BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Psoriasis adalah penyakit peradangan kronik dengan dasar genetik yang

kuat ditandai oleh adanya hiperproliferasi dan peradangan epidermis dengan
gambaran klinis berupa plakat eritematosa berskuama berlapis berwarna putih
keperakan dengan batas yang tegas.1, 2

2.2 Epidemiologi

Psoriasis tersebar di seluruh dunia. Prevalensinya diberbagai populasi

bervariasi dari 0,1% sampai 11,8%. Di Amerika Serikat prevalensi psoriasis
berkisar dari 2,2% sampai 2,6% dengan perkiraan 150.000 kasus baru
didiagnosis tiap tahunnya.9 mengemukakan bahwa terdapat variasi prevalensi
psoriasis dari masing-masing rumah sakit di Indonesia. di RSUP Dr. Kariadi
terdapat 138 kasus psoriasis (0,73%) selama kurun waktu 3 tahun (1998-
2000). Winta RD dkk. melaporkan di RSUP Dr. Kariadi terdapat 198 kasus
(0,97%) psoriasis selama rentang waktu 5 tahun (2003-2007). Psoriasis dapat
menyerang semua golongan umur, baik anak-anak maupun orang dewasa.
Insidensi puncak awitan psoriasis adalah pada penderita usia 16-22 tahun dan
57-60 tahun. Psoriasis terus mengalami peningkatan jumlah kunjungan ke
layanan kesehatan di banyak daerah di Indonesia. Remisi dialami oleh 17%-
55% kasus, dengan beragam tenggang waktu.1,2

2.3 Etiopatogenesis
Psoriasis melibatkan hiperproliferasi dari keratinosit di epidermis,
dengan peningkatan pergantian sel epidermis. Penyebab peningkatan
penggantian keratinosit tidak diketahui. Tetapi,adanya peran lingkungan,
genetik, dan faktor imunologis 1.

3
 Pasien dengan psoriasis memiliki predisposisi genetik. Lokus gennya
sudah ditentukan. Faktor yang memicunya mungkin tidak diketahui pada
kebanyakan kasus, tetapi kemungkinan imunolgis. Lesi pertama biasanya
muncul setelah infeksi saluran nafas atas 3. Bila kedua orang tua mengidap
psoriasis, risiko seorang mendapat psoriasis adalah 41%, bila dialami salah
satunya 14%, bila 1 saudara kandung terkena 4%, dan turun menjadi 2% bila
tidak ada riwayat keluarga.Psoriasis Suspectibility 1 atau PSORS1 (6p21.3)
adalah salah satu lokus genetik pada kromosom yang berkontribusi dalam
patogenesis psoriasis. Beberapa alel HLAyang berkaitan adalah HLA B13 dan
HLA DQ9. HLA Cw6 merupakan alel yang terlibat dalam patogenisis artritis
psoriatika serta munculnya lesi kulit yang lebih dini, HLA CW6 akan
mempersentasikan antigen ke sel CD 8+ 4,9.

Mekanisme peradangan kulit psoriasis cukup kompleks, yang

melibatkan berbagai sitokin, kemokin maupun faktor pertumbuhan yang
mengakibatkan gangguan regulasi keratinosit, sel-sel radang, dan pembuluh
darah, sehingga lesi tampak menebal dan berskuama tebal berlapis.Aktivasi
sel T dalam pembuluh limfe setelah sel makrofag penangkap antigen (APC)
melalui major histocompability complex (MHC) mempersentasikan antigen
tersangka dan diikat oleh sel T naif. Pengikatan sel T terhadap antigen tersebut
selain melalui reseptor sel T harus dilakukan pula oleh ligaan dan reseptor
tambahan yang dikenal dengan kostimulasi. Setelah sel T teraktivasi sel ini
berproliferasi menjadi sel T efektor dan memori kemudian masuk dalam
sirkulasi sistemik dan bermigrasi ke kulit1. Pada epidermis akan terdapat
banyak sel T yang aktif, yang dapat memicu proliferasi keratinosit 3. Sel T serta
keratinosit yang teraktivasi akan melepaskan sitokin dan kemokin, dan
menstimulasi inflamasi lebih lanjut. Selain itu kedua komponen ini akan
memproduksi tumor necrosis factor (TNFɑ), yang mempertahankan proses
inflamasi 4.

