Hal : Permohonan Rekomendasi Kuningan, 10 Agustus 2023

Surat Izin Toko Alkes

Lampiran : 1 Berkas

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : apt. Hamdani Nugraha,S.Farm.,MH
No. KTP : 3207100505900002
Alamat : Perumahan Alam Asri 2 Jl. Angsana Raya Blok H63 – 65
RT/RW 30/08 Desa Kasturi Kec. Kuningan Kab. Kuningan
No. Telp : 085224461678

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Toko Alat
Kesehatan (Alkes),pada:
Nama Toko Alkes : Apollo Medika
Alamat Toko Alkes : Ruko Juanda R1 Jl. Ir H Juanda Kel. Purwawinangun
Kec. Kuningan Kab. Kuningan
No. Telp : 0232 8913235

Bekerjasama dengan Pemilik Sarana Toko Alat Kesehatan (Alkes), sbb:

Nama Lengkap : PT. Apollo Medika Abadi
NIB : 1268001421035
Alamat : Ruko Juanda R1 Jl. Ir H Juanda Kel. Purwawinangun
Kec. Kuningan Kab. Kuningan
NPWP : 42.102.164.3-438.000

No. Telp : 085224461678

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan Penanggungjawab teknis, bahwa bersedia sebagai penanggung jawab Toko Alat
Kesehatan (Alkes) (materai Rp. 6.000,-)
2. Foto copy KTP penanggung jawab teknis
3. Foto copy Akta Perusahaan.
4. Foto copy NPWP.
5. Foto copy NIB
6. Denah lokasi Toko Alat Kesehatan (Alkes)
7. Denah bangunan ditanda tangani penangung jawab.
8. Surat perjanjian kerjasama Penanggungjawab dengan pemilik sarana (diatas materai 6000)
9. Foto copy perjanjian sewa toko/gedung atau surat pernyataan Gedung milik sendiri (Pemilik)
10. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan (APAR, Buku Pencatataan Adm)
11. Pas foto berwarna Penanggungjawab ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
12. Pas foto berwarna pemilik sarana ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
13. Map plastic clear holder berwarna Merah (isi minimal 20 lembar)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

.........................