masih
non-tipikal. Periode yang paling mungkin untuk perkembangan penyakit adalah usia antara
15 dan 30 tahun. Saat ini, data yang dirilis mengungkapkan peningkatan 2 kali lipat dalam
kejadian psoriasis di antara anak-anak selama 50 tahun terakhir. 4,5

DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit kronis dan sistemik yang dimediasi kekebalan yang
terutama mempengaruhi kulit, ditandai dengan hiperproliferasi abnormal epidermis. Ada
banyak faktor pemicu yang terlibat (stres, infeksi, obat-obatan, trauma) yang dapat
menyebabkan penyakit pada populasi yang rentan.3,5

Psoriasis ditandai dengan papula eritematosa yang menyatu membentuk plak berbatas
tegas dengan batas tidak teratur, ditutupi oleh sisik putih keperakan. Jika timbangan
dihilangkan, akan terjadi perdarahan yang tepat, yang dikenal sebagai tanda Auspitz. Anak-
anak dengan psoriasis memiliki lebih banyak lesi wajah dan fleksural dan plak lebih kecil dan
tipis dibandingkan dengan orang dewasa. Diagnosis banding seringkali sulit dibuat dengan
dermatitis seboroik.1-3

2
PATOGENESIS

Etiologi dan patogenesis psoriasis masih belum diketahui dengan pasti,. Faktor
genetik yang diduga terlibat antara lain HLA-B13, -B17, -Cw6. Gen tersebut diduga
memegang peranan pada aktivasi dan sinyalir sel Th2 dan Th17 pada patogenesis psoriasis.
Sedangkan faktor lingkungan seperti trauma, paparan sinar matahari, infeksi, obat-obatan,
faktor metabolik, faktor psikogenik, merokok dan konsumsi alkohol. Diduga overweight atau
obesitas, selain infeksi saluran nafas, vaksinasi, gangguan elektrolit (hipokalemia) menjadi
faktor pencetus kasus psoriasis pada anak.5,6

Pada fase inisiasi, keratinosit melepaskan DNA yang membentuk kompleks dengan
peptide antimikroba cahelicidin LL37, yang akan mengaktifkan sel dendritic plasmacytoid
(pDCs) untuk menghasilkan interferon-a (IFNa). Interleukin-1B (IL-1B) yang diturunkan dari
keratinosit, IL=6, dan tumor necrosis factor (TNF) dan IFNa yang diturunkan dari pDC akan
mengaktifkan DC dermal. DC dermal yang teraktivasi kemudian bermigrasi ke kelenjar getah
bening yang mengikis kulit untuk menghadirkan antigen yang berlum dietahui ke sel T dan
berdiferensiasi menjadi sel T helper 1 (TH1) dan/atau Th17. Sel Th1 mengekspresikan
antigen leukosit kulit, kemudian CXCR3, CCR4, dan sel Th17 bermigrasi melalui limfatik dn
pembuluh darah ke dalam dermis psoratis, dan mengarah pada pembentukan plak psoriatic.

Sel Th17 mengeluarkan IL-17A, IL-17F, dan IL-22 yang merangsang proliferasi
keratinosit, sedangkan DC inflamasi menghasilkan IL-23, radikal oksida nitrat (NO), dan
TNF. Di persimpangan dermo-epidermal, sel memori CD8+ yang mengekspresigen antigen-1
(VLA1) berkaitan dengan kolagen IV, sehingga masuk ke epidermis dan berkontribusi pada
pathogenesis penyakit.

3
 Gambar 1. Patogenesis Psoriasis

GAMBARAN KLINIS

Gejala psoriasis dapat berbeda sesuai dengan usia anak dan jenis psoriasis. Lesi
psoriasis yang paling umum ditemukan pada ekstremitas (60%) dan kulit kepala (47%).
Manifestasi klinis yang paling umum adalah pruritus. Dalam banyak kasus, bayi mengalami
ruam popok yang menetap meskipun telah banyak perawatan. Anak yang lebih tua mungkin
mengalami ruam bersisik asimtomatik atau ketombe parah. Remaja memiliki gambaran klinis
yang sama dengan orang dewasa. Beberapa anak mungkin menunjukkan fenomena Koebner
yang berupa munculnya lesi kulit baru pada kulit yang sebelumnya tidak terpengaruh akibat
trauma, lesi yang jelas dan bertahan lama. 2,3

