PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

SEKRETARIAT DAERAH
JL. S. Supriyadi No. 17 Blitar Telp. (0342) 801201, 801202, 801203
BLITAR
LAMPIRAN IX : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 /SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Blitar, September 2010

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/ /409.205/2010

1. Diberikan Cuti Bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Terhitung mulai tanggal 14 September 2010 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah
persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n BUPATI BLITAR

SEKRETARIS DAERAH
Ub.
ASISTEN ADMINISTRASI DAN UMUM
Ub.
Dra. ENY KASMAWATI, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19551202 198502 2 001
Pembina Utama
Muda
NIP.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Inspektur Kabupaten Blitar;
2. Yth. Sdr. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Kabupaten Blitar;
3. Yth. Sdr.