4
2.4 Faktor Predisposisi

1. Trauma fisikal (fenomena Koebner) adalah faktor mayor memunculkan

lesi; menggosok, menggaruk dan termal menstimulasi proliferasi
psoriasis1,5.

2. Bakteri,virus, dan jamur merupakan faktor pembangkit psoriasis.

Endotoksin bakteri, berperan sebagai superantigen dapat mengakibatkan
patologik dengan aktivasi sel limfosit T, makrofag, sel langerhans dan
keratinosit. Penelitian sekarang menunjukan bahwa superantigen
streptokokus dapat memicu ekspresi antigen limfosit kulit yang berperan
dalam migrasi sel limfosit1.

3. Stress merupakan faktor yang menjadi pencetus yang mungkin

diperentarai mekanisme neuroimunologis, pada orang dewasa
berpengaruh 40% dan lebih tinggi pada anak-anak1,5.

4. Obat-obatan : glukokortikoid sistemik, oral lithium, beta adrenergic

blocker dapat menyebabkan psoriasiform drug eruption. gembfibrosil dan
beberapa antibiotik1,5.

5. Kegemukan, obesitas, diabetes melitus maupun sindroma metabolik

dapat memperparah kondisi psoriasis1

6. Konsumsi alkohol diduga juga mencetuskan terjadinya psoriasis7

2.5 Gambaran Klinis

Ada dua tipe utama:

1. Eruptive, tipe inflamasi dengan lesi multipel dan kecenderungan yang

untuk terjadinya resolusi spontan, (relatif jarang (<2,0% dari semua
psoriasis).

2. Chronic stable, (plaque) psoriasis.Tipe yang paling banyak terjadi pada

Sebagian besar pasien, dengan lesi kronis yang lamban dapat muncul dan
berubah dalam waktu berbulan bulan.5

5
 Gambaran klasik berupa plak eritematosa dengan skuama putih
keperakan, lamelar, dan mudah dilepas akibat garukan disertai titik-titik
pendarahan bila skuama dilepas (Auspitz sign). Berukuran dari seujung
jarum sampai dengan plakat menutupi sebagian besar area tubuh, umumnya
simetris. Biasanya disertai rasa gatal, sehingga kulit sering teriritasi karena
garukan.1,3

Penyakit ini dapat menyerang kulit, kuku, mukosa dan sendi tetapi tidak
mengganggu rambut. Penampilan berupa infiltrat eritematosa, eritema yang
muncul bervariasi dari yang sangat cerah sampai merah pucat. Pada lidah
dapat dijumpai plak putih berkonfigurasi mirip peta yang disebut lidah
geografik. Fenotip psoriasis dapat berubah-ubah, dari asimtomatik sampai
dengan generalisata (eritroderma). Pada beberapa kasus, dapat terjadi pada
lipatan kulit seperti pangkal paha atau di antara bokong, di bawah ketiak, di
area genital atau di bawah dan di antara payudara pada wanita. Pada daerah
ini seringkali kurang bersisik karena kulit di daerah ini umumnya tidak
kering dan ada gesekan yang konstan sehingga tidak banyak plak yang
berkembang. Stadium akut dapat dijumpai pada orang muda, tetapi dalam
waktu tidak terlalu lama dapat berjalan kronik residif 1,3.

Klasifikasi psoriasis, antara lain :

a) Psoriasis plakat

Kira-kira 90% pasien mengalami psoriasis vulgaris, dan biasanya

disebut psoriasis plakat kronik. Lesi ini biasanya dimulai dengan
makula eritematosa berukuran kurang dari 1 cm atau papul yang
melebar ke arah pinggir dan bergabung beberapa lesi menjadi
satu, berdiameter 1 sampai beberapa sentimeter. Lingkaran putih
pucat mengelilingi lesi psoriasis plakat yang disebut dengan
Woronoff’s ring. Dengan proses pelebaran lesi yang berjalan
bertahap maka bentuk lesi dapat beragam seperti bentuk utama
kurva linear (psoriasis girata), lesi mirip cincin (psoriasis anular),
dan papul berskuama pada mulut folikel polisebaseus (psoriasis
folikularis). Psoriasis hiperkeratotik tebal berdiameter 2-5 cm

