Chapter 28 :: Psoriasis:: Johann E.

Gudjonsson &
James T. Elder

Kejadian di seluruh dunia; mempengaruhi 2% hingga 3% orang Amerika; prevalensi

berkisar dari 0,1% hingga 3% di berbagai populasi.
■ Gangguan kronis dengan kecenderungan poligenik yang dikombinasikan dengan
faktor-faktor pencetus lingkungan seperti trauma, infeksi, atau pengobatan.
■ Papul dan plak yang kemerahan bersisik; erupsi pustular dan eritrodermik terjadi.
■ Lokasi keterlibatan yang paling umum adalah kulit kepala, siku, lutut, tangan, kaki,
badan dan kuku.
■ Artritis psoriatik terjadi pada 10% hingga 25% pasien; bentuk pustular dan
eritrodermik dapat dikaitkan dengan demam.
■ Patologi lesi yang berkembang sepenuhnya ditandai oleh perpanjangan seragam rete
ridges, dengan pembuluh darah melebar, menipis dari plat suprapapillary, dan
parakeratosis intermiten. Infiltrat dermal epidermis dan perivaskular limfosit, dengan
neutrofil sesekali dalam agregat di epidermis.

PENDAHULUAN
DEFINISI
Psoriasis adalah penyakit inflamasi yang dimediasi secara imunologis yang ditandai
dengan peradangan kulit, hiperplasia epidermal, dan peningkatan risiko nyeri dan
destruksi artritis serta morbiditas kardiovaskular dan tantangan psikososial. Beban
ekonomi dan kesehatan dari konstelasi patologi ini sangat besar, namun penyebabnya
masih belum diketahui

PERSPEKTIF SEJARAH
Lebih dari 2000 tahun yang lalu, Hippocrates menggunakan istilah psora dan lepra
untuk kondisi yang dapat dikenali sebagai psoriasis. Kemudian, Celsus (sekitar 25
SM) menggambarkan bentuk impetigo yang ditafsirkan oleh Robert Willan (1757-
1812) sebagai psoriasis. Willan memisahkan dua penyakit sebagai entitas
psoriasiformis, lepra Graelum yang discoid dan psora leprosa yang konfluen
polisiklik, yang kemudian disebut psoriasis. Pada tahun 1841, dermawanologi Wina
Ferdinand von Hebra (1816–1880) menunjukkan bahwa Willan lepra Graecorum dan
psora leprosa adalah salah satu penyakit yang telah menyebabkan banyak
kebingungan karena perbedaan ukuran, distribusi, pertumbuhan, dan involusi lesi.

EPIDEMIOLOGI
PREVALENSI
Psoriasis bersifat universal. Namun, prevalensi yang dilaporkan dalam populasi yang
berbeda sangat bervariasi, dari 0,91% di Amerika Serikat hingga 8,5% di Norwegia.
Prevalensi psoriasis lebih rendah pada orang Asia, dan dalam pemeriksaan lebih dari
25.000 orang Indian Andean, tidak ada satu pun kasus yang terjadi. terlihat. Psoriasis
tampaknya umumnya sama pada pria dan wanita.

USIA ONSET
Psoriasis dapat dimulai pada usia berapa pun, tetapi jarang terjadi sebelum usia 10
tahun. Kemungkinan besar muncul antara usia 15 dan 30 tahun. Kepemilikan antigen
Human Leukosit Antigen (HLA) anti-gen kelas I, terutama HLA-Cw6, dikaitkan
dengan usia awitan yang lebih dini dan dengan riwayat keluarga yang positif.
Temuan ini mengarahkan Henseler dan Christophers3 untuk mengusulkan bahwa ada
dua bentuk psoriasis yang berbeda: tipe I, dengan usia onset sebelum 40 tahun dan
terkait dengan HLA, dan tipe II, dengan usia onset setelah 40 tahun, meskipun banyak
pasien tidak cocok dalam klasifikasi ini.

EPIDEMIOLOGI GENETIK
Tingkat kesesuaian untuk psoriasis pada kembar monozigot berkisar antara 35%
hingga 73% .Variabilitas ini dan fakta bahwa angka ini tidak mendekati 100%
mendukung peran untuk faktor lingkungan. Dengan demikian, modus pewarisan
psoriasis paling baik digambarkan sebagai multi-faktorial (yaitu, faktor lingkungan
ditambah poligenik). Menariknya, prevalensi keseluruhan psoriasis, dan konkordansi
psoriasis pada kembar monozigot dan diozgotik menurun dengan semakin
berkurangnya jarak dari khatulistiwa. Pengamatan ini menunjukkan bahwa paparan
sinar ultraviolet (UV) mungkin merupakan faktor lingkungan utama yang berinteraksi
dengan faktor genetik pada psoriasis.

GEJALA KLINIS
TEMUAN CUTANEUS
PLAQUE-TYPE PSORIASIS
Lesi klasik dari psoriasis adalah plak merah yang berbatas tegas, terangkat, dengan
permukaan bersisik putih (Gbr. 28-1). Lesi dapat bervariasi dalam ukuran dari papula
pinpoint ke plak yang menutupi area besar tubuh. Di bawah skala, kulit memiliki
eritema homogen mengkilap, dan titik-titik perdarahan muncul ketika skala
dihilangkan, membuat trauma kapiler melebar di bawah (tanda Auspitz) (Gbr. 28-2).
Psoriasis cenderung menjadi erupsi simetris, dan simetri adalah fitur yang membantu
dalam menegakkan diagnosis. Namun, keterlibatan unilateral dapat terjadi. Fenotip
psoriatik dapat menyajikan spektrum perubahan ekspresi penyakit bahkan dalam
pasien yang sama.
Fenomena Koebner (juga dikenal sebagai respons isomorfik) adalah induksi psoriasis
yang traumatis pada kulit nonlesional; itu terjadi lebih sering selama flare penyakit
dan merupakan fenomena semua-atau-tidak ada (yaitu, jika psoriasis terjadi di satu
lokasi cedera, itu akan terjadi di semua lokasi cedera) (Gbr. 28-3). Reaksi Koebner
biasanya terjadi 7 sampai 14 hari setelah cedera, dan dari 25% hingga 75% pasien
dapat mengembangkan fenomena Koebner terkait trauma di beberapa titik selama
penyakit mereka.
Psoriasis vulgaris adalah bentuk pasisasis yang paling umum, terlihat pada sekitar
90% pasien. Plak merah, bersisik, dan didistribusikan secara simetris secara
karakteristik terlokalisasi pada aspek ekstensor dari ekstremitas; khususnya siku dan
lutut, bersama dengan kulit kepala, lumbosakral bawah, bokong, dan keterlibatan
genital (lihat Gambar 28-1). Situs predileksi lain termasuk umbilikus dan celah
intergluteal. Tingkat keterlibatan sangat bervariasi dari pasien ke pasien. Lesi dapat
meluas ke lateral dan menjadi sirkular karena pertemuan beberapa plak (psoriasis
gyrata). Kadang-kadang, ada pembersihan sentral parsial, yang menghasilkan lesi
mirip cincin (psoriasis tahun) (Gbr. 28-4). Ini biasanya terkait dengan kliring lesi dan
menandakan prog- ram yang baik. Varian klinis lain dari psoriasis plak telah
dideskripsikan tergantung pada morfologi lesi, terutama yang berhubungan dengan
hiperkeratosis bruto (lihat Gambar 28-4). Rupioid psoriasis mengacu pada lesi dalam
bentuk kerucut atau limpet. Psoriasis ostraceous, istilah yang jarang digunakan,
mengacu pada lesi cekung, hiperkeratotik mirip cincin, menyerupai cangkang tiram.
Akhirnya, psoriasis gajah adalah bentuk yang tidak biasa ditandai dengan penskalaan
tebal, plak besar, biasanya pada ekstremitas bawah. A hipopigmentasi incin (cincin
Woronoff) di sekitar lesi psoriasis individu kadang-kadang dapat dilihat dan biasanya
dikaitkan dengan pengobatan, paling umum radiasi UV atau kortikosteroid topikal
(lihat Gambar 28-4). Patogenesis cincin Woronoff tidak dipahami dengan baik tetapi
dapat terjadi akibat penghambatan sintesis prostaglandin.

PSORIASIS GUTTATE (ERUPTIVE)

Psoriasis guttate (dari gutta Latin, yang berarti "setetes") ditandai oleh
erupsi papula kecil (berdiameter 0,5-1,5 cm) di atas batang atas dan
ekstremitas proksimal (Gambar 28-5). Biasanya bermanifestasi di sebuah usia dini
dan karena itu sering ditemukan pada orang dewasa muda. Bentuk psoriasis ini
memiliki hubungan terkuat dengan HLA-Cw6,5 dan infeksi tenggorokan streptokokus
sering mendahului atau bersamaan dengan onset atau flare psoriasis guttate. 6 Namun,
pengobatan antibiotik belum terbukti bermanfaat atau untuk memperpendek
perjalanan penyakit.7 Pasien dengan riwayat psoriasis plak kronis dapat mengalami
lesi gutata, dengan atau tanpa memburuknya plak kronis mereka.
PSORIASIS PLAK KECIL
Psoriasis plak kecil menyerupai psoriasis guttate secara klinis tetapi dapat dibedakan
dengan onsetnya pada pasien yang lebih tua, oleh kronisitasnya, dan dengan memiliki
lesi yang agak lebih besar (biasanya 1-2 cm) yang lebih tebal dan lebih tajam daripada
penyakit guttate. Dikatakan sebagai presentasi awam orang dewasa yang umum di
Korea dan negara-negara Asia lainnya.

INVESTASI PSORIASIS
Lesi psoriasis dapat terlokalisasi di lipatan kulit utama, seperti aksila, daerah
genitokural, dan leher. Penskalaan biasanya minimal atau tidak ada, dan lesi
menunjukkan eritema berbatas tegas yang mengkilap, yang sering terlokalisasi pada
area kontak kulit-ke-kulit (Gbr. 28-6). Berkeringat terganggu di daerah yang terkena.

ERITRODERMA PSORIASIS
Eritroderma psoriasis mempengaruhi semua bagian tubuh, termasuk wajah, tangan,
kaki, kuku, batang tubuh, dan ekstremitas (Gbr. 28-7). Meskipun semua gejala
psoriasis ada, eritema adalah gejala yang paling menonjol, dan penskalaan berbeda
dibandingkan dengan psoriasis stasioner kronis. Alih-alih skala tebal, patuh, putih,
ada penskalaan dangkal. Pasien dengan psoriasis erythroder-mic kehilangan panas
berlebihan karena vasodilatasi yang umum, dan ini dapat menyebabkan hipotermi.

Pasien mungkin menggigil dalam upaya untuk menaikkan suhu tubuh mereka. Kulit
psoriasis seringkali hipohidrotik karena penyumbatan saluran keringat, dan ada risiko
hipertermia pada iklim hangat. Edema ekstremitas bawah biasa terjadi akibat
vasodilatasi dan hilangnya protein dari pembuluh darah ke jaringan. Gagal jantung
keluaran tinggi dan gangguan fungsi hati dan ginjal juga dapat terjadi. Erythroderma
psoriatik memiliki presentasi variabel, tetapi dua bentuk diduga ada. Pada bentuk
pertama, psoriasis plak kronis dapat memburuk dengan melibatkan sebagian besar
atau seluruh permukaan kulit, dan pasien tetap relatif responsif terhadap terapi. Dalam
bentuk kedua, eritroderma yang digeneralisasikan dapat muncul tiba-tiba dan tidak
terduga atau hasil dari pengobatan eksternal yang tidak ditoleransi (misalnya, UVB,
anthralin), sehingga mewakili reaksi Koebner yang menyeluruh. Psoriasis pustular
menyeluruh (lihat nanti) dapat kembali ke eritroderma dengan pembentukan pustula
berkurang atau tidak ada. Masalah diagnostik sesekali dapat muncul dalam
membedakan eritroderma pso- riatik dari penyebab lain.

