1

Gambar 2.4 Carta Obesitas

15
Kotak 4 (hal. 30 s/d 36)

Penilaian Prediksi Risiko PTM

Selanjutnya lakukan penilaian prediksi risiko PTM menggunakan “Tabel Prediksi Risiko
PTM”. Tabel ini memprediksi risiko seseorang menderita penyakit kardiovaskuler 10 tahun
mendatang, berdasarkan jenis kelamin, umur, tekanan darah sistolik, status merokok.

Penilaian prediksi risiko PTM dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa instrumen.
Salah satu instrumen yang dapat dipakai untuk memprediksi risiko seseorang menderita
PTM adalah Tabel Prediksi Risiko PTM, diadaptasi dari “WHO Cardiovascular Disease Risk
Charts” yang dikeluarkan tahun 2020. Terdapat 2 jenis tabel prediksi risiko PTM, yaitu
berdasarkan hasil laboratorium (memerlukan nilai kolesterol total dan diagnosis diabetes
melitus) dan tanpa hasil laboratorium (memerlukan nilai Indeks Massa Tubuh). Tabel
prediksi berdasarkan hasil laboratorium, memprediksi risiko seseorang menderita
penyakit kardiovaskuler 10 tahun mendatang, berdasarkan status diabetes melitus, jenis
kelamin, status merokok, umur, tekanan darah sistolik, dan nilai kolesterol total. Sedangkan
tabel prediksi tanpa hasil laboratorium, memprediksi risiko seseorang menderita penyakit
kardiovaskuler 10 tahun mendatang, berdasarkan jenis kelamin, status merokok, umur,
tekanan darah sistolik, dan nilai kolesterol total.

Dengan adanya Tabel Prediksi Risiko PTM ini, maka Carta Prediksi Risiko Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah yang terdapat pada buku-buku pedoman yang diterbitkan sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku lagi.

3
Gambar 2.7 Tabel Prediksi Risiko PTM (Hasil Laboratorium)

23
 Gambar 2.8 Tabel Prediksi Risiko PTM (Tanpa Hasil Laboratorium)

Kotak 5

24
Cara Menggunakan Tabel Prediksi Risiko PTM

a) Tabel Prediksi Risiko PTM berdasarkan hasil laboratorium

 Tentukan dahulu apakah orang yang diperiksa penyandang Diabetes Melitus atau
tidak. Gunakan kolom yang sesuai dengan statusnya.
 Kemudian tentukan kolom jenis kelaminnya (laki-laki di kolom kiri dan perempuan di
kolom kanan).
 Tentukan status merokok apakah merokok atau tidak, sesuaikan di kolomnya
masing-masing
 Selanjutnya tetapkan blok usia. Lihat lajur angka paling kiri (misalnya untuk usia 46
tahun pakai blok usia 45-49 tahun, 68 tahun pakai blok 65-69 tahun, dst).
 Lihat nilai tekanan darah (TD) sistolik pada lajur paling kanan.
 Lihat kolom konversi kadar kolesterol total pada lajur bawah (pada tabel digunakan
satuan mmol/l, sedangkan di Indonesia umumnya menggunakan satuan mg/dl,
angka konversi tercantum).
 Tarik garis dari blok umur ke arah dalam, kemudian tarik garis dari titik tekanan
darah ke arah dalam dan nilai kolesterol ke atas, angka dan warna kotak yang
tercantum pada titik temu antara kolom umur, TD sistolik dan kolom kolesterol
menentukan besarnya risiko untuk mengalami penyakit kardiovaskular dalam kurun
waktu 10 tahun mendatang.
 Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini dilanjutkan dengan tata laksana

b) Tabel Prediksi Risiko PTM dengan IMT /tanpa hasil laboratorium

 Tentukan dahulu kolom jenis kelaminnya (laki-laki kolom kiri dan perempuan kolom
kanan).
 Tentukan status merokok apakah merokok atau tidak, sesuaikan di kolomnya
masing-masing
 Selanjutnya tetapkan blok usia. Lihat lajur angka paling kiri (misalnya untuk usia 46
tahun pakai blok usia 45-49 tahun, 68 tahun pakai blok 65-69 tahun, dst).
 Lihat nilai tekanan darah (TD) sistolik pada lajur paling kanan.
 Lihat kolom IMT (Indeks Masa Tubuh) pada lajur bawah.
 Tarik garis dari blok umur ke arah dalam, kemudian tarik garis dari titik tekanan
darah ke arah dalam dan nilai IMT ke atas, angka dan warna kotak yang tercantum
pada titik temu antara kolom umur, TD sistolik dan kolom IMT menentukan
besarnya risiko untuk mengalami penyakit kardiovaskular dalam kurun waktu 10
tahun mendatang.
 Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini dilanjutkan dengan tata laksana