6
 disebut plak rupioid, sedangkan plak hiperkeratotik tebal
berbentuk cembung menyerupai kulit tiram disebut plak
ostraseus. Umumnya dijumpai di skalp, siku, lutut, punggung,
lumbal dan retroaurikular, biasanya bilateral,seringkali simetris
(pada area predileksi), dan sering pada daerah terbuka. Hampir
70% pasien mengeluh gatal, rasa terbakar dan nyeri, terutama bila
kulit kepala terserang.1

b) Psoriasis inversa

Ditandai dengan letak lesi di daerah lipatan seperti axilla,

genitocrural dan leher, tampak lembab dan eritermatosa.
Bentuknya agak berbeda dengan psoriasis plakat karena nyaris
tidak berskuama dan merah merona, mengkilap, berbatas tegas,
sering kali mirip dengan ruam intertrigo, misalnya infeksi jamur.
Lesi dijumpai di daerah aksila, fosa antekubital, poplitea, lipat
inguinal, inframamae, dan perineum1,9.

c) Psoriasis gutata

Jenis ini ditandai dengan erupsi dari papul yang kecil (0,5-1,5
cm) pada bagian punggung atas dan extremitas proximal. Jenis
ini khas pada dewasa muda, bila terjadi pada anak sering bersifat
swasirna. Bentuk spesifik yang dijumpai adalah lesi papul
eruptif berukuran 1-10 mm berwarna merah salmon, menyebar
secara diskret secara sentripetal terutama badan, dapat mengenai
ekstremitas dan kepala. Infeksi streptococcus beta hemolitikus
dalam bentuk faringitis, laringitis, atau tonsilitis sering
mengawali munculnya psoriasis gutata pada pasien dengan
predisposisi genetik1,9.

d) Psoriasis pustulosa

Manifestasi psoriasis dapat pula komplikasi lesi klasik

dengan pencetus putus obat kortikosteroid sistemik, infeksi,
ataupun pengobatan topikal bersifat iritasi. Psoriasis pustulosa

7
 lokalisata pada palmoplantar menyerang daerah hipotenar dan
tenar, sedangkan pada daerah plantar mengenai sisi dalam
telapak kaki atau dengan sisi tumit. Perjalanan lesi kronis residif
dimulai dengan vesikel bening, vesikopustul, pustul yang parah
dan makulopapular kering coklat. Bentuk kronik disebut
akrodermatitis kontinua supuratica dari hallopeau, ditandai
dengan pustul yang muncul pada ujung jari tangan dan kaki, bila
mengering menjadi skuama yang meninggalkan lapisan merah
kalau skuama dilepas. Psoriasis pustulosa jenis von Zumbusch
terjadi bila pustul yang muncul sangat parah dan menyerang
seluruh tubuh, sering diikuti dengan gejala konstitusi. Keadaan
ini bersifat sistemik dan mengancam jiwa. Tampak kulit yang
merah, nyeri, meradang dengan pustul milier tersebar diatasnya.
Pustul terletak nonfolikuler, putih kekuningan, terasa nyeri,
dengan dasar eritematosa. Pustul dapat bergabung membentuk
lake of pustul, bila mengering dan krusta lepas meninggalkan
lapisan merah terang1.

e) Eritroderma

Lesi jenis ini harus dibedakan menjadi dua bentuk; psoriasis

universialis yaitu lesi psoriasis plakat (vulgaris) yang hampir
seluruh tubuh, tidak diikuti gejala demam atau menggigil, dapat
disebabkan kegagalan terapi psoriasis. Bentuk kedua adalah
bentuk yang lebih akut sebagai peristiwa mendadak vasodilatasi
generalisata, keadaan ini dapat dicetuskan oleh infeksi, tar, obat
atau putus obat kortikosteroid. Kegawatdaruratan dapat terjadi
disebabkan terganggunya sistem panas tubuh, payah jantung,
kegagalan fungsi hati dan ginjal1.