PSORIASIS PUSTULAR
Ada beberapa varian klinis psoriasis pustular: psoriasis pustular menyeluruh (tipe von
Zumbusch), psoriasis pustular annular, impetigo herpetiformis, dan dua varian
psoriasis pustular lokal — pustulosis palmaris et plantaris dan acrodermatitis continua
di Hallopeau. Pada anak-anak, psoriasis pustular dapat menjadi rumit dengan lesi
tulang yang steril dan dapat menjadi manifestasi dari sindrom SAPHO (sinovitis,
jerawat, pustulosis, hiperostosis, osteitis).

Psoriasis Pustular Umum (von Zumbusch): Ini adalah varian akut psoriasis yang khas
yang biasanya didahului oleh bentuk penyakit lainnya. Serangan ditandai oleh demam
yang berlangsung beberapa hari dan tiba-tiba terjadi erupsi pustula steril berdiameter
2 sampai 3 mm (Gbr. 28-8). Pustula disebarkan di atas batang dan ekstremitas,
termasuk dasar kuku, telapak tangan, dan telapak kaki.
Pustula biasanya muncul pada kulit yang sangat eritematosa, pertama sebagai bercak
(lihat Gambar 28-8) dan kemudian menjadi konfluen karena penyakitnya menjadi
lebih parah. Dengan penyakit yang berkepanjangan, ujung jari mungkin menjadi
atrofi. Erythema yang mengelilingi pustula sering menyebar dan menjadi konfluen,
menyebabkan eritroderma. Secara karakteristik, penyakit ini terjadi pada gelombang
demam dan pustula. Penyebab umum jenis virus von Zumbusch tidak diketahui.
Berbagai agen pro-voking termasuk infeksi, pengobatan topikal yang mengiritasi
(fenomena Koebner), dan penarikan kortikosteroid oral.9 Bentuk psoriasis ini
biasanya terkait dengan tanda-tanda sistemik yang menonjol dan berpotensi memiliki
komplikasi yang mengancam jiwa seperti hipokalsemia, superinfeksi bakteri. , sis, dan
dehidrasi. Psoriasis pustular yang parah bisa sulit dikendalikan dan membutuhkan
rejimen pengobatan yang kuat dengan onset aksi yang cepat untuk menghindari
komplikasi yang mengancam jiwa.
Exanthematic Pustular Psoriasis: Psoriasis pustular eksantematik cenderung terjadi
setelah infeksi virus dan terdiri dari pustula luas dengan psoriasis plak menyeluruh.
Namun, tidak seperti pola von Zumbusch, tidak ada gejala konstitusional, dan
gangguan ini cenderung tidak kambuh. Ada tumpang tindih antara bentuk psoriasis
pustular dan pustulosis eksantematosa generalisata umum, sejenis erupsi obat.

Psoriasis Pustular Annular: Psoriasis pustular annular adalah varian langka pustular
psoriasis. Biasanya disajikan dalam bentuk annular atau berputar. Lesi dapat muncul
pada awal psoriasis pustular, dengan kecenderungan untuk menyebar dan membentuk
cincin yang membesar, atau mereka dapat berkembang selama perjalanan psoriasis
pustular umum. Ciri khasnya adalah pustula pada eritema seperti cincin yang
terkadang menyerupai eritema annulare centrifugum. Lesi identik ditemukan pada
pasien dengan impetigo herpetiformis, suatu entitas yang didefinisikan oleh beberapa
orang sebagai varian psoriasis pustular yang terjadi pada kehamilan. Onset dalam
kehamilan biasanya pada awal trimester ketiga dan berlanjut sampai melahirkan.
Cenderung berkembang lebih awal pada kehamilan berikutnya. Impetigo
herpetiformis sering dikaitkan dengan hipokalsemia. Biasanya tidak ada riwayat
pribadi atau riwayat psoriasis.

Pustulosis Palmaris et Plantaris: Psoriasis pustular Palmo-plantar (PPPP) adalah

varian langka dari pustular psoriasis yang terlokalisasi pada telapak tangan dan
telapak kaki. Ini dapat hidup berdampingan dengan psoriasis plak kronis dengan
sekitar 27% pasien yang memiliki psoriasis plak kronis yang bersamaan. Ini berbeda
dari psoriasis plak kronis baik dalam hal kecenderungan genetic. dan perubahan
transkripsi. Oleh karena itu, banyak penulis membuat perbedaan antara palmoplantar
puslo- losis (PPP) dan PPPP, di mana terdapat polikasis plak kronis, meskipun lesi
PPPP dan PPP tidak dapat dibedakan dengan sendirinya baik secara klinis maupun
transkripsi. Pustulosis palmaris et plantaris lebih sering terjadi pada wanita (sekitar
78%) dengan usia rata-rata onset 47 tahun.10 Artritis psoriasis (PsA) dapat dilihat
dengan pustulosis palmaris et plantaris, dengan prevalensi 13% hingga 25% .Merokok
sangat terkait dengan pustulosis palmaris et plantaris, dan sekitar 80% pasien adalah
perokok tembakau pada saat presentasi.

Acrodermatitis Continua dari Hallopeau:

Acrodermatitis continua Hallopeau, juga dikenal sebagai dermatitis repens, adalah
erupsi pustular steril yang sangat jarang pada jari dan jari kaki.13 Biasanya
melibatkan bagian distal jari dan jari kaki dan dapat terjadi setelah trauma kecil atau
infeksi. Pustula sering menyatu untuk membentuk danau nanah dan kehilangan kuku
sering terjadi. Seiring waktu, sklerosis dari jaringan lunak yang mendasari dan
osteolisis falang distal dapat terjadi. Mirip dengan pustulosis palmaris et plantaris,
lebih sering terjadi pada wanita paruh baya. Evolusi akrodermatitis yang berlanjut
menjadi psoriasis pustular menyeluruh telah dijelaskan

SEBOPSORIASIS
Sebuah entitas klinis yang umum, sebopsoriasis hadir dengan plak eritematosa dengan
sisik berminyak yang terlokalisasi pada area seboroik (kulit kepala, glabella, lipatan
nasolabial,area perioral dan presternal, dan area intertriginosa). Dengan tidak adanya
temuan khas psoriasis di tempat lain, perbedaan dari dermatitis seboroik sulit.
Sebopsoriasis dapat merupakan modifikasi dari dermatitis seboroik oleh latar
belakang genetik psoriasis dan relatif resisten terhadap pengobatan. Meskipun peran
etiologis Pityrosporum tetap tidak terbukti, agen antijamur mungkin bermanfaat.
NAPKIN PSORIASIS
Psoriasis serbet biasanya dimulai antara usia 3 dan 6 bulan dan pertama kali muncul
di area popok (serbet) sebagai area merah yang bertemu dengan penampilan beberapa
hari kemudian dari papula merah kecil di bagasi yang mungkin juga melibatkan
anggota badan. Papula ini memiliki skala putih psoriasis yang khas. Wajah juga
mungkin terlibat dengan erupsi bersisik merah. Tidak seperti bentuk psikoterapi
lainnya, ruam berespons dengan mudah terhadap pengobatan dan cenderung
menghilang setelah usia 1 tahun.

PSORIASIS LINEAR
Psoriasis linier cukup jarang. Lesi psoriatik muncul sebagai lesi linier yang paling
umum pada anggota gerak tetapi mungkin juga terbatas pada dermatom pada batang
tubuh. Ini mungkin merupakan nevus yang mendasari, mungkin inflammatory linear
verrucous epidermal nevus (ILVEN) karena lesi ini menyerupai psoriasis linier baik
secara klinis dan histologis. Keberadaan bentuk linear dari psoriasis yang berbeda dari
ILVEN masih kontroversial

PERUBAHAN KUKU
Perubahan kuku sering terjadi pada psoriasis, ditemukan pada 40% pasien, 14 dan
jarang terjadi tanpa adanya penyakit kulit di tempat lain. Keterlibatan kuku meningkat
dengan bertambahnya usia, dengan durasi dan luasnya penyakit, dan dengan adanya
PsA. Beberapa perubahan berbeda telah dijelaskan dan dapat dikelompokkan sesuai
dengan bagian kuku yang terkena (Tabel 28-1). Pitting kuku adalah salah satu fitur
psoriasis yang paling umum, yang melibatkan jari lebih sering daripada jari kaki (Gbr.
28-9). Lubang berkisar dari 0,5 hingga 2,0 mm dan dapat tunggal atau ganda. Matriks
kuku proksimal membentuk bagian dorsal (superfisial) dari lempeng kuku, dan
keterlibatan psoriatik pada daerah ini menyebabkan lubang yang disebabkan oleh
keratinisasi yang rusak. Perubahan-perubahan lain dalam matriks kuku yang
mengakibatkan deformitas lempeng kuku (onikodistrofi) termasuk leukonychia, kuku
yang hancur, dan bintik-bintik merah pada lunula. Onikodistrofi memiliki hubungan
yang lebih kuat dengan PsA daripada perubahan kuku lainnya.14 Bintik-bintik
minyak dan bercak salmon berwarna bening, berwarna kuning-merah yang diamati di
bawah lempeng kuku sering meluas ke arah distal ke arah hyponychium yang
disebabkan oleh hiperplasia psoriasiform, parakeratosis, perubahan mikro-vaskular,
dan menjebak neutrofil di dasar kuku.15 Tidak seperti pitting, yang juga terlihat pada
alopecia areata dan gangguan lainnya, bercak minyak dianggap hampir spesifik untuk
psoriasis. Perdarahan splinter terjadi akibat pendarahan kapiler di bawah lapisan tipis
suprapapillary plate dari alas kuku psoriatik. Hiperkeratosis subunual disebabkan oleh
hiperkeratosis dari alas kuku dan sering disertai dengan onikolisis (pemisahan
lempeng kuku dari alas kuku), yang biasanya melibatkan aspek distal kuku.
Anonychia adalah kehilangan total lempeng kuku. Meskipun perubahan kuku jarang
terlihat pada varian pustular lokal pustulosis palmaris et plantaris, anonychia dapat
dilihat dalam bentuk lain dari pustular psoriasis.

RAMBUT DAN KELENJAR SEBASEA

Alopecia bukan pengamatan umum di psalparis secara klinis; Namun, baik alopecia
kulit kepala dan non-jaringan parut telah dilaporkan (ditinjau oleh Rittie dan rekan
kerja16). Sebuah penelitian baru-baru ini tentang psoriasis nonscalp menunjukkan
bahwa plak psoriasis memiliki rambut yang terlihat lebih sedikit daripada kulit yang
tidak terlibat atau normal di sekitarnya, tanpa kehilangan shaft rambut, dan
menyarankan bahwa ini mungkin terkait dengan atrofi kelenjar sebaceous, yang
sangat dalam pada psoriasis.

TEMUAN NONCUTANEOUS LIDAH GEOGRAFIS

Lidah geografis, juga dikenal sebagai glossitis migrasi jinak atau glossitis areata
migrans, adalah gangguan inflamasi idiopatik yang mengakibatkan hilangnya papilla
filiformis secara lokal. Kondisi ini biasanya menunjukkan bercak eritematosa
asimptomatik dengan batas serpiginous, menyerupai peta. Lesi ini secara karakteristik
memiliki sifat migrasi. Lidah geografis telah dipostulatkan sebagai varian oral
psoriasis karena lesi ini menunjukkan beberapa fitur histologis psoriasis, termasuk
acanthosis, clubbing pada rete ridges, parakeratosis fokal, dan infiltrat neutrofilik.
Meskipun prevalensi lidah geografis meningkat pada pasien psoriasis, ini adalah
kondisi yang relatif umum yang terlihat pada banyak individu nonpsoriatik, sehingga
hubungannya dengan psoriasis memerlukan klarifikasi lebih lanjut.