4
 Ada beberapa jenis psoriasis: vulgaris: plak kronis, gutata, dan psoriasis terbalik,
pustular dan eritroderma. Jenis psoriasis yang paling umum pada anak-anak adalah psoriasis
plak kronis (75% anak dengan psoriasis) diikuti oleh psoriasis guttate (15-30% anak dengan
psoriasis). Psoriasis plak kronis paling sering terjadi pada ekstremitas ekstensor, badan,
fleksura, dan wajah. Psoriasis guttate ditandai dengan timbulnya papula droplet secara tiba-
tiba dengan lokasi simetris pada batang tubuh, tungkai, dan wajah. Lesi ini dapat didahului
oleh infeksi streptokokus dan diserap kembali dalam waktu 3 sampai 4 minggu atau dapat
bertahan dan berubah menjadi psoriasis berat. 1,3

Perkembangan lesi di daerah fleksura dan wajah lebih sering terjadi pada anak-anak
dan dikenal sebagai inverse psoriasis. Psoriasis kulit kepala memiliki lesi yang jelas, bersisik,
eritematosa, dan pruritus. Pada anak-anak dengan alopesia, rambut tumbuh kembali saat
penyakitnya terkendali. Psoriasis kuku lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan
orang dewasa tetapi dapat diamati pada sekitar 40% anak-anak. Perubahan yang paling umum
adalah pitting, leukonychia, dan longitudinal ridges yang sangat sulit diobati.

Psoriasis pustular jarang terjadi dan terdiri dari pustula superfisial steril dengan
disposisi annular. Jika pustula bersifat umum, anak-anak dapat mengalami demam dan sering
disalahartikan sebagai infeksi. Varian lain dari penyakit ini adalah psoriasis eritrodermik
yang mempengaruhi lebih dari 90% permukaan tubuh dan sangat jarang terjadi.

Gambaran klasik dari psoriasis yaitu bercak kemerahan yang meninggi dengan batas
tegas, plakat kemerahan, mengkilap, dengan permukaan putih keperakan. Tanda khas yang
ditemukan pada kasus psoriasis yaitu tanda auspitz yaitu akan tampak bintik – bintik
perdarahan pada saat skuama dikelupas, dan adanya fenomena tetesan lilin. Selain itu dapat
ditemukan juga tanda Koebner yakni lesi psoriasis muncul karena diinduksi oleh trauma.5

5
Gambar 2. Pengamatan awal pasien dengan psoriasis, laki-laki berusia 2 tahun 7 bulan, berasal dari Rembang –
Jawa Tengah dengan keluhan bercak kemerahan bersisik di badan terutama lipatan letiak, lipat paha, leher, dada,
perut, punggung.

Gambar 3. Gambaran histopatologis dari psoriasis vulgaris dengan pengecatan HE

a. Parakeratosis; b. mikroabses munro; c. akantosis

Gambar 4. Pengamatan akhir (hari ke-25)

6
 Gambar 5. Gambaran klinis psoriasis pada anak

DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan klinis, laboratorium,

dan pemeriksaan histopatologi. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mirip dengan penyakit
eritropapuloskuamosa lainnya seperti dermatitis seboroik. Pemeriksaan penunjang dilakukan
untuk membantu penegakan diagnosis. Pemeriksaan penunjang pada psoriasis dianjurkan
untuk pemeriksaan histopatologi dan kerokan KOH.4,5

Pada hasil pemeriksaan histopatologi biasanya menunjukkan jaringan dilapisi epitel

squamous kompleks, parakeratosis, hiperplasia sel basal, spongiosis, agregasi netrofil

7
(mikroabses munro), akantosis, stroma jaringan ikat fibrosa sembab dan hiperemis,
bersebukan limfosit dan histiosit. Hasil histopatologi tersebut menyokong diagnosis Psoriasis
Vulgaris dimana didapatkan gambaran parakeratosis, elongasi dari rete redge, agregasi
netrofil pada epidermis (mikroabses munro), dilatasi pembuluh darah dermis dan infiltrat
limfositik perivascular.5

TATALAKSANA

Terapi psoriasis bervariasi menurut usia pasien, jenis psoriasis, tempat yang terkena,
dan perluasan penyakit. Kondisi ini membutuhkan keterlibatan beberapa dokter spesialis
seperti dokter kulit, dokter anak, dan rheumatologist. Ada 4 jenis perawatan seperti yang
2
dijelaskan, yaitu agen topikal, kortikosteroid, fototerapi, dan terapi sistemik.
Penatalaksanaan psoriasis pada anak, lini pertama yaitu dengan pemberian terapi topikal
untuk kelainan yang terbatas pada kulit, namun dengan perjalanan penyakit yang kronis dan
sesuai derajat keparahannya, maka terapi sistemik dan fototerapi membantu untuk
mengurangi remisi penyakit. 5,7