f) Psoriasis kuku

Hampir dijumpai pada 40-50% kasus, meningkat siring

durasi dan ekstensi penyakit. Kuku jari tangan berpeluang lebih
sering terkena. Lesi beragam, terbanyak 65% kasus merupakan

8
 sumur-sumur dangkal (pits). Bentuk lainnya adalah kuku
berwarna kekuning-kungingan disebut yellowish dis coloration
atau oil spots, kuku yang terlepas dari dasarnya (onikolisis),
hiperkeratosis subungual merupkan penebalan kuku dengan
hiperkeratotik, abnormalitas lempeng kuku berupa sumur-sumur
kuku yang dalam dapat membentuk jembatan-jembatan
mengakibatkan kuku hancur dan splinter haemorhagge 1.

g) Psoriasis artritis

Manifestasi pada sendi sebanyak 30% kasus. Psoriasis tidak

selalu dijumpai pada pemeriksaan kulit, tetapi seringkali pasien
datang pertamakali datang untuk keluhan sendi. Keluhan pasien
yang sering dijumpai adalah artritis perifer, entesitis, tenosivitis,
nyeri tulang belakang dan atralgia non spesifik, dengan gejala
kekakuan sendi pada pagi hari, nyeri sendi persisten, atau nyeri
sendi fluktuatif bila psoriasis kambuh1.

2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis psoriasis hampir selalu dibuat berdasarkan penemuan secara

klinis, dengan memperhatikan tingkat warna merah pada kulit, luas daerah
yang terkena, dan ketebalan plak. Secara umum diagnosis dapat dibantu
dengan pemeriksaan Auspitz sign (titik-titik perdarahan bila skuama
diangkat), fenomena tetesan lilin (digores benda agak tajam, maka bagian
bening akan tampak lebih putih, bentuk linear) dan fenomena Koebner
(munculnya lesi serupa setelah 3 minggu di tempat gooresan atau gosokan).
Psoriasis pada kuku sulit dibedakan dengan infeksi kuku akibat jamur,
walaupun terkadang keduanya dapat terjadi pada saat bersamaan. Pemeriksaan
psoriasis kuku dapat menggunakan sampel kuku untuk menentukan apakah
gejalanya disebabkan oleh infeksi jamur. Biopsi kulit dapat mengkonfirmasi
psoriasis, biasanya untuk kasus atipikal atau menyingkirkan keadaan lain pada
kasus yang tidak pasti. Gambaran histopatologi didapatkan pada psoriasis

9
 plakat yang matur dijumpai tanda spesifik berupa penebalan dengan elongasi
seragam dan penipisan epidermis di atas papila dermis. Masa sel epidermis 3-
5 kali dan masih banyak dijumpai sel epidermis meningkat 3-5 kali dan masih
banyak dijumpai mitosis di atas lapisan basa. Ujung rete ridge berbentuk gada
yang sering bertaut dengan rete ridge sekitarnya. Tampak hiperkeratosis dan
parakeratosis dengan penipisan atau menghilangnya stratum granulosum.
Pembuluh darah di papila dermis yang membengkak tampak memanjang,
melebar dan berkelok-kelok. Pada lesi awal di dermis bagian atas tepat di
bawah epidermis tampak pembuluh darah dermis yang jumlahnya lebih
banyak daripada kulit normal. Infiltrat sel radang limfosit, makrofag, sel
dendrit dan sel mast terdapat sekitar epidermis. Gambaran spesifik psoriasis
adalah bermigrasinya sel radang granulosit limfositik berasal dari ujung subset
kapiler dermis mencapai bagaian atas epidermis yaitu lapisan parakeratosis
stratum korneum yang disebut mikroabses. Munro atau pada lapisan spinosum
yang disebut spongiosum pustules of Kogoj.1,3

2.7 Tata Laksana

Penetapan keparahan psoriasis penting dilakukan untuk

menentukan pengobatan, diperkirakan 40 cara dipakai untuk
penilaian tersebut. Pengukuran keparahan psoriasis yang biasa
dilakukan di lapangan antara lain : luas permukaan badan (LPB),
psoriasis area severity index (PASI), dermatology life quality index
(DLQI)1.