ARTRITIS PSORIATIK
Artritis adalah manifestasi psoriasis ekstracutaneous yang umum dijumpai pada 40%
pasien. Ini memiliki komponen genetik yang kuat, dan ada beberapa subtipe yang
tumpang tindih. Kondisi ini dibahas dalam Bab.
KOMPLIKASI

MORBIDITAS KARDIOVASKULER
Pasien dengan psoriasis mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas akibat
kejadian kardiovaskular, khususnya mereka yang menderita penyakit kulit psoriasis
yang lama dan parah.17 Risiko infark miokard meningkat terutama pada pasien yang
lebih muda dengan psoriasis berat, 18 dan inflamasi vaskular saat terdeteksi. Oleh
18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography computed tomography (PET /
CT) berkorelasi langsung dengan tingkat keterlibatan kulit.19 Dalam penelitian
terbaru terhadap 1,3 juta penerima perawatan kesehatan Jerman, sindrom metabolik
2,9 kali lipat lebih sering di antara pasien dengan psoriasis , dan diagnosis yang paling
umum adalah hipertensi (35,6% pada pso-riasis vs 20,6% pada peserta kontrol) dan
hiperlipidemia (29,9% vs 17,1%) .20 Pasien dengan psoriasis juga terbukti memiliki
peningkatan risiko artritis reumatoid. (RA), penyakit Crohn, dan kolitis ulserativa20
serta limfoma Hodgkin dan limfoma sel T kulit.

RAMIFIKASI PSIKOSOKIAL
Psoriasis secara emosional melumpuhkan, membawa serta kesulitan psikososial yang
signifikan. Kesulitan emosional timbul dari kekhawatiran tentang penampilan, yang
mengakibatkan penurunan harga diri, penolakan sosial, rasa bersalah, rasa malu,
kekosongan, masalah seksual, dan gangguan kemampuan profesional.22 Kehadiran
pruritus dan rasa sakit dapat memperburuk gejala-gejala ini. Aspek psikologis dapat
memodifikasi perjalanan penyakit; khususnya, perasaan stigmatisasi dapat
menyebabkan ketidakpatuhan pengobatan dan memburuknya psoriasis. Begitu juga
dengan stres psikologis juga dapat menyebabkan depresi dan kecemasan. Prevalensi
ide bunuh diri dan depresi pada pasien dengan psoriasis lebih tinggi daripada yang
dilaporkan pada orang dengan kondisi medis lain dan populasi umum. Sebuah studi
perbandingan melaporkan penurunan fungsi fisik dan mental yang sebanding dengan
yang terlihat pada kanker, radang sendi, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan
depresi. Menurut sebuah survei, 79% pasien dengan psoriasis parah melaporkan
dampak negatif tentang kehidupan mereka.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

PERKEMBANGAN LESI

Detailed light, mikroskopis elektron, imunohistokimia, dan molekul yang terperinci

dari kulit yang terlibat dan tidak terlibat pada lesi psoriatik yang baru muncul dan
mapan memberikan kerangka kerja yang berguna untuk menghubungkan banyak
peristiwa seluler yang terjadi dalam lesi psoriatik. Mereka diilustrasikan secara
skematis pada Gambar 28-10 dan dengan fotomikrograf aktual pada Gambar 28-11.
Kulit normal pasien psoriatik telah lama dikenal untuk memanifestasikan perubahan
morfologis dan biokimia subklinis, terutama yang melibatkan biosintesis lipid.25
Pada lesi makula seukuran kepala pinhead, terdapat edema yang ditandai, dan infiltrat
sel mononuklear ditemukan pada dermis atas. , 26 biasanya terbatas pada area satu
atau dua papila. Epidermis atasnya segera menjadi spermatika, dengan kehilangan
fokus dari lapisan granular. Venula di dermis atas berdilatasi dan menjadi dikelilingi
oleh infiltrat sel mononuklear. Temuan serupa telah dideskripsikan pada makula awal
dan papula papula dan pada kulit psoriasis guttate yang tidak terlibat. Margin klinis
dari lesi yang agak lebih besar (0,5-1,0 cm) bermanifestasi menggandakan ketebalan
epidermis, meningkatkan aktivitas metabolisme sel-sel epidermis, dan peningkatan sel
mast dan makrofag dermal dengan peningkatan degranulasi sel mast, serta
peningkatan sel T dermal dan sel dendritik (DC). Menuju pusat lesi yang berkembang
ini, ada peningkatan ketebalan epidermis bandlike, parakeratosis, dan perpanjangan
kapiler, serta infiltrasi perivaskular limfosit dan makrofag tanpa eksudasi ke
epidermis. Sel skuamosa memanifestasikan ruang ekstraseluler yang membesar
dengan hanya beberapa koneksi desmosomal, dan parakeratosis biasanya ditumbuk
atau berbintik-bintik. Lesi yang lebih matang dari psoriasis memanifestasikan
pemanjangan rete ridge, dengan penipisan epidermis di atas papilla dermal.25 Massa
epidermis meningkat tiga hingga lima kali, dan lebih banyak mitosis diamati, sering di
atas lapisan basal. Sekitar 10% keratinosit basal mengalami siklus pada kulit normal,
tetapi nilai ini meningkat hingga 100% pada kulit psoriatik lesional.28 Pelebaran
ruang ekstraseluler antara keratinosit tetap ada tetapi kurang menonjol daripada dalam
mengembangkan lesi dan lebih seragam daripada spongiosis khas lesi kulit eksim.
Ujung rete ridges sering dipukuli atau dipadukan dengan yang bersebelahan, dengan
papil lae tipis, memanjang, dan mengandung kapiler yang melebar dan berliku.
Parakerasio, disertai hilangnya lapisan granular, sering kali secara horizontal bertemu
tetapi dapat bergantian dengan ortokeratosis. Infiltrat inflamasi di sekitar pembuluh
darah di dermis papiler menjadi lebih kuat tetapi masih terdiri dari limfosit, makrofag,
DC, dan sel mast. Berbeda dengan lesi awal dan zona transisi, limfosit diamati pada
epidermis lesi dewasa. Neutrofil keluar dari ujung subset kapiler dermal ("papilla
yang menyemprotkan"), yang mengarah ke akumulasi mereka di lapisan atas stratum
korneum parakeratotik (microabcesses Munro) dan, lebih jarang, pada lapisan
spinosus (pongula Kongjong berbentuk spongiform dari Kogoj) . Koleksi serum juga
bisa dilihat di epidermis dan stratum corneum.25

IMMUNOPATOGENESIS PSORIASIS
LIMFOSIT
Sel T memainkan peran penting dalam psoriasis sebagaimana ditunjukkan pada tahun
1996, ketika ditunjukkan bahwa psoriasis dapat diinduksi dengan menyuntikkan sel T
autologous yang diaktifkan ke dalam kulit psoriatik yang tidak terlibat yang
ditransplantasikan ke tikus kombinasi imunodefisiensi yang parah.29 Studi awal
menunjukkan bahwa setidaknya beberapa respon sel T adalah spesifik antigen karena
ekspansi oligoklonal dari sel T CD4 + dan CD8 + telah berulang kali diidentifikasi
dalam lesi psoriatik. Namun, penelitian yang lebih baru menggunakan pengurutan
reseptor sel T dalam (TCR) menunjukkan sebagian besar sel T dalam normal, tidak
terlibat dan kulit psoriatik lesi bersifat poliklonal dengan keragaman yang kira-kira
sama 31 dan karenanya dapat terakumulasi sebagai respons terhadap lingkungan
sitokin lesi. Hampir tidak ada bukti untuk keterlibatan sel-B atau proses yang
dimediasi antibodi dalam psoriasis. Sel T dengan karakter terbaik adalah subset CD4
+ dan CD8 +. Terutama dari fenotipe memori (CD45RO +), sel-sel ini
mengekspresikan antigen limfosit kulit, ligan untuk E-selectin, yang secara selektif
diekspresikan pada kapiler kulit dan oleh karena itu memberi mereka akses ke kulit.32
Sedangkan sel CD8 + T dominan terletak di epidermis, sel T CD4 + secara dominan
terletak di dermis atas. Sel T epidermal, terutama sel CD8 +, tampaknya memiliki
peran penting dalam pengembangan plak psoriatik baik sebagai menghalangi
masuknya sel-sel ini ke dalam epidermis, 33 atau netralisasi sel T CD8 + 34
mencegah perkembangan psoriasis dalam model xenograft.Profil sitokin lesi psoriatik
kaya akan interferon (IFN) -γ, yang mengindikasikan polarisasi T helper 1 (Th1) dari
sel CD4 +, dan polarisasi sitotoksik 1 (Tc1) CD8 + sel (Gbr. 28-12 ). Dua himpunan
bagian lain dari sel T CD4 +, dirangsang oleh interleukin (IL) -23 dan ditandai dengan
produksi IL-17 (Th17, ∼20% dari sel T) atau IL-22 (Th22, ∼15% dari sel T), telah
terbukti memainkan peran utama dalam mempertahankan peradangan kronis pada
psoriasis35 (Gbr. 28 -13) serta kondisi autoinflamasi lainnya.
Selain sel-sel Tc1 yang memproduksi IFN- γ, sel-sel T CD8 + yang
memproduksi IL-17 (Tc17) dan IL-22 (Tc22) ditemukan dalam psoriasis, yang
sebagian besar terlokalisasi ke epidermis. Subset sel-T ini memiliki plastisitas
fungsional yang cukup besar dan konversi Tc17 ke Tc1 dan Th17 ke Th1 telah
dijelaskan. Sel T regulator (Treg) menekan respons imun dengan cara yang spesifik
antigen dan bertanggung jawab tidak hanya untuk menurunkan respons yang berhasil
terhadap patogen tetapi juga untuk pemeliharaan toleransi imunologis. Beberapa
populasi berbeda dari Treg ada, tetapi yang paling berkarakter adalah subset CD4 +
CD25 +. Treg memanifestasikan gangguan fungsi penghambatan dan kegagalan untuk
menekan proliferasi sel T efektor dalam psoriasis.37 Limfosit "tidak konvensional"
lainnya yang terlibat dalam patogenesis penyakit psoriasis meliputi sel natural killer
(NK), sel NK-T, γδ sel T, sel T (MAIT) yang berhubungan dengan mukosa, dan sel
limfoid bawaan (ILC). Populasi ini juga mewakili sumber-sumber penting IL-17,
IFN-tumor, faktor nekrosis tumor (TNF), dan sitokin lainnya.
SEL MYELOID
Sel T dalam lesi psoriatik berada dalam komunikasi konstan dengan DC, yang
memiliki peran dalam menentukan respons imun adaptif dan induksi toleransi diri
(lihat Bab 11; Gbr. 28-13). Beberapa himpunan bagian dari DC telah didefinisikan,
dan banyak dari ini ditemukan dalam jumlah yang meningkat secara signifikan dalam
lesi psoriasis.40 Namun, peran spesifik dari setiap subset masih agak tidak jelas.
Seperti disebutkan sebelumnya, makrofag sangat menonjol dalam mengembangkan
lesi psoriasis, dengan neutrofil muncul agak kemudian. Studi dalam model tikus yang
digunakan untuk melibatkan makrofag disarankan bahwa neutrofil mungkin tidak
diperlukan untuk pengembangan lesi. Namun, neutrofil cenderung memainkan peran
utama dalam psoriasis pustular dengan memperkuat reaksi inflamasi lokal melalui
sekresi protease seperti cathepsin G, elastase, dan proteinase-3. Protease ini mampu
memproses sitokin keluarga IL-36 tidak aktif (IL-36α, IL-36β, dan IL-36γ) yang
disekresikan oleh keratinosit ke dalam bentuk aktifnya. Ketika diaktifkan, sitokin IL-
36 adalah aktivator kuat dari keratinosit, mengarah ke sekresi protein kemotaksis,
khususnya kemokin neutrofil, sehingga memperkuat dan mempertahankan proses
inflamasi.

KERATINOSIT
Terdiri dari sebagian besar epidermis dan apendiksinya, keratinosit adalah produsen
utama sitokin proinflamasi, kemokin, dan faktor pertumbuhan, serta mediator
inflamasi lainnya seperti eikosanoid dan mediator imunitas bawaan seperti
cathelicidin, defensin, dan S100 protein. Keratinosit psoriatik terlibat dalam jalur
alternatif diferensiasi keratinosit yang disebut pematangan regeneratif. Pematangan
regeneratif diaktifkan sebagai respons terhadap stimulasi imunologis. Selain
keratinosit, jenis sel lain yang residen terhadap kulit, seperti sel endotel dan fibroblas,
juga kemungkinan merupakan partisipan dalam proses patogenik.
GENETIK PSORIASIS

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak varian genetik yang berkontribusi terhadap
kerentanan psoriasis telah diidentifikasi, pada awalnya
melalui studi keterkaitan dan baru-baru ini melalui studi asosiasi genome-wide
(GWAS). Sebuah tinjauan luas dari jalur utama yang terlibat secara genetik dalam
psoriasis disediakan pada Gambar 28-14, dan daftar lokus genetik yang diidentifikasi
sampai saat ini disediakan pada Tabel 28-2.

