Pada hari ini, _______ tanggal _______ tahun _______, bertempat di SMA Negeri 2
Kulisusu Utara, telah diselenggarakan pertemuan yang membahas tentang masalah penentuan
Tanda tangan
1. Bapak/Ibu. , sebagai ; 1.
2. Bapak/Ibu. , sebagai ; 2.
3. Bapak/Ibu. , sebagai ; 3.
4. Bapak/Ibu. , sebagai ; 4.
5. Bapak/Ibu. , sebagai ; 5.
6. Bapak/Ibu. , sebagai ; 6.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat sebagaimana
disebutkan di atas.