FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS PEGANDON

Nama ruangan : Rawat Jalan

Bulan : April 2019
Nama surveyor : Istianah S.Kep Ns

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI TANGAN ( B ) WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A )
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%)
30’ 60’
DOKTER ERY ✔ - - ✔ - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 40 100
1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (✔) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya / jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “ Poliklinik / BP

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik ✔

2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup ✔

3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah ✔
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian ✔
handrub
5 Terdapat poster / langkah – langkah cuci tangan di wastafel / dispenser handrub ✔
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 40 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
 FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS PEGANDON
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Mei 2019
Nama surveyor : Istianah S.Kep Ns

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI TANGAN ( B ) WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A )
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%)
30’ 60’
DOKTER ERY ✔ - - ✔ - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 40 100
1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik ✔
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup ✔

3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah ✔
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian ✔
handrub
5 Terdapat poster / langkah – langkah cuci tangan di wastafel ✔
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 40 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
 FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS PEGANDON

Nama ruangan : Rawat Jalan

Bulan : Juni 2019
Nama surveyor : Istianah S.Kep Ns

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI TANGAN ( B ) WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A )
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%)
30’ 60’
DOKTER ERY ✔ - - ✔ - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 40 100
1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik ✔

2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup ✔

3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah ✔
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian ✔
handrub
5 Terdapat poster / langkah – langkah cuci tangan di wastafel ✔
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 40 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
 FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS PEGANDON

Nama ruangan : Rawat Jalan

Bulan : April 2019
Nama surveyor : Istianah S.Kep Ns

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN
PETUGAS (B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
PERAWAT Linda ✔ - - - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ - 80 67
PERAWAT Lia ✔ - - - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ - 100 67
PERAWAT Yusuf ✔ - - - ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ - 80 83
3 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 76 70,2

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik ✔
2 Tersedia “alcohol handrub” terisi cukup ✔

3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah ✔
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian ✔
handrub
5 Terdapat poster cuci tangan di wastafel ✔
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 40 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
 FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Pebruari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) TANGAN ( B )
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%
40’ 60’ ) )
Perawat Mn v V v V V v v v - V v v 100 83
Perawat Amb v - v v - v v v v - v v 60 83
Prwt gigi Kus v V - v V v v v - V v V 80 83
Prwt gigi Kikuk v V - v - v v v V - v V 60 83
Perawat Kun v V v v V v v v v - v V 100 83
5 3 3 5 4 5 5 4 2 2 5 2 3 80 83
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabu cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 80 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I

Nama ruangan : Rawat Jalan

Bulan : Maret 2019
 Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Perawat Mn v V v V - v v v - V v v 80 83
Perawat Amb v V - v V v v v - - v v 80 67
Prwt gigi Kus v V - v V v v v V V v V 80 100
Prwt gigi Kikuk v V V v V v v v V - v v 100 83
Perawat Kun v V - v V v v v V - v v 80 83
5 5 2 5 4 5 5 4 3 2 5 2 3 84 83,3
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 60 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Januari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
 Bidan Far V V v v V v v v V - v V - 100 83
Bidan War V V v v - v v - V - v - V 80 67
Bidan Is V - - v - v v v - - v V - 40 67
Bidan Rini V V v - - v v v - - v - V 60 67
Bidan Asiy V V - v V v v v - - v V - 80 67
5 4 3 4 2 5 5 4 2 0 5 3 2 72 70,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah - langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100%

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Pebruari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Bidan Isti V V v v - v v v - V v V - 80 83
Bidan Far V V v v V v v v v V v - V 100 100
Bidan Asiy V V - v V v v - v V v - V 80 83
Bidan Umi V V - v V v v - v - v V - 80 67
Bidan Fitri V V v - - v v - v V v - V 60 83
5 4 3 4 3 5 5 2 4 4 5 2 3 80 83,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
 2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Maret 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) TANGAN ( B )
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Bidan Far v V v v V v v v - V v v - 100 83
Bidan Isti v V v v - v v v v - v - V 80 83
Bidan Asiy v V v v V v v v v V v V - 100 100
Bidan Umi v V - v - v v v v V v - V 60 100
Bidan Dani v V v v V v v v v V v - V 100 100
5 5 4 5 3 5 5 5 4 4 5 2 3 88 93,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I

Nama ruangan : Rawat Jalan

Bulan : Januari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%
40’ 60’ )
Analis Ifa V v V v V v v v - - v V 100 67
Analis Arin V v V - - v v v v - v V 60 83

2 2 2 1 1 2 2 2 1 0 2 2 80 75
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik v
2 Tersedia sabun cair /“alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
 4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah – langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100 %

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Pebruari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Analis Ifa V v v V - v v v - - v V 80 67
Analis Arin V v v - - v v v v - v V 60 83

2 2 2 1 0 2 2 2 1 0 2 2 70 75

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah – langkah cuci tangan di wastafel v
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100 %
 Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : Rawat Jalan
Bulan : Maret 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Analis Ifa V V - v V v v v V - v V 80 83
Analis Arin V v v v - v v v V - v V 80 83