Gambar 6. Algoritma Pengobatan Psoriasis Anak8,9

8
 1. Agen Topikal

Agen topikal seperti emolien, analog vitamin D, dan kortikosteroid harus menjadi
pilihan pertama pengobatan untuk anak-anak dengan psoriasis ringan sampai sedang. Analog
vitamin D, kalsipotrien, dan kalsitriol menghambat proliferasi keratinosit dan aman
digunakan.2,3 Analog tersebut dapat digunakan sebagai monoterapi atau terapi kombinasi
dengan kortikosteroid. Pengobatan topical dapat digunakan dengan risiko efek samping yang
relative lebih rendah dibandingkan dengan pengobatan sistemik.10

Inhibitor kalsineurin topical (tacrolimus 0,03% atau pimecrolimus 1%) adalah pilihan
pengobatan lini pertama tambahan untuk psoriasis pada anak, terutama digunakan sebagai
alternatif untuk terapi kortikosteroid topical dengan risiko efek samping berupa atrofi kulit,
termasuk wajah dan daerah intertriginosa.11

Perawatan topikal lini kedua meliputi retinoid, tar, anthralin, dan keratolitik.
Tazarotene mengurangi peradangan dan membantu memulihkan proliferasi dan diferensiasi
epidermal normal. Ini efektif dalam pengobatan psoriasis kuku. Tar memiliki efek antipruritik
dan antiproliferatif. Anthralin terutama digunakan pada plak tebal atau area yang terlibat luas.
Fenol dan larutan garam dapat digunakan untuk lesi kulit kepala. Emolien dan keratolitik
memiliki peran tambahan setelah pengobatan primer psoriasis. Agen keratolitik (urea, asam
salisilat) digunakan untuk lesi hiperkeratotik, sedangkan emolien cocok untuk lesi bersisik
tipe plak yang umum. Emolien juga dapat digunakan pada fase remisi penyakit.10

Tabel 1. Agen Topikal pada Psoriasis Anak12

Obat Dosis Indikasi

Kortikosteroid Krim halobetasol 0,05%; Potensi ringan: wajah,
krim klobetasol 0,05% genitalia, dan area
intertriginosa

Potensi tinggi: are

hyperkeratosis, seperti
telapak tangan dan kaki
Analog vitamin D Kalsiprotien (kalsipotriol) Dosis maksimal dapat
diberikan pada usia 6-12

9
 tahun: 50 gr/ minggu; >12
tahun:75 gr/ minggu
Inhibitor kalsineurin Salep acrolimus 0,03% dan Lesi psoriasis intertriginosa
0,1%; krim pimekrolimus dan wajah
1%
Asam salisilat Salep 6%; sampo 3% Psoriasis kepala dan
palmoplantar pada anak usia
>6 tahun
Coal tar Salep, krim, atau losion 0,5- Lesi tipe plak
20%
Antralin (ditranol) Konsentrasi hingga 1% Terapi “short contact” atau
“minutes”
Retinoid topikal Tazaroten 0,05%; 0,1% Psoriasis plak, psoriasis
kuku

2. Kortikosteroid

Pengobatan awal psoriasis anak difokuskan pada penggunaan emolien dasar dan
kortikosteroid topical, dengan pilihan tergantung pada tingkat keparahannya. Untuk plak
wajah, kortikosteroid topical ringan sampai sedang dapat digunakan (hidrokortison 1% atau
metilprednisolon aceponat 0,1%). Untuk plak pada tubuh, diperlukan kortikosteroid topical
sedang (betametason dipropionate yang dikombinasikan dengan kalsipotriol). Psoriasis kulit
kepala pada awalnya dapat diobati dengan losion kortikosteroid topikal, seperti
metilprednisolon aceponat 0,1% atau gel betametason dipropionate/ kalsipotriol, dan losion
kortikosteroid yang berbahan dasar alcohol (mometason furoat).13

Kortikosteroid mengurangi peradangan dan proliferasi keratinosit, scaling, dan

eritema. Efek samping steroid topikal dibagi menjadi lokal dan sistemik. Efek samping lokal
terjadi dengan pengobatan jangka panjang dan terkait dengan potensi kortikosteroid dan
tempat aplikasi. Efek samping yang paling sering adalah atrofi, striae, jerawat, rosacea,
dermatitis perioral, dan purpura. Pasien juga dapat mengalami efek samping yang kurang
umum seperti hipertrikosis, penyembuhan luka yang tertunda, dan perubahan pigmen. Efek
samping sistemik lebih sering terjadi pada pengobatan topikal jangka panjang dengan

