USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan
kompetensi di bawah ini :

NO Kewengan Klinis Usulan Persetujuan

yang saya usulkan
( Diisi oleh peserta yang ( Diisi oleh verifikator
mengajukan kredensial ) pada saat kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

Jelas Diisi sesuai sertifikat Berilah Berilah

Kompetensi ( serkom Tanda V Tanda V
) Sesuai Sesuai
Yang akan di serkom Serkom
kredensial

Blora,.....................................
Mengetahui
Ka. Ruang..................... Hormat saya

...................................... ......................................
NIP/NIK NIP/NIK