Gen Major Histocompatibility Complex

Secara keseluruhan, Major Histocompatibility Complex (MHC) bertanggung jawab
atas sebagian besar risiko genetik keseluruhan untuk polusasis. Dengan demikian,
meskipun 63 sinyal asal Eropa yang saat ini diketahui menjelaskan 28% dari
heritabilitas genetik psoriasis, sinyal MHC sendiri berkontribusi 11,2% dari 28%, atau
sekitar 40% dari heritabilitas yang dapat dideteksi.43 Sinyal genetik utama untuk
psoriasis di MHC adalah HLAC ∗ 0602, yang mengkode protein HLA-Cw6.44,45
HLA-Cw6 menyajikan antigen ke sel T CD8 +, yang dibatasi MHC kelas I dan terdiri
dari sekitar 80% sel T dalam epidermis lesi psoriasis (Gambar 28). -15). Sel-sel T
CD8 + secara selektif berpindah ke epidermis karena mereka mengekspresikan
integrin α1β1, yang berikatan dengan collagen33 membran basement Tipe IV serta
inte- grin αEβ7, yang berikatan dengan keratinosit E-cadherin.
Secara fungsional, invasi epidermal oleh sel T CD8 + berhubungan dengan
pengembangan lesi dalam model xenograft psoraisis.47 Lebih lanjut menekankan
pentingnya presentasi antigen kelas I MHC, beberapa varian risiko MHC kelas I
lainnya dikaitkan dengan psoriasis secara independen HLA- Cw6 pada populasi
Eropa-asal45 dan Cina.48 Fakta bahwa ekspansi sel T oligoclonal ditemukan dalam
CD8 + sel-T di kulit psematik30 menunjukkan bahwa pada epidermis, CD8 + sel T
"menginterogasi" peptida terikat pada HLA-Cw6 pada permukaan sel penyajian
antigen dendritik (APC) dan berkembang sebagai respons terhadap satu atau lebih
antigen spesifik (lihat Gambar 28-14 dan 28-15).
Sifat antigen ini tetap menjadi topik investigasi aktif. Selain kandidat antigen yang
dijelaskan dalam edisi sebelumnya dari bab ini, tiga publikasi baru-baru ini telah
melibatkan kandidat autoantiogen tambahan dalam psoriasis, termasuk protein
antimikroba LL37,49 antigen neolipid yang dihasilkan oleh fosfolipase sel mast dan
disajikan oleh kelas mirip MHC. Saya anti-gen yang mempresentasikan protein CD1a,
50 dan melanosit antigen ADAMTSL5. Dari jumlah tersebut, antigen ADAMTSL5
adalah kepentingan genetik karena disajikan secara khusus oleh HLA-Cw6.51. Dari
catatan, data imunohistokimia baru-baru ini menunjukkan bahwa ekspresi
ADAMTSL5 mungkin tidak terbatas pada melanosit.52 Meskipun masih banyak yang
harus dipelajari tentang autoantigen spesifik, pengamatan bahwa banyak alel HLA
terlibat secara genetik dan bahwa penataan ulang TCR yang diperluas biasanya
bersifat oligoklonal di alam menunjukkan bahwa beberapa autoantigen mungkin
terlibat dalam patogenesis psoriasis.
Sel T CD4 + mendominasi dalam dermis lesi psoriasis dan juga diperluas secara klon
pada psoriasis. Sel T CD4 + juga diperlukan untuk pengembangan lesi psoriasis dari
kulit yang tidak terlibat dalam model xen-graft.53 Ini konsisten dengan identifikasi
sinyal genetik di wilayah MHC kelas II di kedua populasi di Eropa45 dan China48.
Meskipun sel T memori CD4 + dan CD8 + dapat berpindah di antara kulit, kelenjar
getah bening, dan darah, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa ketika awalnya
diaktifkan di lingkungan kulit, mereka menghabiskan sebagian besar waktu di situs
kulit di mana mereka diaktifkan, sebagai sel T memori memori.32 Ini akan konsisten
dengan perilaku plak psoriasis, yang cenderung kambuh di situs tubuh yang sama
setelah perbaikan terapi atau spontan.
Gen Non Major Histocompatibility Complex

Selama dekade terakhir, GWAS telah mengidentifikasi 86 wilayah genom yang

berhubungan dengan psoriasis pada signifikansi luas genom (lihat Tabel 28-2).
Sebelas dari 86 lokus risiko psoriasis diketahui dibagi oleh populasi Eropa dan Cina,
55 lokus telah ditetapkan untuk orang Eropa saja, dan 20 lokus telah ditetapkan hanya
untuk orang Cina. Enam belas lokus juga telah ditetapkan sebagai lokus kerentanan
untuk PsA dan 12 untuk psoriasis kulit murni.45,54,55 Mungkin mengejutkan,
sebagian besar sinyal genetik yang diidentifikasi dalam psoriasis sejauh ini tidak
memengaruhi struktur protein dan sebagai gantinya adalah regulasi. Selain itu, karena
pengulangan topologi DNA dalam kromatin, sinyal pengaturan yang dipengaruhi oleh
variasi genetik mungkin terletak pada jarak yang cukup jauh dari gen penyebab yang
diatur. Dengan demikian, "gen kandidat" yang tercantum dalam Tabel 28-2 tidak
dapat hanya dianggap sebagai gen penyebab yang mendasari asosiasi yang diamati.
Namun, ada bukti bioinformatik yang kuat yang menunjukkan bahwa gen yang
mendasari sinyal genetik psoriasis ini secara tidak proporsional terlibat dalam
imunitas dan pertahanan inang, termasuk fungsi seperti diferensiasi dan regulasi
limfosit, IFN tipe I dan pengenalan pola, faktor nuklir kappa B (NF-κB) pensinyalan,
dan respons terhadap virus dan bakteri.43 Sejalan dengan itu, sinyal psoriasis
diperkaya dalam elemen regulasi yang aktif dalam beberapa subset sel T, termasuk sel
T CD8 +, dan subset sel T CD4 +, termasuk Th0, Th1, dan Th17 43 Jadi, ada sedikit
keraguan bahwa “gen psoriasis” terlibat dalam berbagai aspek imunitas dan
pertahanan inang bahkan jika banyak dari mereka tetap diidentifikasi secara formal.
Sebagian besar asosiasi non-MHC yang diidentifikasi sejauh ini jatuh ke dalam
beberapa sumbu fungsional yang saling berhubungan: pensinyalan IL-23-IL-17,
pensinyalan interferon, pensinyalan NF-κB, fungsi makrofag DC, dan respons
keratinosit (lihat Gambar 28- 14 dan Tabel 28-2).
IL-23 – IL-17 Signaling: Tiga wilayah kuat dari peta asosiasi dekat gen yang terlibat
dalam pensinyalan IL-23: IL12B (menyandikan subunit p40 dari IL-23 dan IL-12),
IL23A (menyandikan subunit p19 dari IL-23 ), dan IL23R (mengkodekan subunit
reseptor IL-23). Asosiasi-asosiasi ini selanjutnya didukung oleh keefektifan biologik
yang mengesankan yang menargetkan subunit p40 yang umum untuk IL-12 dan IL-
2356 serta subunit p19, 57 yang unik untuk IL-23. Pensinyalan IL-23 meningkatkan
kelangsungan hidup dan ekspansi sel T yang mengekspresikan IL-17, yang
melindungi epitel terhadap mikroba patogen. penyakit radang usus besar59 dan terkait
secara genetik dengan IL23R.60 PsA berbagi sejumlah klinis 478 kesamaan dengan
AS, dan secara genetik dikaitkan dengan IL12B, IL23A, dan IL23R (lihat Bab 65).
Kandidat gen lain yang relevan dengan poros pensinyalan ini termasuk TRAF3IP2
encoding Act1; reseptor IL-17 di mana-mana yang menyatu dengan jalur pensinyalan
hilir; RUNX3, yang mengkode faktor transkripsi (TF) yang diperlukan untuk
pengembangan sel Th17; NFKBIZ, TF yang ekspresinya distimulasi oleh IL-17
melalui Act161; dan IRF4, menyandikan TF yang mengatur aktivitas promotor IL-
17A.
Pensinyalan Interferon: Walaupun gen IFNG sendiri tidak memetakan ke wilayah
kerentanan psoriasis, produknya IFN-secret disekresikan oleh sel Th1 teraktivasi dan
merangsang DC untuk menghasilkan IL-23.62 Ini mungkin menjelaskan mengapa sel
Th1 dan Th17 diko-lokasikan secara bersama di psoria - lesi sis dan banyak tempat
peradangan lainnya.62 Wilayah kerentanan psoriasis lainnya mengandung gen IL4
dan IL13. Selain biasing perbedaan sel-T menjauh dari Th1 dan menuju Th2, IL-4
menghambat pengembangan sel Th17.63 Selain itu, pengobatan patasis dengan IL-4
menghasilkan peningkatan klinis yang signifikan dengan pembungkaman selektif IL-
23 dalam APC.64 Sinyal genetik psoriasis lainnya menunjukkan keterlibatan
pensinyalan IFN Tipe I dalam patogenesis penyakit, termasuk asosiasi dengan
pengkodean DDX58 RIG-I dan IFIH1 yang mengkode MDA5. Masing-masing
protein ini mengikat asam nukleat virus dan mengaktifkan protein pensinyalan
antivirus mitokondria (MAVS), yang pada akhirnya mengarah pada aktivasi IFN tipe
I dan gen yang terstimulasi IFN serta NF-κB.65 TYK2 mengkodekan Tyk2, yang juga
terlibat secara jelas dalam IFN tipe hilir pensinyalan dan memediasi respons terhadap
beberapa sitokin lain Pensinyalan NF-jB: Beberapa daerah genom yang berhubungan
dengan psoriasis mengandung gen yang terlibat dengan kendali pensinyalan melalui
TF NF-κB. TNF-α adalah aktivator utama pensinyalan NF-κB, dan hubungan ini
secara klinis diperkuat oleh respons terapi dramatis dari psoriasis terhadap biologis
anti-TNF (lihat Pengobatan). TNFAIP3 dan TNIP1, masing-masing, menyandikan
A20 dan ABIN-1, yang berinteraksi satu sama lain untuk mengatur penghancuran
IKKγ / NEMO yang dimediasi oleh ubiquitin, sebuah nexus sentral pensinyalan NF-
κB.67 TNFAIP3 secara genetik terkait dengan RA, dan keduanya TNFAIP3 dan
TNIP1 dikaitkan dengan sistemik lupus erythe-matosus (SLE). Polimorfisme yang
terlibat dalam RA dan SLE tidak menunjukkan hubungan dengan psoriasis,
menunjukkan bahwa masing-masing penyakit ini didorong oleh varian gen TNFAIP3
yang berbeda. CHUK mengkodekan IKK-α, yang mengaktifkan NF-κB melalui
degradasi IκBα, dan NFKBIA mengkodekan IκBα, yang menghambat pensinyalan
NF-κB dengan mengasingkannya dalam sitoplasma. Gen kandidat penting lainnya
dalam kategori ini termasuk FASLG yang mengkodekan ligan Fas (CD95), protein
transmembran dari keluarga TNF; REL dan NFKB1, keduanya mengkodekan anggota
keluarga NF-κB; TNFSF15 yang mengkode TL1, sitokin yang diinduksi TNF yang
mengaktifkan NF-κB; IKBKE menyandi IKK-ε, yang berfungsi hilir sensor virus
untuk mengaktifkan NF-κB; dan CARD14 yang mengkode CARMA2, yang
mengaktifkan NF-κB melalui interaksi dengan BCL10. Khususnya, CARD14 telah
diidentifikasi sebagai gen penyebab di lokus PSORS2, awalnya diidentifikasi dalam
silsilah besar oleh linkage analisis

