SURAT PERNYATAAN

SURVEIOR

1. SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI ADALAH SURVEIOR AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA, TELAH MENDAPATKAN IZIN UNTUK
MELAKUKAN SURVEI AKREDITASI DI PUSKESMAS AMURANG KECAMATAN
AMURANG KABUPATEN MINAHASA SELATAN PROV. SULAWESI UTARA, PADA
TANGGAL 17, 21, 22 NOVEMBER 2023.
2. SAYA MENYETUJUI BAHWA SELURUH BAGIAN DARI KEGIATAN SURVEI
AKREDITASI MENCAKUP ANTARA LAIN: MENELAAH DOKUMEN, MENGKAJI
REKAM MEDIS, MELAKUKAN WAWANCARA, MELAKUKAN OBSERVASI DAN
DISKUSI,
a. AKAN SAYA JAGA KERAHASIAANNYA
b. DAN DALAM KEADAAN APAPUN, TIDAK AKAN MENGKOMUNIKASIKAN
ATAU MENYAMPAIKAN INFORMASI DARI KEGIATAN-KEGIATAN DI ATAS
KEPADA PIHAK ATAU ORANG LAIN DENGAN CARA APAPUN, YANG
MEMUNGKINKAN TERIDENTIFIKASI ATAU TERKAITNYA PUSKESMAS / FKTP
INI DENGAN HAL ATAUPUN DOKUMEN YANG DIDISKUSIKAN ATAU DILIHAT.

MANADO, 17 NOVEMBER 2023

SURVEIOR,
 SURAT PERNYATAAN
SURVEIOR

3. SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI ADALAH SURVEIOR AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA, TELAH MENDAPATKAN IZIN UNTUK
MELAKUKAN SURVEI AKREDITASI DI PUSKESMAS AMURANG KECAMATAN
AMURANG KABUPATEN MINAHASA SELATAN PROV. SULAWESI UTARA, PADA
TANGGAL 17, 21, 22 NOVEMBER 2023.
4. SAYA MENYETUJUI BAHWA SELURUH BAGIAN DARI KEGIATAN SURVEI
AKREDITASI MENCAKUP ANTARA LAIN: MENELAAH DOKUMEN, MENGKAJI
REKAM MEDIS, MELAKUKAN WAWANCARA, MELAKUKAN OBSERVASI DAN
DISKUSI,
c. AKAN SAYA JAGA KERAHASIAANNYA
d. DAN DALAM KEADAAN APAPUN, TIDAK AKAN MENGKOMUNIKASIKAN
ATAU MENYAMPAIKAN INFORMASI DARI KEGIATAN-KEGIATAN DI ATAS
KEPADA PIHAK ATAU ORANG LAIN DENGAN CARA APAPUN, YANG
MEMUNGKINKAN TERIDENTIFIKASI ATAU TERKAITNYA PUSKESMAS / FKTP
INI DENGAN HAL ATAUPUN DOKUMEN YANG DIDISKUSIKAN ATAU DILIHAT.

MANADO, 17 NOVEMBER 2023

SURVEIOR,