2 2 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 80 83

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100%

Kendal,
Auditor

( …………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : UGD
 Bulan : Januari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%)
40’ 60’
Perawat Rina v v v v V v v v v - v v 100 83
Perawat Diah v v v v V v v v v V v v 100 100
Perawat Wan Agus v v v v - v v v v - v v 80 83
Perawat Rini v V - v V v v v V - v v 80 83
Perawat Ifa Ida v v v v - v v v V - v v 80 83
Perawat Nikmatul v v v v - v v v - - v v 80 67
6 6 5 6 3 6 6 6 5 1 6 2 4 86,7 83,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah -
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat / langkah – langkah poster cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 80 %

Kendal,
Auditor
(
…………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : UGD
Bulan : Pebuari 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
B)
 PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Perawat Ifa Ida v v v v V v v v v - v v 100 83
Perawat Diah v v v v - v v v v V v v 80 100
Perawat Sri Utami v v v v V v v v v - v v 100 83
Perawat Rini W v V - v V v v v V - v v 80 83
Perawat Amirudin v v v v - v v v V - v v 80 83
Perawat Setyo v v v v v v v v v - - v 100 67
Utomo
6 6 5 6 4 6 6 6 6 1 5 2 4 90 83,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 80%

Kendal,
Auditor

(
…………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I

Nama ruangan : UGD

Bulan : Maret 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%
40’ 60’ )
Perawat Wan Agus v v v v - v v v v - v v 80 83
Perawat Amirudin v v v v - v v v v V v v 80 100
Perawat Setyo Utomo v v v v V v v v v - v v 100 83
 Perawat Ifa Ida v V - v V v v v V - v v 80 83
Perawat Huda Alifa v v v v - v v v V - v v 80 83
Perawat Sumardiyanti v v v - - v v v - v - v 60 67
6 6 5 5 2 6 6 6 5 2 5 2 4 83,3 83,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel v
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100%

Kendal,
Auditor
(
…………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : PONED
Bulan : Januari 2019 Nama
surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (%) (%)
40’ 60’
Bidan Puput v v v v V v v v v - v v 100 83
Bidan Bonny v v v v - v v v v V v v 80 100
Bidan Mudrikah v v v v V v v v v - v v 100 83
Bidan Dwi SR v V - v V v v v V - v v 80 83
Bidan Heni v v v v - v v v V - v v 80 83
Bidan Maya v v v v - v v v - - v v 80 67
6 6 5 6 3 6 6 6 5 1 6 2 4 86,7 83,2
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
 3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100 %

Kendal,
Auditor

(
…………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : UGD
Bulan : Pebruari 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Bidan Maya v v v v V v v v v - v v 100 83
Bidan Fitri v v v v V v v v v V v v 100 100
Bidan Heni v v v - - v v v v - v V 60 83
Bidan Lina v V v - V v v v V - v V 80 83
Bidan Martini v v v v - v v v V - v V 80 83
Bidan Indah W v - v - v v v v - v v V 60 83
6 5 6 3 4 6 6 6 5 2 6 2 4 80 85,8
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “
No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100%
Kendal,
Auditor
(
…………………………. )
FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PUSKESMAS KENDAL I
Nama ruangan : PONED
Bulan : Maret 2019
Nama surveyor : Bertha Takarina S

MOMENT CUCI LANGKAH WAKTU JUMLAH

PROFESI NAMA TANGAN ( A ) CUCI TANGAN (
PETUGAS B)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR HW A B
20’- 40’- (% (%)
40’ 60’ )
Bidan Susi M v v - v - v - v v - v v 60 67
Bidan Dian S v - v - V v - v - V v v 60 67
Bidan Widia L v v v v V v v v V - v v 100 83
Bidan Novita v V - v V v v v V - v v 80 83
Bidan Puput v v v v V v v v V - v v 100 83
5 4 3 4 4 5 3 5 4 1 5 2 3 80 76,6
KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya/jumlah item x 100 %

LIMA MOMEN CUCI TANGAN

- 1. Sebelum kontak dengan pasien
- 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
- 3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- 4. Sesudah kontak dengan pasien
- 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Fasilitas cuci tangan ( Wastafel ) atau “ alcohol handrub “

No Fasilitas yang ada Ya Tidak
1 Ada wastafel / dispenser “alcohol handrub” yang berfungsi baik V
2 Tersedia sabun cair / “alcohol handrub” terisi cukup V
3 Tersedia handuk kertas / tissue di wastafel atau akses “alcohol handrub” mudah V
dijangkau
4 Tersedia tempat sampah berfungsi di dekat wastafel / terdapat kartu penggantian V
handrub
5 Terdapat poster / langkah langkah cuci tangan di wastafel V
Total / skoring = ( jumlah “YA” / Jumlah item ) x 100 % 100%
Kendal,
Auditor