Fungsi Sel Dendritik dan Makrofag:

Selain MHC, dua wilayah asosiasi lainnya mengandung gen yang produknya
berfungsi dalam presentasi antigen: PSMA6, yang mengkodekan subunit proteasomal
yang terlibat dalam pemrosesan antigen kelas I MHC, dan ERAP1, aminopeptidase
yang diinduksi IFN-that yang diinduksi peptida untuk pengikatan optimal ke alur
peptida kelas I MHC. Makrofag dan DC inflamasi adalah sumber utama IL-23, TNF-
α dan nitric oxide synthetase (iNOS) yang dapat diinduksi. Varian risiko psoriasis
terdapat pada NOS2 (encoding iNOS) dan ZC3H12C yang mengkode protein zinc-
finger MCPIP3, keduanya penting untuk fungsi makrofag.
Respons Keratinosit: Meskipun sumbu TNF-α dan IL-23-Th17 yang dijelaskan di atas
sangat menyatu pada tingkat fisiologis untuk merangsang produksi mediator inflamasi
bawaan seperti hBD2 oleh keratinosit, 69 relatif sedikit daerah terkait psoriasis
mengandung gen yang dianggap gen. berfungsi terutama dalam keratinosit. Asosiasi
yang paling mapan adalah polimorfisme penyisipan-penghapusan (indel) dari gen
amplop cornified akhir LCE3B dan LCE3C, yang secara independen ditemukan
dalam populasi Eropa-asli70 dan Cina71. Terletak di kompleks diferensiasi epidermal
(EDC), gen-gen ini diekspresikan sangat terlambat dalam diferensiasi terminal
keratinosit dan secara nyata diekspresikan secara berlebihan dalam polusasis,
penyembuhan luka, dan stres epidermal.72 Khususnya, indra LCE3B / 3C dikaitkan
dengan kulit yang bersifat kulit. riasis tetapi tidak dengan PsA.54 Varian risiko
psoriasis lainnya berada di dekat gen KLF4, yang merupakan TF yang diperlukan
untuk pembentukan fungsi sawar kulit. Protein tanpa protein TRAF3IP2- dan
NFKBIZ diketahui berfungsi dalam respons IL-17 sel epidermal, dan beberapa gen
yang terlibat dalam patogenesis generalisasi atau PPPP terutama diekspresikan dalam
epidermis, termasuk IL36RN, AP1S3, dan CARD14.

FAKTOR RESIKO LAIN

OBESITAS
Telah dibuktikan bahwa individu yang obesitas lebih mungkin untuk mengalami
psoriasis yang parah. Namun, obesitas tampaknya tidak memiliki peran dalam
menentukan timbulnya psoriasis.

MEROKOK
Merokok berat (> 20 batang setiap hari) telah dikaitkan dengan lebih dari dua kali
lipat peningkatan risiko psoriasis parah. Tidak seperti obesitas, merokok tampaknya
memiliki peran dalam timbulnya psoriasis.

INFEKSI
Hubungan antara infeksi tenggorokan streptokokus dan psoriasis guttate telah
berulang kali dikonfirmasi.
Infeksi tenggorokan streptokokus juga telah diperlihatkan untuk memperburuk
penyakit plak kronis yang sudah ada sebelumnya, 75 dan tonsilektomi telah terbukti
menyebabkan peningkatan jangka panjang pada psoriasis, 76 khususnya pada
pembawa HLA-Cw6.77 Eksaserbasi psoriasis yang parah dapat menjadi manifestasi
infeksi HIV. Prevalensi psoriasis pada infeksi HIV tidak lebih tinggi daripada
populasi umum, menunjukkan bahwa infeksi ini bukan pemicu psoriasis tetapi lebih
sebagai agen pengubah. Psoriasis semakin parah dengan perkembangan defisiensi
imun tetapi dapat terjadi pada fase akhir. Eksaserbasi paraseksikal psoriasis ini dapat
disebabkan oleh hilangnya Treg dan peningkatan aktivitas subset sel T CD8.78
Eksaserbasi psoriasis pada penyakit HIV dapat diobati secara efektif dengan terapi
antiretroviral. Psoriasis juga dikaitkan dengan infeksi hepatitis C.

NARKOBA
Obat-obatan yang memperburuk psoriasis termasuk antimikral, β blocker, litium, obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), IFNs-α dan -γ, imiquimod, inhibitor enzim
pengonversi angiotensin, dan gemfi-brozil. Imiquimod bekerja pada sel dendritic
plasmacytoid (pDCs) dan merangsang produksi IFN-α, yang kemudian memperkuat
respons imun bawaan dan Th1.79 Eksaserbasi dan timbulnya psoriasis telah
dijelaskan pada pasien yang menerima terapi inhibitor TNF. Sebagian besar pasien
memiliki PPP, tetapi sekitar sepertiga mengembangkan psoriasis plak kronis.80
Psoriasis onset baru juga telah dijelaskan setelah pengobatan anti-IL-6 tocilizumab.
Lithium telah diusulkan untuk menyebabkan eksaserbasi dengan mengganggu
pelepasan kalsium dalam keratinosit, sedangkan β blocker dianggap mengganggu
tingkat intraseluler siklik adenosin mono-fosfat. Mekanisme yang digunakan obat-
obatan yang tersisa memperburuk psoriasis sebagian besar tidak diketahui.

DIAGNOSA
Algoritma untuk diagnosis dan pengobatan pasisasis disajikan pada Gambar. 28-16.

PATOLOGI
Meskipun pemeriksaan histopatologis jarang diperlukan untuk membuat diagnosis
psoriasis, ini dapat membantu dalam kasus-kasus sulit. Manifestasi histopatologis dari
guttate dan psoriasis plak kronis telah dijelaskan (lihat Pengembangan Lesi).

PENGUJIAN LABORATORIUM
Kelainan laboratorium pada psoriasis biasanya tidak spesifik dan mungkin tidak
dilakukan pada semua pasien. Pada psoriasis vulgaris berat, psoriasis pustular
menyeluruh, dan eritroderma, keseimbangan nitrogen negatif dapat dideteksi,
dimanifestasikan oleh penurunan albumin serum. Pasien dengan psoriasis
memanifestasikan profil lipid yang berubah, bahkan pada awal penyakit kulit
mereka.82 Apakah perbedaan dalam profil lipid ini dapat menjelaskan atau
berkontribusi pada peningkatan insiden kejadian kardiovaskular pada psoriasis masih
harus dilihat. Asam urat serum meningkat hingga 50% dari pasien dan terutama
berkorelasi dengan tingkat lesi dan aktivitas penyakit. Ada peningkatan risiko terkena
artritis gout. Kadar asam urat serum biasanya menjadi normal setelah terapi. Penanda
peradangan sistemik, termasuk protein C-reaktif, α2-makroglobulin, dan laju
sedimentasi eritrosit, dapat ditingkatkan. Namun, peningkatan tersebut jarang terjadi
pada psoriasis plak kronis tanpa komplikasi artritis. Peningkatan kadar serum
imunoglobulin (Ig) A dan kompleks imun IgA, serta amiloidosis sekunder, juga telah
diamati pada psoriasis, dan yang terakhir membawa prognosis yang buruk.
DIAGNOSA BANDING

sebelum dekade keempat atau sejarah hangat, sendi yang bengkak harus
meningkatkan kecurigaan terhadap PsA (lihat Bab 65). Psoriasis guttate seringkali
merupakan penyakit yang sembuh sendiri, berlangsung dari 12 hingga 16 minggu
tanpa perawatan. Diperkirakan bahwa sepertiga hingga dua pertiga dari pasien ini
kemudian mengembangkan jenis psoriasis kronis plak.84 Sebaliknya, psoriasis plak
kronis dalam banyak kasus merupakan penyakit seumur hidup, bermanifestasi pada
interval yang tidak terduga. Remisi spontan, yang berlangsung selama periode waktu
yang bervariasi, dapat terjadi selama psoriasis pada 50% pasien. Durasi remisi
berkisar dari 1 tahun hingga beberapa dekade. Psoriasis pustular eritrodermik dan
generalisata memiliki prognosis yang lebih buruk, dengan penyakit yang cenderung
parah dan persisten

PENGELOLAAN
PERTIMBANGAN UMUM
Gambar 28-16 adalah algoritma yang menunjukkan perawatan yang
direkomendasikan untuk berbagai bentuk psoriasis.
Spektrum luas perawatan antipsoriatik, baik topikal dan sistemik, tersedia untuk
pengelolaan psoriasis. Sebagaimana dirinci dalam Tabel 28-4 hingga 28-7, perlu
dicatat bahwa sebagian besar, jika tidak semua, dari perawatan ini adalah
imunomodulator. Ketika memilih rejimen pengobatan (lihat Gambar 28-16), penting
untuk merekonsiliasi tingkat dan tingkat keparahan penyakit yang terukur dengan
persepsi pasien sendiri tentang perawatannya penyakit. Satu studi menemukan bahwa
40% pasien merasa frustrasi dengan ketidakefektifan terapi mereka saat ini, dan 32%
melaporkan bahwa pengobatannya tidak cukup agresif.24 Karena psoriasis adalah
kondisi kronis, penting untuk mengetahui keamanan pengobatan.
selama penggunaan jangka panjang. Dalam sebagian besar perawatan, durasi
pengobatan dibatasi karena potensi toksisitas kumulatif dari pengobatan individu, dan
dalam beberapa kasus, kemanjuran pengobatan dapat berkurang seiring dengan waktu
(tachyphylaxis).
Beberapa perawatan, seperti kalsipotriol, methotrexate (MTX), dan acitre-tin, dapat
dianggap sesuai untuk penggunaan terus-menerus.85 Perawatan ini mempertahankan
kemanjuran dan memiliki potensi toksisitas kumulatif yang rendah. Sebaliknya,
kortikosteroid topikal, dithranol, tar, terapi foto (kemo), dan siklosporin tidak
diindikasikan untuk penggunaan kronis secara terus-menerus, dan perawatan
kombinatorial atau rasional85 disarankan. Namun, pasien dengan psoriasis plak
kronis yang stabil yang merespon dengan baik terhadap pengobatan lokal mungkin
tidak memerlukan perubahan pengobatan.85 Dalam kasus gatal atau gatal pruritus,
perawatan dengan potensi iritasi, seperti dithranol, analog vitamin D3, dan foto
( terapi kemo, harus digunakan dengan hati-hati; perawatan dengan efek antiinflamasi
yang manjur, seperti korikosteroid topikal, lebih sesuai.85 Pada pasien dengan
psoriasis erythrodermic dan pustular, perawatan dengan potensi iritan harus dihindari,
dan acitretin, MTX, atau cyclosporin jangka pendek adalah perawatan pertama.
pilihan.85 Lihat Tabel 28-8 untuk pertimbangan khusus dalam perawatan wanita yang
berpotensi melahirkan anak.

PERAWATAN TOPIKAL
Lihat Tabel 28-4.
Sebagian besar kasus psoriasis diobati secara topikal.86 Karena
perawatan topikal sering tidak dapat diterima secara kosmetik dan memakan waktu
untuk digunakan, ketidakpatuhan ada di urutan 40% .87 Dalam kebanyakan kasus,
formulasi salep lebih efektif daripada krim tetapi kurang kosmetik
dapat diterima. Bagi banyak pasien, ada baiknya meresepkan formulasi krim dan
salep — krim untuk digunakan di pagi hari dan salep untuk malam hari. Agen topikal
juga digunakan secara tambahan untuk lesi yang resisten pada pasien dengan psoriasis
yang lebih luas dan yang saat ini sedang dirawat dengan sinar UV atau agen sistemik.
Perlu dicatat bahwa sekitar 400 g agen topikal diperlukan untuk menutupi
keseluruhan. permukaan tubuh orang dewasa berukuran sedang bila digunakan dua
kali sehari selama 1 minggu.
KORTIKOSTEROID
Glukokortikoid mengerahkan banyak, jika tidak semua, efek segudang mereka dengan
menstabilkan dan menyebabkan translokasi nuklir reseptor glukokortikoid, yang
merupakan anggota superfamili reseptor hormon nuklir. Glukokortikoid topikal
umumnya adalah terapi lini pertama pada psoriasis ringan sampai sedang dan di
tempat-tempat seperti fleksura dan genitalia, di mana perawatan topikal lainnya dapat
menyebabkan iritasi. Perbaikan biasanya dicapai dalam 2 hingga 4 minggu, dengan
perawatan pemeliharaan yang terdiri dari aplikasi intermiten (seringkali terbatas pada
akhir pekan). Takifilaksis terhadap pengobatan dengan kortikosteroid topikal adalah
fenomena yang sudah mapan pada psoriasis. Kortikosteroid topikal jangka panjang
dapat menyebabkan atrofi kulit, telangiektasia, striae (Gambar 28-17), dan supresi
adrenal. Kekhawatiran lain adalah bahwa ketika steroid topikal dihentikan, pasien
dapat merefleksi, kadang-kadang lebih buruk daripada sebelum pengobatan.88 Kelas
agen ini dibahas secara rinci dalam Bab. 184.

