Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

nama : SRI WAHYUNI
NIK : 1407054701790008
tempat, Tanggal Lahir : PERBAUBNGAN, 07 Januari 1979
profesi : ANALIS
nomor STR : 02 14 5 2 1 16-1119180

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Nama Juknis eSTR Juknis Surat Tanda Registrasi Elektronik
Tempat Lahir Medan Jakarta
dst.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu,
diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( SRI WAHYUNI )