25
 Gambar 2.9
Tata laksana Hipertensi dan Diabetes Terpadu

Langkah1.Tanyakan tentang : GUNAKAN ALUR INI PADA

KONDISI :
K  Diketahui penyakit jantung, stroke, TIA, diabetes, penyakit ginjal Usia > 40 tahun, Perokok,
 Nyeri dada dan/atau sesak saat aktivitas, nyeri tungkai saat jalan
U  Obat-obatan yang diminum pasien Obesitas*, Hipertensi, Diabetes,
 Merokok saat ini (ya/tidak)
 Konsumsi alkohol (ya/tidak)
Riwayat Penyakit Kardiovaskuler
N
 Pekerjaan (duduk saja atau banyak gerak) premature pada orang tua/saudara
 Berolahraga teratur minimal 30 menit sehari, 5 hari dalam
J seminggu (ya/tidak) kandung, dan Riwayat diabetes

U atau penyakit ginjal pada orang

Langkah 2.Lakukan penilaian : tua/ saudara kandung
N
 Lingkarperut*
 Tekanan darah
G  Palpasi nadi perifer
 Auskultasi jantung dan paru
A  Gula darah puasa dan sewaktu ( DM puasa > 7 mmol/L (126 mg/dL) atau sewaktu > (200 mg/dL)
 Proteinuria
N  Lipid darah (bila dimungkinkan)
 Test sensasi (rasa) pada tungkai dan nadi dorsalis pedis/tibialis pada DM

Langkah 3. Kriteria rujukan untuk semua kunjungan :

P
 Tekanan darah systole >140 atau diastole >90 mmHg pada subyek usia< 40 tahun
E (untuk menyingkirkan hipertensi sekunder)
 Diketahui menderita hipertensi, stroke, TIA, DM, penyakit ginjal (untuk penilaian bilamana diperlukan)
 Angina pektoris, klaudikasio
R  Perburukan gagal jantung
 Kenaikan tekanan darah >140/90 mmHg ( pada DM >130/80 mmHg) meskipun sudah mendapat terapi
T dengan 2-3 obat
 Proteinuria
 Bila penderita, terapi 8-12 minggu, kadar HbA1c >7%
A
 DM dengan infeksi berat dan/atau luka di kaki
 DM yang baru saja mengalami perburukan penglihatan atau tidak dilakukan pemeriksaan mata
M dalam 2 tahun terakhir

A  Gunakan jenis kelamin, umur, tekanan darah sistolik, kolesterol total, status merokok, dan ada/tidak ada
diabetes melitus pada tabel prediksi risiko PTM berdasarkan hasil laboratorium
 Gunakan jenis kelamin, umur, tekanan darah sistolik, Indeks Massa Tubuh dan status merokok pada tabel
prediksi risiko PTM tanpa hasil laboratorium
 Bila usia 46 tahun pilih blok usia 45-49 tahun, 68 tahun pilih blok 65-69 tahun, dst.
 Untuk usia <40 tahun pilih blok usia 45-49 tahun

26
 Langkah 4.Tetapkan risiko kardiovaskuler bagi yang tidak dirujuk:
- Semua subyek dengan tekanan darah >160/100 mmHg harus
diberikan obat anti hipertensi
- Semua pasien dengan diagnosis diabetes dan penyakit
kardiovaskuler (penyakit jantung coroner, infark miokard,
serangan iskemik transien/TIA, penyakit cerebrovaskuler atau
K penyakit vaskuler perifer), bila stabil hendaknya terus minum
obat yang sudah diresepkan dan dianggap mempunyai risiko >
U 30%. Semua subyek dengan kadar kolesterol total > 320 mg/dl
harus diberikan nasihat pola hidup sehat dan terapi statin
N
Risiko< 20% : perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok
J
(alur konseling factor risiko PTM)

U - Bila risiko < 10% kontrol kembali dalam waktu 12 bulan

- Bila risiko 10 - < 20% kontrol kembali tiap 3 bulan hingga target
tercapai, selanjutnya tiap 6-9 bulan
N

G Langkah 5.
Risiko 20 - < 30% :
Obati
A sebagaimana - Perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok (alur
tercantum penyampaian KIE factor risiko PTM)
N disamping: - Tekanan darah menetap > 140/90 mmHg (pada DM > 130/80
mmHg) pertimbangkan salah satu dosis rendah obat :
Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari, Enalapril 5-20 mg
perhari, Atenolol 50-100 mg perhari atau Amlodipine 5-10 mg
perhari (sesuaikan dengan obat yang tersedia di puskesmas)
P

E Risiko ≥ 30% :
- Perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok (alur
R konseling)
- Tekanan darah menetap = 130/90 mmHg harus diberikan salah
T satu dosis rendah obat : thiazide, ACE inhibitor beta-blocker
atau calcium channel blocker, perlu konsultasi diet, aktivitas
fisik, berhenti merokok (alur konseling FR PTM))
A - Tekanan darah menetap = 130/80 mmHg : pertimbangkan salah
satu dosis rendah obat : Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari,
M
Enalapril 5-20 mg perhari, Atenolol 50-100 mg perhari atau
Amlodipine 5-10 mg perhari, Berikan statin (Check teratur tiap 3
A bulan)