VITAMIN D3 DAN ANALOG

Vitamin D melakukan tindakannya dengan mengikat reseptor vitamin D, anggota lain
dari superfamili reseptor hormon nuklir. Vitamin D3 bertindak untuk mengatur
pertumbuhan sel, diferensiasi, dan fungsi kekebalan tubuh, serta kalsium dan
metabolisme fosfor. Vitamin D telah terbukti menghambat proliferasi keratinosit
dalam kultur dan memodulasi diferensiasi epitel. Lebih lanjut, vitamin D menghambat
produksi beberapa sitokin proinflamasi oleh klon sel T psoriatik, termasuk IL-2 dan
IFN-γ. Analisis vitamin D yang telah digunakan untuk pengobatan penyakit kulit
adalah kalsipotrien, (kalsipotriol), tacalcitol, dan maxacalcitol. Dalam studi jangka
pendek, kortikosteroid topikal poten ditemukan lebih unggul dari kalsipotrien. Bila
dibandingkan dengan anthralin kontak pendek atau tar batubara 15%, kalsipotrien
adalah agen yang lebih efektif. Kemanjuran kalsipotrien tidak berkurang dengan
pengobatan jangka panjang. Kalsipotri yang diterapkan dua kali sehari lebih efektif
daripada penggunaan sekali sehari. Hiperkalsemia adalah satu-satunya perhatian
utama dengan penggunaan sediaan vitamin D topikal. Ketika jumlah yang digunakan
tidak melebihi yang direkomendasikan 100 g / minggu, calcipotriene dapat digunakan
dengan margin keamanan yang besar. Analog vitamin D sering digunakan dalam
kombinasi dengan atau dalam rotasi dengan kortikosteroid topikal dalam upaya untuk
memaksimalkan efektivitas terapi sambil meminimalkan atrofi kulit terkait steroid.
ANTHRALIN (DITHRANOL)
Dithranol (1,8-dihydroxy-9-anthrone) adalah zat alami yang ditemukan di kulit pohon
araroba di Amerika Selatan. Ini juga dapat disintesis dari anthrone. Dithranol dibuat
dalam krim, salep, atau pasta. Dithranol disetujui untuk pengobatan psoriasis plak
kronis. Penggunaannya yang paling umum adalah dalam pengobatan psoriasis,
terutama pada plak yang kebal terhadap terapi lain. Dapat dikombinasikan dengan
fototerapi UVB dengan hasil yang baik (rejimen Ingram). Efek samping yang paling
umum adalah dermatitis kontak iritan dan pewarnaan pakaian, kulit, rambut, dan
kuku. Anthralin memiliki aktivitas antiproliferasi pada keratinosit manusia bersama
dengan efek antiinflamasi yang kuat. Terapi antralin klasik dimulai dengan
konsentrasi rendah (0,05% -0,1%) yang tergabung dalam petrolatum atau pasta seng
dan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah oksidasi otomatis, asam salisilat
(1% hingga 2%) harus ditambahkan. Konsentrasi meningkat setiap minggu dalam
peningkatan yang disesuaikan secara individual hingga 4% sampai lesi sembuh.
Psoriasis kulit kepala harus ditangani dengan sangat hati-hati karena anthralin dapat
menodai rambut menjadi ungu.

COAL TAR
Penggunaan tar untuk mengobati penyakit kulit sudah ada sejak 2000 tahun lalu. Pada
tahun 1925, Goeckerman memperkenalkan penggunaan tar batubara mentah dan sinar
UV untuk pengobatan psoriasis. Cara kerjanya tidak dipahami, dan karena
kompleksitas kimianya yang melekat, tar tidak dibakukan secara farmakologis. Baru-
baru ini disarankan bahwa karbazol, bahan kimia yang diturunkan dari batu bara,
adalah bahan aktif utama dalam tar.89 Tar batubara dapat diperparah dalam krim,
salep, dan pasta pada konsentrasi 5% hingga 20%. Seringkali dikombinasikan dengan
asam salisilat (2% -5%), yang oleh aksi keratolitiknya mengarah pada penyerapan tar
batubara yang lebih baik. Kadang-kadang, pasien menjadi peka, dan mungkin terjadi
folikulitis. Selain itu, ia memiliki bau dan penampilan yang tidak disukai dan dapat
menodai pakaian. Tar batubara bersifat karsinogenik.

TAZAROTENE
Tazarotene adalah retinoid generasi ketiga untuk penggunaan topikal yang
mengurangi penskalaan dan ketebalan plak, dengan efektivitas terbatas pada eritema.
Diperkirakan bertindak dengan mengikat reseptor asam retinoat. Ini tersedia dalam
0,05% dan 0,1% gel, dan formulasi krim telah dikembangkan. Ketika obat ini
digunakan sebagai monoterapi, sebagian besar pasien mengalami iritasi lokal.
Kemanjuran obat ini dapat ditingkatkan dengan kombinasi glukokortikoid sedang atau
tinggi atau fototerapi UVB. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan terapi foto, itu
menurunkan dosis eritema minimal (MED) untuk UVB dan UVA. Telah
direkomendasikan bahwa dosis UV dikurangi paling tidak sepertiga jika tazarotene
ditambahkan ke fototerapi.

TOPIKAL PENGHAMBAT KALSINEURIN

Lihat Bab. 192.
Tacrolimus (FK-506) adalah antibiotik makrolida,
berasal dari bakteri Streptomyces tsukubaensis, yang, dengan mengikat imunofilin
(protein pengikat FK506), menciptakan kompleks yang menghambat kalsineurin,
sehingga menghalangi kedua transduksi sinyal limfosit T dan transkripsi IL-2.
Pimecrolimus juga merupakan inhibitor kalsinulin dan bekerja dengan cara yang
mirip dengan tacrolite. Dalam sebuah penelitian terhadap 70 pasien dengan psoriasis
plak kronis yang diobati dengan tacrolimus topikal, tidak ada perbaikan di luar yang
terlihat pada plasebo. Namun, untuk pengobatan psoriasis invers dan wajah, agen ini
tampaknya memberikan pengobatan yang efektif.90 Efek samping utama dari obat-
obatan ini adalah sensasi terbakar di lokasi aplikasi. Laporan anekdotal kelenjar getah
bening atau keganasan kulit memerlukan evaluasi lebih lanjut dalam studi terkontrol,
dan obat-obatan ini saat ini merupakan “Black Box Warning” FDA.

ASAM SALISILAT
Asam salisilat adalah agen keratolitik topikal. Mekanisme kerjanya meliputi
pengurangan adhesi keratinosit dan penurunan pH stratum korneum, yang
menghasilkan pengurangan penskalaan dan pelunakan plak, sehingga meningkatkan
penyerapan agen lain. Oleh karena itu, asam salisilat sering dikombinasikan dengan
terapi topikal lainnya seperti kortikosteroid dan tar batubara. Asam salisilat topikal
mengurangi kemanjuran fototerapi UVB, 88 dan penyerapan sistemik dapat terjadi,
terutama pada pasien dengan fungsi hati atau ginjal yang abnormal dan ketika
diterapkan pada lebih dari 20% area permukaan tubuh. Tidak ada penelitian terkontrol
plasebo yang telah dilakukan untuk memverifikasi kemanjuran dan keamanan asam
silikat sebagai monoterapi.

BLAND EMOLIEN
Di antara periode perawatan, perawatan kulit dengan emolien harus dilakukan untuk
menghindari kekeringan. Emolien mengurangi scaling, dapat membatasi fisura yang
menyakitkan, dan dapat membantu mengontrol pruritus. Mereka paling baik
diterapkan segera setelah mandi atau mandi. Penambahan urea (hingga 10%)
bermanfaat untuk meningkatkan hidrasi kulit dan menghilangkan kerak pada lesi
awal. Penggunaan emolien hambar liberal di atas lapisan tipis perawatan resep topikal
meningkatkan hidrasi sambil meminimalkan biaya perawatan

FOTOTERAPI
Lihat Tabel 28-5 dan Bab. 198.
Fototerapi psoriasis dengan cahaya buatan
sumber tanggal kembali ke 1925 ketika Goeckerman memperkenalkan kombinasi tar
batubara mentah topikal dan iradiasi UV selanjutnya. Pada tahun 1970-an,
ditunjukkan bahwa radiasi UVB broadband saja, jika diberikan dalam dosis yang
menghasilkan reaksi eritematosa yang samar, dapat menghilangkan bentuk psoriasis
klinis yang lebih ringan. Langkah utama ke depan adalah pengenalan fotokemoterapi
dengan lampu psoralen dan UVA (PUVA) pada 1970-an dan pita frekuensi UVB
(311-313 nm) pada 1980-an.91
Mekanisme aksi fototerapi tampaknya melibatkan penipisan sel T secara selektif,
terutama yang berada di epidermis.78 Mekanisme penipisan dapat melibatkan
apoptosis, disertai dengan perubahan dari respon Th1 ke Th2 pada kulit lesional.

CAHAYA ULTRAVIOLET B
Sinar Ultraviolet B (UVB) berada pada kisaran 290-320 nm. Dosis UVB terapi awal
terletak pada 50% hingga 75% dari MED. Perawatan diberikan dua hingga lima kali
per minggu. Karena eritema puncak UVB muncul dalam 24 jam setelah paparan,
peningkatan dapat dilakukan pada setiap pengobatan berturut-turut. Tujuannya adalah
untuk mempertahankan eritema yang dapat dipersepsikan secara minimal sebagai
indikator klinis dosis optimal. Perawatan diberikan sampai remisi total tercapai atau
sampai tidak ada perbaikan lebih lanjut dapat diperoleh dengan perawatan lanjutan.92
Efek samping utama dari fototerapi UVB dirangkum dalam Bab. 198.
Fototerapi UV sempit (312 nm) UVB (NB-UVB) lebih unggul daripada UVB
broadband konvensional sehubungan dengan waktu pembersihan dan remisi.
Meskipun studi awal menemukan NB-UVB sama efektifnya dengan PUVA, uji coba
terkontrol menemukan bahwa PUVA lebih efektif, meskipun kurang nyaman.93 Pada
kliring, pengobatan dihentikan, atau pasien menjalani terapi pemeliharaan untuk 1
atau 2 bulan. Selama periode ini, frekuensi perawatan UVB berkurang dengan tetap
mempertahankan dosis terakhir yang diberikan pada saat pembersihan.91,92 Obat
sistemik, seperti retinoid, meningkatkan kemanjuran sinar UVB, terutama pada pasien
dengan tipe plak kronis dan hiperkeratotik.

PSORALEN DAN CAHAYA ULTRAVIOLET

PUVA adalah penggunaan gabungan dari psoralens (P) dan radiasi UVA gelombang
panjang. Kombinasi obat dan radiasi menghasilkan efek terapeutik, yang tidak dicapai
oleh komponen tunggal saja. Remisi diinduksi oleh reaksi fototoksik berulang yang
terkontrol. Penjelasan rinci tentang terapi PUVA dan efek samping jangka pendek dan
jangka panjangnya dapat ditemukan di Bab. 199.

