CONTOH

FORM BANTU
ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

KTD:………………………..

Derajat risiko:…………………………

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang mengawali kejadian:

V. Kronologi kejadian:
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung (proximate cause/s):

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian

(underlying cause/s & other contributing factors) :

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Pelaksana Penanggu Waktu Sumber daya Bukti Paraf

masalah/penyebab ng jawab yang Penyelesai
masalah dibutuhkan an

IX. Hasil dan Pelaporan:

Catatan:
Laporan RCA bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Nasional Keselamatan Pasien, dan tidak boleh di foto copy.