Cara menghitung Psoriasis area severity index (PASI) yaitu dari

intensitas dan body surface area (BSA) dari plak psoriatik yang
dihitung secara terpisah pada empat daerah anatomi (kepala, badan,
ekstremitas atas dan bawah). Intensitas eritema, deskuamasi, dan
indurasi di nilai menggunakan skala 0-4. Skala 0 berarti tidak ada,
skala 1 ringan, 2 sedang, 3 berat, dan 4 sangat berat. Persentase
keterlibatan keempat wilayah anatomi menggunakan skala dari 0-6,
0= berarti tidak ada, 1 = 1-9%, 2=10-29%, 3 = 30-49%, 4= 50-69%,

10
5=70-89%, dan 6=90-100% dari body surface area (BSA). Skor > 12
berarti psoriasis berat, skor 7-12 berarti psoriasis sedang, skor <7
berarti psoriasis ringan6.

a) Pengobatan Topikal

1. Topikal kotrikosteroid

Bekerja sebagai antiinflamasi, antiproliferasi, dan

vasokonstriktor masih tetap banyak dipakai dalam pengobatan
psoriasis secara tunggal atau kombinasi. Terapi jenis ini masih
diminati karena efektif, relatif cepat, ditoleransi dengan baik,
mudah digunakan, dan tidak terlalu mahal dibanding alternatif
terapi lainnya.1 KT diklasifikasikan menjadi tujuh kelas
menurut sistem Amerika dengan kelas I merupakan super poten
dan kelas VII menunjukkan potensi yang paling rendah. Pada
dewasa dianjurkan pemberian KT poten tidak melebihi 45 gram
per minggu atau KT potensi menengah tidak melebihi 100 gram
per minggu. Pengolesan KT yang dianjurkan adalah 1-2 kali per
hari tergantung dermatosis dan area yang terkena. Pengolesan
lebih dari 2 kali tidak memberikan perbedaan bermaknan,
bahkan dapat mengurangi kepatuhan pasien. Bila menggunakan
potensi sedang atau kuat, cukup dioleskan 1 kali sehari. Perlu
diingat bahwa makin sering dioleskan makin mudah terjadi
takifilaksis yaitu penurunan respons efek vasokonstriksi (kulit
toleran terhadap efek vasokonstriksi)7. Lama pemakaian tidak
lebih dari 4-6 minggu untuk steroid potensi lemah, dan tidak
lebih dari 2 minggu untuk superpoten dan potensi kuat1,8. Obat
topikal paling efektif untuk mencapai peningkatan perbaikan
yang cepat dengan menggunakan kortikosteroid tipe super poten
yang mempunyai efek samping yang harus dipehatikan dengan
ketat 8. Teknik aplikasi pengolesan KT, aplikasi sederhana
oleskan salep tipis merata, pijat perlahan-lahan. Penggunaan

11
kortikosteroid topikal dapat 1-2x, pemberian 1x sehari
menurunkan kejadian efek samping lokalnya.7

2. Kalsiprotriol

Kalsiprotriol adalah analog vitamin D yang mampu

mengobati psoriasis ringan-sedang. Mekanisme kerja dari
sediaan ini adalah antiproliferasi sel, dan meningkatkan
diferensiasi juga menghambat produksi sitokin yang berasal dari
keratinosit maupun limfosit. Tidak seefektif kortikosteroid
superpoten, tetapi tidak memiliki efek samping yang
mengancam seperti kortikosteroid. Kalsiprotriol tersedia dalam
bentuk krim, salap atau solusio yang dipakai 2x sehari,
sedangkan bentuk salap cukup 1x sehari, dengan konsentrasi
0,005%. Kalsipotriol efeknya tidak akan menurun walau
digunakan dalam waktu jangka panjang. Respons terapi terlihat
lebih lambat bahkan awalnya tampak lesi menjadi merah.
Penyembuhan baru tampak setelah pemakaian obat 14-78 hari.
Reaksi iritasi berupa gatal dan rasa terbakar dapat timbul pada
awal keberhasilan terapi.Vitamin D dan kortikosteroid poten
mempunyai efektivitas terhadap psoriasis yang sangat baik bila
dibandingkan dengan vitamin D tunggal atau kortikosteroid1.

