Tanggal

Nama
FORMULIR SKRINING PASIEN
PUSKESMAS SAKO Tgl Lahir

Alamat
KRITERIA KLINIS/GEJALA YA TIDAK ONSET GEJALA
1. Demam akut/riwayat demam dan batuk
(atau) batuk/nyeri tenggorokan, pilek
2. Riwayat penyakit menular lainnya (infeksi
kulit, infeksi mata)
:
Pasien emergency

pasien lansia/ibu hamil

pasien disabilitas
4. Bukan salah satu diatas
SUHU TUBUH : ⁰C

5. Pasien keruang pelayanan khusus infeksi

KESIMPULAN DAN 6. Pasien ke ruang pelayanan emergency

TINDAK LANJUT 7. Pasien ditempatkan diruang tunggu prioritas
8. Tidak mendapatkan pelayanan khusus

Palembang, 20…
Petugas Skrining

(……………………………..……......…..)

Tanggal
FORMULIR SKRINING PASIEN Nama
PUSKESMAS SAKO Tgl Lahir
Alamat
1. DemamKRITERIA KLINIS/GEJALA
akut/riwayat demam dan batuk YA TIDAK ONSET GEJALA
(atau)
2. batuk/nyeri
Riwayat penyakittenggorokan, pilek (infeksi
menular lainnya
kulit,
3. infeksivisual
Skrining mata)pasien berkebutuhan khusus
:
Pasien emergency
pasien lansia/bayi, balita anak yang tidak ada
pendamping/ibu hamil
pasien disabilitas
4. Bukan salah satu diatas
SUHU TUBUH : ⁰C

5. Pasien keruang pelayanan khusus infeksi

KESIMPULAN DAN 6. Pasien ke ruang pelayanan emergency
TINDAK LANJUT 7. Pasien ditempatkan diruang tunggu prioritas
8. Tidak mendapatkan pelayanan khusus

Palembang, 20…
Petugas Skrining

(……………………………..……......…..)
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN PUSKESMAS SAKO
GET UP AND GO TEST

Pengkajian dan Nama : DX :

intervensi risiko
jatuh pasien No Rekam medis : Jenis Kelamin :
rawat jalan dan
tindakan Tgl Lahir : Ruang :
Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian YA TIDAK
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk : tampak
b memegang pinggiran kursi atau meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu

dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

TTD / nama
No Hasil Kajian Tindakan YA TIDAK
petugas

1
Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2
Risiko rendah Edukasi

3 Risiko tinggi Pasang sticker kuning

Edukasi