10
kortikosteroid yang sangat kuat pada area yang luas, kulit tipis, atau permukaan yang
meradang. Anak-anak memiliki luas permukaan tubuh yang besar terkait dengan volume
tubuh yang mereka miliki risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan penekanan sumbu
hipotalamus – hipofisis – adrenal karena penyerapan sistemik. Beberapa efek samping
sistemik adalah sindrom Cushing iatrogenik (muka bulan, obesitas sentripetal, striae), krisis
Addison terkait kortikosteroid, retardasi pertumbuhan (penurunan kepadatan mineral tulang,
osteopati), hiperglikemia dan diabetes mellitus, edema, hipokalsemia, hipertensi. Fenomena
rebound dapat terjadi setelah penarikan steroid topikal yang diterapkan pada area psoriasis
yang luas untuk waktu yang lama. Hal tersebut ditandai dengan kekambuhan atau
papulopustular flare dan dapat memicu psoriasis pustular umum yang parah. 2,3

3. Fototerapi

Fototerapi bermanfaat dan aman untuk anak dengan psoriasis yang resisten terhadap
pengobatan, terutama yang menutupi area permukaan tubuh yang luas serta area yang sangat
sulit diobati.13 Fototerapi sering dipertimbangkan dalam situasi klinis dengan plak refrakter
atau psoriasis glutata yang melibatkan area tubuh yang menyebar, dalam kasus penyakit
palmoplantar yang parah, atau pada pasien yang tidak dapat mentolerir pengobatan sistemik. 10
Fototerapi diberikan dua sampai tiga kali per minggu. Setelah perbaikan tercapai, frekuensi
perawatan dikurangi sesuai toleransi.11

Fototerapi [ultraviolet pita sempit B (NB-UVB); psoralen plus ultraviolet A (PUVA)]

adalah terapi alternatif untuk anak-anak dengan plak kronis atau psoriasis guttate yang
memiliki hasil yang tidak memuaskan terhadap pengobatan topikal. Efek samping fototerapi
pada anak termasuk eritema, terbakar, hiperpigmentasi, reaktivasi virus, dan risiko kulit
karsinogenesis dalam pengobatan jangka panjang dengan PUVA. Psoralen dihindari pada
anak di bawah usia 12 tahun. Fototerapi dikontraindikasikan pada anak-anak dengan sindrom
kanker kulit atau eritroderma umum. 3,4

4. Terapi Sistemik

Factor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam menggunakan terapi sistemik pada

pasien psoriasis anak yaitu subtype psoriasis, tingkat perkembangan penyakit, komorbiditas,
kegagalan topical dan fototerapi, serta karakteristik khusus metabolisme anak dan
mempertahankan remisi jangka Panjang dengan dosis serendah mungkin.10

11
 Terapi sistemik diperlukan pada penyakit sedang sampai berat. Terapi sistemik yang
dapat diberikan antara lain metotreksat, siklosporin, retinoid, fumaric acid ester. Narrow
band UV B light efektif untuk kasus psoriasis pada anak dengan psoriasis bentuk plakat
maupun gutata. 5 Penggunaan agen sistemik umumnya terbatas pada periode waktu 6 bulan
untuk imunosupresan seperti siklosporin, asitretin, atau metotreksat. Metotreksat telah
digunakan untuk pasien anak lebih lama dari etanercept.14

Methotrexate adalah obat sistemik yang paling umum digunakan untuk psoriasis pada
anak-anak dan membutuhkan suplementasi asam folat. Efek samping yang paling serius dari
metotreksat adalah supresi sumsum tulang, toksisitas hati dan paru. Pilihan lain termasuk
siklosporin dan retinoid sistemik. Siklosporin ditoleransi dengan baik pada pasien anak dan
memiliki efek cepat pada psoriasis berat, pustular, dan eritrodermik. 2,15

Tabel 2. Agen Sistemik pada Psoriasis Anak12

Obat Dosis Indikasi

Metotrexat 0,3-0,5 mg/kg/minggu, Psoriasis plak sedang hingga
dilanjutkan hingga PASI 75 berat dan psoriasis pustular
Acitretin 0,1-1 mg/kg/hari Psoriasis plak tipis sedang
hingga berat atau gutata,
psoriasis pustular dan
psoriasis palmoplantar
Siklosporin 2-5 mg/kg/hari dalam dua Plak berat atau tidak stabil,
dosis terbagi eritroderma, atau psoriasis
pustular
Biologis Etanercept: 0,8 Psorasis plak sedang hingga
mg/kg/minggu dengan berat pada anak usia >6
maksimal 50 mg, injeksi tahun
subkutan. Psoriasis plak sedang hingga
Adalimumab: 0,8 mg/kg erat pada usia >4 tahun
dengan maksimal 40 minggu Psoriasis plak sedang hingga
pada minggu 0 dan 1, dan berat pada anak usia >12
selanjutnya sesuai kelipatan, tahun
injeksi subkutan