27
 Bila risiko< 20% :
K Check ulang tiap 12 bulan untuk dinilai kembali risiko
kardiovaskuler, konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok
U Ulangi langkah
2,3,4. Bila risiko 20% - < 30% :
N Ikuti kriteria rujukan Lanjutkan seperti langkah 4 dan check ulang tiap 3 bulan
untuk semua
kunjungan (sesuai Bila risiko masih tetap ≥ 30%
J langkah-3)
Setelah 3 – 6 bulan intervensi obat-obatan pada kunjungan pertama,
Tatalaksana
lajutkan ketingkat berikutnya
sebagai berikut
U

N - Jangan tambahkan garam di meja makan dan hindari makanan asin, makanan cepat saji,
makanan kaleng dan bumbu penyedap makanan
- Ukur kadar gula darah, tekanan darah dan periksa urin anda secara teratur
G
NASIHAT KHUSUS BAGI PENDERITA DIABETES.
A - Bila anda dalam terapi diabetes yang dapat mengakibatkan hipoglikemik, bawalah selalu
gula atau permen, bila memungkinkan periksakan mata teratur setiap tahun
N - Jangan berjalan tanpa alas kaki atau kaos kaki, cuci kaki dengan air hangat dan jaga agar
selalu kering terutama di sela-sela jari kaki
K - Jangan potong atau bubuhi bahan kimia pada callus atau corns
- Periksa kaki anda setiap hari dan bila bermasalah atau ada luka segera temui dokter anda
Langkah tambahan untuk DM: Bila dengan diet diabetes kadar gula puasa tetap di atas
E
normal, berikan obat hipoglikemik oral
- Nasehatkan cara memelihara kaki: Kontrol teratur tiap 3 bulan, bila sarana tersedia, berikan
D statin bagi subyek usia >40 tahun meskipun risiko kardiovaskuler rendah
- Rujuk untuk pemeriksaan mata setiap dua tahun
U

28
Kotak 5 dan 6

Bila hasil pemeriksaan menunjukkan pengunjung menyandang PTM (5a), lakukan

pengobatan dan tata laksana (6) sesuai pedoman yang berlaku, seperti PPK1 (sesuai
Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama), PNPK dan lain-lain, termasuk
deteksi dini komplikasi berdasarkan organ target, dan jika ditemukan komplikasi, lakukan
rujukan ke FKRTL (7), selanjutnya FKRTL memberikan umpan balik hasil pelayanan dan
saran tindak lanjut kepada FKTP. Pengunjung yang tidak menyandang PTM (5b), baik yang
memiliki faktor risiko PTM maupun tidak, diberikan KIE (8) dan dikontrol secara berkala
sesuai hasil Tabel Prediksi Risiko PTM (9).

Kotak 7

Rujukan ke FKRTL dan Rujuk Balik

Pengunjung puskesmas yang dalam anamnesis dan pemeriksaan diketahui menyandang

PTM, dilakukan tata laksana sesuai jenis penyakitnya di FKTP dengan mengacu pada
pedoman yang berlaku. Apabila kondisi penyakit cukup berat dan atau terdapat
kegawatdaruratan medik yang menyebabkan FKTP tidak dapat melakukan penanganan
secara optimal, maka dilakukan rujukan ke FKRTL agar dapat ditangani oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis.

Selanjutnya FKRTL dapat memberikan umpan balik dan saran-saran tindaklanjut kepada
FKTP atau institusi pelayanan kesehatan yang merujuk terkait pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada pasien. Kemudian pasien tersebut dapat ditangani kembali di FKTP
bila kondisi penyakitnya sudah stabil melalui Program Rujuk Balik (PRB).

Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penyandang
penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau perawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas rekomendasi
dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat.

Pelayanan obat PRB dilakukan selama 3 bulan di FKTP, kemudian dapat dirujuk kembali ke
FKRTL untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis. Pada saat kondisi
pasien tidak stabil, dapat dilakukan rujukan ke FKRTL sebelum 3 bulan dengan
menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter di FKTP yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda perburukan dan perlu
penatalaksanaan lanjut oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.

29
Kotak 8
Penyampaian KIE Pencegahan dan Pengendalian PTM
Pencegahan dan pengendalian PTM difokuskan pada manajemen faktor risiko yang dapat
diubah, melalui promosi kesehatan dan pemicuan perubahan perilaku menjadi perilaku
hidup sehat dengan tetap mengacu pada pedoman yang berlaku, seperti PPK1 sesuai
Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, PNPK dan lain-lain.

Penyampaian KIE merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penyelenggaraan Pandu
PTM. Secara umum penyampaian KIE melalui slogan CERDIK bagi semua kelompok
masyarakat dan PATUH bagi kelompok masyarakat penyandang PTM. CERDIK merupakan
singkatan dari Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin aktivitas fisik,
Diet sehat dan gizi seimbang, Istirahat cukup, dan Kelola stres. PATUH merupakan
singkatan dari Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter, Atasi penyakit
dengan pengobatan yang tepat dan teratur, Tetap diet sehat dengan gizi seimbang,
Upayakan beraktivitas fisik dengan aman, Hindari rokok, alkohol dan zat karsinogenik
lainnya

30