LASER EXCIMER
Lihat Bab. 208.
Fluara supraerythemogenic UVB dan PUVA
diketahui menyebabkan pembersihan psoriasis lebih cepat; Namun, faktor pembatas
untuk penggunaan fluence yang tinggi terletak pada intoleransi kulit di sekitarnya
yang tidak terlibat karena lesi psoriasis seringkali dapat menahan paparan UV yang
jauh lebih tinggi. Laser excimer monokromatik 308-nm dapat memberikan dosis
cahaya supraerythemogenic yang demikian (hingga 6 MED, biasanya dalam kisaran
2-6 MED) secara fokal untuk kulit lesional. Dosis dipandu oleh jenis kulit pasien dan
ketebalan plak dengan dosis berikutnya berdasarkan pada respon terhadap terapi atau
pengembangan efek samping.92 Dalam sebuah studi pada 124 pasien, 72% dari
peserta penelitian mencapai setidaknya 75% pembersihan di rata-rata 6,2 perawatan
diberikan dua kali seminggu.94 Perawatan ini biasanya digunakan untuk pasien
dengan plak bandel yang stabil, terutama pada siku dan lutut.

TERAPI IKLIM
Diketahui bahwa pergi ke iklim yang cerah dapat meningkatkan psoriasis, meskipun
sebagian kecil pasien benar-benar memburuk. Pasien harus diperingatkan untuk tidak
mengekspos diri mereka sendiri dalam beberapa hari pertama karena sengatan
matahari dapat berkembang menjadi psoriasis (fenomena Koebner). Efek yang paling
banyak dipelajari adalah dari wilayah Laut Mati, 95 dan efek terapeutik dapat
dikaitkan, setidaknya sebagian, dengan iklimnya yang unik. Karena terletak 400 m di
bawah permukaan laut, penguapan di laut membentuk aerosol yang tetap berada di
atmosfer di atas laut dan pantai di sekitarnya. Aerosol ini menyaring sebagian besar
sinar UVB tetapi tidak pada UVA. Campuran sinar UV ini tampaknya cukup untuk
membersihkan psoriasis tetapi tanpa terbakar sinar matahari. Dengan demikian,
pasien dapat tinggal di pantai Laut Mati untuk waktu yang lama dengan risiko yang
sangat berkurang dari terbakar sinar matahari. Perawatan ini dilakukan selama 3
sampai 4 minggu, dan perbaikan yang sebanding dengan perawatan NB-UVB atau
PUVA diamati. Kerugian utama adalah waktu dan biaya.

AGEN SISTEMIK ORAL

METHOTREXATE
Metotreksat sangat efektif untuk psoriasis plak kronis dan juga diindikasikan untuk
penatalaksanaan jangka panjang dari bentuk psoriasis yang parah, termasuk
eritroderma psoriatik dan psoriasis pustular.96 Untuk mekanisme tindakan, lihat Bab.
190. Ketika pertama kali digunakan untuk pengobatan psoriasis, MTX dianggap
bertindak langsung untuk menghambat hiperproliferasi epidermal melalui
penghambatan dihydrofolate reductase (DHFR). Namun, ternyata efektif pada dosis
yang jauh lebih rendah (0,1-0,3 mg / kg / minggu) dalam pengelolaan psoriasis, PsA,
dan kondisi peradangan lainnya seperti RA. Pada konsentrasi ini, MTX menghambat
proliferasi limfosit secara in vitro tetapi tidak proliferasi kamilin. Sekarang
diperkirakan bahwa mekanisme utama aksi antiinflamasi MTX adalah penghambatan
(AICAR [5-aminoimidazole-4-karboksamid ribonukleotida] transformilase), enzim
yang terlibat dalam metabolisme purin. Hal ini menyebabkan akumulasi adenosine
ekstraseluler, yang memiliki aktivitas anti-inflamasi yang kuat.99 Konsisten dengan
mekanisme aksi DHFR-independen, pemberian asam folat (1-5 mg / hari) secara
bersamaan mengurangi efek samping tertentu, seperti mual dan anemia megaloblastik,
tanpa mengurangi kemanjuran pengobatan anti-psoriasis. Waktu paruh MTX yang
sangat lama dapat menjelaskan kemanjurannya setelah pemberian mingguan dan
dapat membantu menjelaskan mengapa onset kerjanya agak lambat (efek terapi
biasanya membutuhkan 4-8 minggu untuk menjadi jelas). MTX diekskresi melalui
ginjal dan oleh karena itu tidak boleh diberikan kepada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal karena efek samping MTX umumnya terkait dengan dosis. Toksisitas
jangka pendek dan masalah jangka panjang dibahas dalam Bab. 190. Pedoman terbaru
menyarankan bahwa pasien dibagi menjadi dua kelompok terpisah berdasarkan faktor
risiko mereka untuk cedera hati: Pasien risiko rendah mengikuti pedoman American
College of Rheumatology dan tidak diminta untuk menjalani biopsi hati sampai
mereka telah mencapai dosis MTX kumulatif 3,5 hingga 4.0 g. Sebaliknya, pasien
dengan satu atau lebih faktor risiko terus mengikuti sebelumnya, pedoman yang lebih
ketat membutuhkan biopsi hati awal baik sebelum pengobatan atau setelah 2 sampai 6
bulan pengobatan dan kemudian pada setiap dosis MTX kumulatif 1,0 hingga 1,5 g.98
Faktor-faktor risiko termasuk konsumsi alkohol saat ini atau sebelumnya, kelainan
enzim fungsi hati yang persisten, riwayat penyakit hati keluarga atau keluarga,
paparan obat atau bahan kimia hepatotoksik, diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan
obesitas. Beberapa kelompok telah merekomendasikan penggunaan uji prokolagen
peptida amino terminal tipe III untuk skrining fibrosis hati. Efek samping MTX
lainnya yang terkenal adalah myelosupresi, terutama pansitopenia, yang biasanya
terjadi pada keadaan defisiensi folat. Kalsium leukovorin (asam folinat) adalah satu-
satunya penangkal toksisitas hematologis MTX. Ketika overdosis dicurigai, dosis
leucovorin segera 20 mg harus diberikan secara parenteral atau oral, dan dosis
berikutnya harus diberikan setiap 6 jam. Pneumonitis dapat terjadi, dan ulserasi
mukosa dan kulit juga telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan MTX.
Penghentian pengobatan MTX diperlukan jika terjadi hepatotoksisitas, penekanan
hematopoietik, infeksi aktif, mual, dan pneumonitis. MTX juga bersifat teratogenik
dan karenanya tidak boleh diresepkan untuk wanita yang sedang hamil atau menyusui.
Beberapa kelas obat, termasuk NSAID dan sulfonamid, dapat berinteraksi dengan
MTX untuk meningkatkan toksisitas.

ACITRETIN
Acitretin adalah retinoid sistemik generasi kedua yang telah disetujui untuk
pengobatan psoriasis sejak 1997 dan dibahas dalam Bab. 185. Bentuk klinis yang
paling responsif terhadap etretinate atau acitretin sebagai monoterapi termasuk
psoriasis pustular dan eritrodermik umum.100 Acitretin menginduksi pembersihan
psoriasis dengan cara yang tergantung pada dosis. Secara keseluruhan, dosis awal
yang lebih tinggi tampaknya membersihkan psoriasis lebih cepat. Mekanisme kerja
retinoid untuk psoriasis belum sepenuhnya dipahami. Dosis awal acitretin optimal
untuk psoriasis dilaporkan 25 mg / hari, dengan dosis pemeliharaan 20 hingga 50 mg /
hari. Efek buruk, seperti rambut rontok dan paronikia, terjadi lebih sering dengan
dosis awal yang lebih tinggi (yaitu, ≥50 mg / hari). Sebagian besar pasien kambuh
dalam waktu 2 bulan setelah penghentian etretinate atau acitretin. Acitretin harus
dihentikan jika disfungsi hati, hiperlipidemia, atau hiperostosis idiopatik difus
berkembang.

APREMILAST
Apremilast adalah penghambat molekul kecil fosfatesterester (PDE) -4, yang
mendegradasi siklik adenosin monofosfat (cAMP) secara intraseluler. Penghambatan
PDE4 meningkatkan level cAMP intraseluler yang menghasilkan peningkatan
aktivitas TF CREB (protein respons elemen pengikat cAMP), sambil menghambat
pensinyalan NF-κB. Untuk mengurangi risiko gejala gastrointestinal (GI) obat ini
dititrasi selama periode 1 minggu, mulai dari dosis 10 mg pada hari 1 dan berakhir
pada dosis 30 mg dua kali sehari pada hari 6, yang dipertahankan untuk durasi
perawatan. Efek samping termasuk gejala GI seperti diare, mual, dan sakit kepala.
Memburuknya depresi telah dideskripsikan, dan obat tersebut harus digunakan dengan
hati-hati pada individu dengan riwayat depresi atau pikiran atau perilaku bunuh diri.

TOFACITINIB
Tofacitinib adalah inhibitor Janus kinase (JAK) oral. Janus kinase adalah keluarga
empat tirosin kinase (JAK1, JAK2, JAK3, dan TYK2) dan memiliki peran dalam
pensinyalan aliran bawah dari beberapa sitokin proinflamasi, termasuk IL-2, IL-4, IL-
9, IL- 13, IL-21, sinyal IFN tipe I dan II, IL-6, dan pada tingkat lebih rendah IL-12
dan IL-23.101 Pada saat penulisan ini, tofacitinib hanya disetujui untuk RA, tetapi
beberapa uji klinis pada psoriasis memiliki telah diselesaikan menggunakan 5 mg dua
kali sehari atau 10 mg dua kali sehari.102.103 Pasien harus diskrining untuk
tuberkulosis sebelum memulai, dan pasien harus
dimonitor untuk perubahan hemoglobin, leukopenias, atau kelainan lipid. Peningkatan
insiden infeksi virus, khususnya herpes zoster, telah dilaporkan pada pasien dengan
RA yang memakai tofacitinib.

SIKLOSPORIN A
Siklosporin A (CsA) adalah undecapeptida siklik netral yang berasal dari cendawan
Tolypocladium inflatum gams. Mekanisme aksi dan efek sampingnya dibahas dalam
Bab. 192. Satu-satunya formulasi yang disetujui untuk pengobatan psoriasis tersedia
sebagai larutan oral atau dalam kapsul. Ini sangat efektif untuk psoriasis kulit dan juga
bisa efektif untuk psoriasis kuku (lihat Gambar 28-9). CsA sangat berguna pada
pasien yang datang dengan psoriasis yang merebak luas, sangat intens, atau terus
terang eritrodermik. Dosisnya berkisar dari 2 hingga 5 mg / kg / hari. Karena efek
nefrotoksik dari CsA sebagian besar tidak dapat dipulihkan, pengobatan CsA harus
dihentikan jika terjadi disfungsi ginjal atau hipertensi. Hipertensi yang diinduksi CsA
dapat diobati dengan antagonis kalsium seperti nifedipine. Efek samping paling
umum yang dicatat pada pasien yang menggunakan CsA untuk periode waktu yang
singkat adalah neurologis, termasuk tremor, sakit kepala, paresthesia, atau hiperesia.
Pengobatan jangka panjang untuk psoriasis dengan CsA dosis rendah ditemukan
meningkatkan risiko kanker kulit nonmelanoma. Namun, tidak seperti pasien
transplantasi organ yang diobati dengan CsA dosis tinggi, ada sedikit atau tidak ada
peningkatan risiko limfoma.