12
 Ustekinumab: 0,75 mg/kg
jika <60 kg; 45 mg jika 60-
<100 kg; dan 90 mg jika
>100 kg pada 0, 4, dan 16,
kemudian setiap 12 minggu

PASI: psoriasis area and severity index

SIMPULAN

Psoriasis pada anak adalah penyakit kulit kronis, dapat terjadi eksaserbasi dan remisi.
Ada beberapa jenis psoriasis: vulgaris: plak kronis, gutata, dan psoriasis terbalik, pustular dan
eritroderma. Jenis psoriasis yang paling umum pada anak-anak adalah psoriasis plak kronis
(75% anak dengan psoriasis) diikuti oleh psoriasis guttate (15-30% anak dengan psoriasis).
Ada 4 jenis perawatan seperti yang dijelaskan, yaitu agen topikal, kortikosteroid, fototerapi,
dan terapi sistemik. Penatalaksanaan psoriasis pada anak, lini pertama yaitu dengan
pemberian terapi topikal untuk kelainan yang terbatas pada kulit, namun dengan perjalanan
penyakit yang kronis dan sesuai derajat keparahannya, maka terapi sistemik dan fototerapi
membantu untuk mengurangi remisi penyakit. Dukungan psikososial merupakan bagian
penting dari pengobatan psoriasis karena dampak penyakit yang signifikan terhadap kualitas
hidup pasien. Namun, kurangnya pedoman pengobatan standar dan terbatasnya jumlah uji
klinis acak mengenai terapi biologis membuat pengobatan sistemik saat ini masih kurang
efektif pada anak-anak dengan psoriasis berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. BE Daciana, G Simona, L Ionela, et al. Management of Psoriasis in Children

(Review). Romania. Experimental And Therapeutic Medicine 22: 1429, 2021.

2. Elvina M. Pediatric Psoriasis: Clinical Features and Course. 2020 – 2 (1)

OAJBS.ID.000147. DOI: 10.38125/OAJBS.000147

13
3. Menter A, Cordoro KM, Davis DMR, Kroshinsky D, Paller AS, Armstrong AW,

Connor C, Elewski BE, Gelfand JM, Gordon KB, et al: Joint American Academy of

Dermatology‐National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management

and treatment of psoriasis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol 82: 161 ‐201,

2020.

4. Tkach VY, Voloshynovych MS, Girnyk GY and Kozak NV: Clinical features and the

course of psoriasis in children. Przegl Dermatol 107: 476‐480, 2020.

5. Rahayu FM. Psoriasis Inversa: Case Report. Tunas Med J Ked & Kes, 2020;6(2):93-

8. Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati.

6. Gudjonsson J.E., Elder J.T. Psoriasis. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,

Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th

ed, Vol.1. New York: McGraw-Hill; 2012: 197-230.

7. Lebwohl M., Menter A., Koo J., Feldman SR. Combination therapy to treat moderate

to severe psoriasis. Journal American Academy Dermatology. Volume 62. 2010:

1013-30.

8. Diotallevi F. Simonetti O, Rizzetto G, et al. Review Biological treatment for pediatric

psoriasis: State of the art and future perspectives. International Journal of Molecular

Sciences. 2022; 23(11128): 1-11.

9. Peris K, Fortina AB, Bianchi L, et al. Update on the management of pediatric

psoriasis: An Italian consensus. Dermatol Ther (Heidelb). 2022; 12: 1753-75.

10. Kim HO, Kang SY, Kim JC, et al. Review pediatric psoriasis: From new insight into

pathogenesis to updates on treatment. Biomedicines. 2021; 9(940): 1-17.

11. Cvenkel K, Zorko MS. Challenges in the treatment of psoriasis in childhood. Acta

Dermatovenerologica. 2021; 30: 105-8.

14
12. Katakam BK, Munisamy M, Rao TN, et al. Recommendations for management of

childhood psoriasis. Indian Dermatology Online Journal. 2021; 12: S71-85.

13. Lee A, Fischer G. Pediatric psoriasis: A common skin disorder with potential

multisystem implications. Medicine Today. 2015; 16(9): 45-50.

14. Silverberg NB. Pediatric psoriasis: an update. Therapeutics and Clinical Risk

Management. 2009; 5: 849-56.

15. Bhutto A.M. Childhood Psoriasis: A review of literature. Journal of Pakistan

Association of Dermatologist. 2011; 21(3): 190-97.

15
16