FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nama Paien : No.Rekam Medis

Tgl Lahir/usia : Jenis Kelamin : L / P Cara Bayar :

Tgl. Masuk : Rumah Sakit & Alamat yang dituju :
Tgl Dirujuk : Tipe Pasien : 0 1 2 3
DPJP : Nama Petugas RS yang dihubungi :

Transfortasi : Pendamping :
Ambulance RS Ambulance 118/119 Dokter Keluarga Pasien
Kendaraan RS Ambulance Polisi Perawat/Bidan Tidak Ada
Nomor Plat : Nama Pendamping :
Sopir :
Alasan dirujuk : Permintaan keluarga Ruangan Penuh
Perawatan Khusus Lainnya : ……………………………
Tanda Vital saat dirujuk :
Suhu: ……0C Tensi: ……….mmHg Nadi: ……x/mnt Respirasi: ……..x/mnt
Status Nyeri: …………………
ALERGI : Obat Makanan Informasi Medis :
Anamnesa: Disabilitas Inkontinensia
Amputasi Blander
Kontroktor Bawel
Preesure Ulkus Saliva
Cacat Pasien mengetahui
Mental alasan dirujuk?
Bicara Ya
Pendengaran Tidak
Pemeriksaan Fisik : Perasaan
Diagnosis Utama :
Diagnosis Sekunder :
1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
Pemeriksaan penunjang diagnostik: Tindakan/Prosedur : ………………………..
Terlampir :
STATUS KEMANDIRIAN Mandiri Butuh Tidak Nama Jumlah Dosis Fre Cara
bantuan mampu Obat kwensi pemberian

Aktifitas di Duduk
tempat tidur Baring
Wajah, rambut
tangan
Batang tubuh &
Perinium
Higine Pribadi Ekstrimitas bawah
Program kandung
kemih
Program usus
 Ekstrimitas atas
Berpakaian Batang tubuh
Ekstrimitas bawah
Cara memberi makan Terapi saat pindah :
Duduk
Berdiri
Transfer Mandi
Toilet

Tanda Vital saat diterima :

Suhu: ……0C Tensi: ……….mmHg Nadi: ……x/mnt Respirasi: ……..x/mnt
Status Nyeri: …………………
…………………………………………… Dokter / Perawat / Bidan Dokter Penanggung Jawab
Jam ………………….. WIB Pendamping. Pelayanan,
Nama Petugas yang menerima,

…………………………….. ……………………………. ……………………………..

Nama & TTD Nama & TTD Nama & TTD
Cetak dengan kertas NCR
Lembar pertama untuk rumah sakit yang dituju
Lembar kedua untuk klaim asuransi
Lembar ketiga untuk arsip didalam dokumen rekam medis pasien