ESTER ASAM FUMAR

Asam fumarat pertama kali dilaporkan pada tahun 1959 sebagai bermanfaat dalam
pengobatan sistemik psoriasis104 dan dilisensikan di Jerman untuk pengobatan
psoriasis. Karena asam fumarat sendiri kurang diserap setelah asupan oral, ester
digunakan untuk pengobatan. Ester hampir sepenuhnya diserap dalam usus kecil, dan
dimetilfumarat dihidrolisis dengan cepat oleh esterase menjadi monomethylfumarate,
yang dianggap sebagai metabolit aktif. Mode tindakan pada paseasis tidak
sepenuhnya dipahami.104 Pasien dengan penyakit penyerta yang parah, penyakit
kronis pada saluran GI, penyakit ginjal kronis, atau dengan penyakit sumsum tulang
yang mengarah ke leukositopenia atau disfungsi leukosit sebaiknya tidak diobati.
Demikian juga, wanita hamil dan menyusui dan pasien dengan penyakit ganas
(termasuk riwayat keganasan yang positif) harus dikeluarkan dari pengobatan. Terapi
berkepanjangan (hingga 2 tahun) untuk mencegah kekambuhan pada pasien psoriasis
dengan aktivitas penyakit yang tinggi adalah mungkin. Pilihan terapi lain adalah
terapi intermiten jangka pendek. Ester asam fumarat (FAE) diberikan sampai
perbaikan besar tercapai dan kemudian ditarik. Jika seorang pasien tetap bebas lesi
selama perawatan yang berkepanjangan, dosis FAE harus dikurangi secara bertahap
untuk mencapai ambang batas individu.104 Terapi dengan FAE dapat dihentikan
secara tiba-tiba karena fenomena rebound belum menjadi observasi

SULFASALAZINE
Sulfasalazine adalah agen sistemik yang jarang digunakan dalam pengelolaan
psoriasis. Dalam studi prospektif double-blind hanya pada kemanjuran sulfasalazine
dalam psoriasis, efek sedang terlihat, dengan 41% dari pasien menunjukkan
peningkatan yang nyata, 41% dengan peningkatan sedang, dan 18% dengan
peningkatan minimal setelah 8 minggu perawatan .

STEROID SISTEMIK
Lihat Bab. 184
Secara umum, steroid sistemik tidak boleh digunakan perawatan rutin psoriasis.
Ketika steroid sistemik digunakan, pembersihan psoriasis cepat, tetapi penyakit
biasanya menerobos, membutuhkan dosis yang semakin tinggi untuk mengendalikan
gejala. Jika penarikan dicoba, penyakit ini cenderung kambuh segera dan dapat pulih
kembali dalam bentuk psoriasis eritrodermik dan seluler. Namun, steroid sistemik
mungkin memiliki peran dalam manajemen eritroderma persisten, jika tidak dapat
dikendalikan, dan pada psoriasis pustular umum fulminan (tipe von Zumbusch) jika
obat lain tidak efektif.

MOFETIL MYCOPHENOLATE
Lihat Bab.192
Mycophenolate mofetil adalah prodrug dari mikopen
asam nolik, suatu penghambat dehidrogenase inosin-5′-monofosfat. Asam
mikofenolat menghabiskan nukleotida guanosin secara istimewa dalam limfosit T dan
B dan menghambat proliferasi mereka, sehingga menekan respons imun yang
dimediasi sel dan pembentukan antibodi. Obat ini biasanya ditoleransi dengan baik
dengan sedikit efek samping. Beberapa penelitian telah dilakukan pada obat ini untuk
psoriasis, tetapi dalam percobaan label terbuka prospektif pada 23 pasien dengan
dosis antara 2 hingga 3 g / hari, pengurangan 24% dari Area Psoriasis dan Indeks
Keparahan (PASI) terlihat setelah 6 minggu, dengan peningkatan 47% pada 12
minggu.

6-THIOGUANINE
6-Thioguanine adalah analog purin yang telah sangat efektif untuk psoriasis. Terlepas
dari supresi sumsum tulang, keluhan GI, termasuk mual dan diare, dapat terjadi, dan
peningkatan hasil tes fungsi hati sering terjadi.96 Contoh penyakit vena-oklusif hati
yang terisolasi telah dilaporkan.

HYDROXYUREA
Hydroxyurea adalah antimetabolit yang telah terbukti efektif sebagai monoterapi,
tetapi hampir 50% dari pasien yang mencapai peningkatan yang ditandai mengalami
toksisitas sumsum tulang dengan leukopenia atau trombo-sitopenia. Anemia
megaloblastik juga sering terjadi tetapi jarang membutuhkan pengobatan.96 Reaksi
kulit mempengaruhi
kebanyakan pasien yang diobati dengan hidroksiurea, termasuk borok kaki, yang
merupakan yang paling menyusahkan
PENGOBATAN Biologis
Lihat Tabel 28-7 dan Bab. 193.
Berdasarkan kemajuan berkelanjutan pada psoriasis
penelitian dan kemajuan dalam biologi molekuler, kelas agen baru - terapi biologis
yang ditargetkan - telah muncul. Agen-agen ini dirancang untuk memblokir langkah-
langkah molekuler spesifik yang penting dalam patogenesis patogenesis atau telah
dipindahkan ke arena psoriasis setelah dikembangkan untuk penyakit inflamasi
lainnya. Saat ini, tiga jenis biologik disetujui atau sedang dalam pengembangan untuk
psoriasis: (1) sitokin manusia rekombinan, (2) protein fusi, dan (3) antibodi
monoklonal, yang mungkin sepenuhnya manusia, manusiawi atau chimeric. Karena
risiko pengembangan antibodi terhadap urutan tikus, antibodi manusiawi atau
manusia sepenuhnya lebih disukai untuk penggunaan klinis.
Menggunakan titik akhir keamanan dan keefektifan yang diakui secara internasional,
utilitas dan manfaat keseluruhan dari biologi telah ditunjukkan berdasarkan persentase
pasien yang mencapai setidaknya 50% peningkatan PASI (PASI-50), peningkatan
75% di PASI ( PASI-75), dampak perawatan pada kualitas hidup, dan keamanan dan
tolerabilitas. Banyak dari agen ini memiliki aktivitas antipsori yang kira-kira
sebanding dengan MTX dan tidak memiliki risiko hepatotoksisitas. Namun, mereka
jauh lebih mahal dan membawa risiko imunosupresi, reaksi infus, dan pembentukan
antibodi, dan keamanan jangka panjangnya masih harus dievaluasi. Menurut pendapat
penulis, penggunaan agen biologis harus dicadangkan untuk pengobatan psoriasis
sedang hingga berat yang tidak responsif terhadap MTX atau pada pasien yang
penggunaan MTX dikontraindikasikan.

FAKTOR NECROSIS TUMOR-α

ANTAGONIS
Aplikasi klinis antagonis TNF pada penyakit inflamasi telah meledak di ranah klinis
dengan cara yang mengingatkan pada penemuan aktivitas kortikosteroid. TNF-α
adalah protein homotrimerik yang ada dalam bentuk transmembran dan terlarut, yang
belakangan dihasilkan dari pembelahan dan pelepasan proteolitik. Masih belum jelas
bentuk mana yang lebih penting dalam memediasi kegiatan proinflamasinya atau
kepentingan relatif dari dua reseptor pengikat TNF-α p55-dan p75-kd. Saat ini, lima
biologik anti-TNF tersedia di Amerika Serikat. Infliximab adalah antibodi
monoklonal chimeric yang memiliki spesifisitas, afinitas, dan aviditas tinggi untuk
TNF-α. Contoh hasil perawatan yang sangat baik dengan infliximab ditunjukkan pada
Gambar. 28-17. Etanercept adalah protein fusi IgG reseptor-TNF-α rekombinan
manusia yang larut yang mengikat TNF-α dan menetralkan aktivitasnya. Adalimumab
dan golimumab sepenuhnya merupakan antibodi monoklonal IgG1 rekombinan
manusia dan
secara khusus menargetkan TNF-α. Certolizumab pegol adalah fragmen Fab dari
polietilen glikol (PEG) dari antibodi monoklonal penghambat TNF yang
dimanusiakan manusia. Pegilasi dianggap mengurangi imunogenisitas obat dan
memperpanjang paruh serum tanpa mengurangi aktivitas. Saat ini, pegol golimumab
dan pegol certolizumab hanya disetujui FDA untuk PsA. Uji klinis telah menunjukkan
bahwa masing-masing agen ini ditoleransi dengan baik dan tampaknya cocok untuk
penggunaan jangka panjang pada psoriasis plak kronis. Namun, seperti semua terapi
biologis yang ditargetkan, mereka membawa risiko imunosupresi.
Studi klinis telah menemukan infliximab dan adalimab menjadi sedikit lebih efektif
daripada etanercept dalam pengobatan psoriasis. Sangat mungkin bahwa efek yang
berbeda dari agen-agen ini terkait dengan selektivitas dalam kemampuan mereka
untuk mengganggu interaksi reseptor-ligan ini. Diketahui bahwa infliximab,
adalimumab, golimumab, dan etanercept mengikat TNF secara berbeda; sedangkan
infliximab dan adalimumab berikatan dengan TNF yang larut dan terikat pada
membran, etanercept mengikat terutama pada TNF yang larut. Mengikat TNF yang
terikat dengan membran dapat menginduksi peningkatan tergantung pada apoptosis
sel T, tetapi relevansi mekanisme ini dalam psoriasis belum dievaluasi. Permulaan
virus baru telah dijelaskan beberapa kali pada pasien dengan agen ini untuk kondisi
lain seperti penyakit Crohn atau RA. Reaksi paradoks ini ditandai oleh peningkatan
produksi IFN-α.

INTERLEUKIN-12 DAN INTERLEUKIN-23 ANTAGONIS

Ustekinumab adalah antibodi monoklonal manusia yang mengikat subunit p40
bersama IL-12 dan IL-23 dan mencegah interaksi dengan reseptornya. Perawatan ini
memblokir IL-12, yang sangat penting untuk perbedaan Th1, tetapi efek
penghambatannya pada IL-23 mungkin lebih penting. Seperti yang dijelaskan
sebelumnya, IL-23 mendukung peradangan kronis yang dimediasi oleh sel Th17 dan
Th22. Studi klinis telah menemukan ustekinumab menjadi sedikit lebih efektif
daripada etanercept dalam pengobatan psoriasis, 108 tetapi perbandingan langsung
dengan infliximab atau adalimumab belum dilaporkan.
Beberapa agen yang secara khusus menargetkan subunit p19 dari IL-23 saat ini
sedang dalam pengembangan dan tampaknya sangat efektif, konsisten dengan peran
kunci untuk IL-23 dalam patogenesis psoriasis.

ANTAGONIS INTERLEUKIN-17A
Dua antagonis IL-17A saat ini disetujui untuk pengobatan psoriasis. Secukinumab
adalah antibodi sepenuhnya manusia, dan ixekizumab adalah antibodi manusiawi
yang mengikat dan menetralkan IL-17A. IL-17A adalah sitokin penting dalam
patogenesis psoriasis, dan bio-logik yang menargetkan IL-17A adalah di antara obat
yang paling efektif yang tersedia untuk pengobatan psoriasis.111-113 Brodalumab,
antibodi manusia sepenuhnya yang menargetkan reseptor IL-17 α rantai, juga sangat
efektif114 dan baru-baru ini telah disetujui FDA untuk digunakan dalam psoriasis
setelah skrining untuk depresi dan ide bunuh diri.
Pengobatan kombinasi dapat meningkatkan kemanjuran dan mengurangi efek
samping, sehingga dapat menghasilkan peningkatan yang lebih substansial, atau
sebagai alternatif, dapat memungkinkan pengurangan dosis untuk mencapai
peningkatan yang sama dibandingkan dengan monoterapi. 85 Data tentang kombinasi
biologi dengan sistemik lainnya atau agen topikal belum tersedia secara luas, tetapi
beberapa kombinasi yang biasa digunakan dalam pengobatan artritis inflamasi, seperti
kombinasi agen MTX dan anti-TNF, mungkin sesuai untuk pengobatan penyakit
psoriatik bandel.
Psoriasis pustular Palmoplantar (termasuk PPP dan PPPP) cenderung sulit untuk
diobati dan sering tidak responsif terhadap pengobatan yang digunakan untuk
polikasis plak kronis. Mengingat kelangkaannya, uji coba terkontrol secara acak
masih kurang. Fototerapi, siklosporin, dan steroid topikal adalah perawatan dengan
kemanjuran yang paling banyak didokumentasikan. Tonsilektomi telah digunakan
untuk mengobati pustulosis palmaris et plantaris, dan dalam kohort 116 pasien
Jepang, peningkatan klinis terlihat pada 109 (94%). Khususnya, mengingat
hubungannya yang kuat dengan merokok, berhenti merokok memberikan peningkatan
klinis yang substansial.
PENCEGAHAN
Tidak ada pencegahan yang diketahui untuk psoriasis.