-KOP SURAT-

Nomor : ...............................
Tanggal : …………………..
Lampiran : ………………….

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
KCP Surabaya Diponegoro
Jl Diponegoro No 155
Surabaya

Perihal : Perubahan Speciment Tanda Tangan Sekretariat ………………….

Berdasarkan Tanda Tangan Speciment Rekening Giro yang diterbitkan sebelumnya, terdapat
perubahan otorisasi pada pejabat yang berwenang, sesuai dengan SK nomor ……….

Yang sebelumnya Pejabat yang berwenang untuk Rekening Giro atas nama Sekretariat PPS
…………………….. No rekening ……………………

Adalah
1. Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :
Jabatan :
2. Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :
Jabatan :

+ Stempel

Berubah Manjadi
1. Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :
Jabatan :
2. Nama :
NIK :
Alamat :
No HP :
Jabatan :

+ Stempel

Sehingga terhitung mulai tanggal ………………………………. otoritas tanda tangan pejabat yang
berlaku adalah …………… + Stempel
Demikian Surat Perubahan speciment ini dibuat Selanjutnya dengan ini menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala kerugian yang mungkin timbul karena sebab
apapun juga sebagai akibat dari perubahan otorisasi tanda tangan ini dan dengan ini surat ini
membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul di kemudian
hari

Surabaya,……………………………

1. 2.