3. Retinoid topikal

Acetylenic retinoid adalah asam vitamin A dan sintetik

analog dengan resepto β dan ʮ. Tazaroten menormalkan
proliferasi dan diferensiasi keratinosit serta menurunkan sel
radang. Tazaroten telah disetujui FDA sebagai pengobatan
psoriasis. Reaksi iritasi, juga dapat mengakibatkan reaksi
fototoksik. Tazarotene 0,1% lebih efektif dibanding 0,05% pada
pemakaian 12 minggu sediaan ini lebih efektif dibanding
vehikulum dalam meredakan skuama dan infiltrat psoriasis1.

12
 4. Ter dan Antralin

Ter berasal dari destilasi destruktif bahan organik, misal

kayu batubara dan fosil ikan. Tar dapat dikominasikan dengan
ultraviolet B yang dikenal dengan rejimen Goeckerman, yang
meningkatkan khasiatnya. Ter merupakan senyawa aman untuk
pemakaian psoriasis ringan-sedang, namun pemakaiannya
membuat kulit lengket, mengotori pakaian, berbau, kontak iritan,
terasa terbakar dan dapat terjadi fotosintesis.

Antralin disebut sebagai ditranol mempunyai efek

antimitotik dan menghambat enzim proliferasi. Sediaan ini dapat
juga dipakai sebagai kombinasi dengan fototerapi yang dikenal
dengan formulasi ingram. Biasanya dimulai dengan antralin
konsentrasi terendah 0,05 sekali sehari dengan kontak singkat
(15-30%). Obat ini mampu membersihkan lesi psoriasis. Efek
samping yang dijumpai adalah iritasi dan memberikan noda pada
bahan-bahan tenun1.

b) Fototerapi

Fototerapi memiliki kemampuan menginduksi apoptosis,

imunosupresan, mengubah profil sitokin dan mekanisme
lainnya. Psoriasis sedang sampai berat dapat diobat dengan
UVB, kombinasi dengan ter meningkatkan efektivitas terapi.
Efek samping cepat berupa sunburn, eritema, vesikulasi dan
kulit kering. Efek jangka panjang berupa penuaan kulit dan
keganasan kulit yang masih sulit dilakukan. Pemakaian UVB
spektrum sempit lebih dipilih karena lebih aman dibanding
PUVA yang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa,
karsinoma sel basal dan melanoma malignan1.

13
 c) Pengobatan Sistemik

Biasanya dipakai pada psoriasis berat termasuk psoriasis

luas, eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata atau
psoriasis artritis1.
Metotreksat mampu menekan proliferasi limfosit, dan
produksi sitokin, oleh karena itu bersifat imunosupresan. Sangat
berkhasiat untuk psoriasis tipe plakat berat rekasitran, dan juga
merupakan indikasi untuk penangan jangka panjang pada
psoriasis berat seperti psoriasis pustulosa dan psoriasis
eritroderma. Metrotreksat tidak boleh untuk ibu hamil.
Berinteraksi dengan sejumlah obat, mengganggu fungsi hati dan
sistem hematopoetik. Dosis pemakaian untuk dewasa dimulai
dengan dosis rendah 7,5-15 mg, setiap minggu, dengan
pemantauan ketat pemeriksaan fisik dan penunjang1

2.8 Prognosis

Meskipun psoriasis bukan penyakit yg ganas, itu adalah penyakit seumur

hidup dengan remisi dan eksaserbasi. Psoriasis harus ditatalaksana secara
komprehensif agar tidak terjadi penurunan kualitas hidup. Psoriasis dapat
berkembang menjadi radang sendi pada sekitar 10% kasus. Sekitar 17-55% pasien
mengalami remisi dengan panjang yang berbeda-beda. Psoriasis ringan
tampaknya tidak meningkatkan risiko kematian. Namun, pria dengan psoriasis
parah meninggal 3,5 tahun lebih awal dibandingkan dengan pria tanpa penyakit.
Wanita dengan psoriasis parah meninggal 4,4 tahun lebih awal dibandingkan
dengan wanita tanpa penyakit.4

14