Formulir Project

DAFTAR FORMULIR
SOP MK INTERNAL – SPECIAL PROJECT

MAHANAIM GROUP
MAHANAIM CENTER
Jl. Letjen TB Simatupang No.35 Cilandak, Jakarta Selatan
T. 021 2765 0101 F. 021 2765 0505
DAFTAR FORMULIR
SOP MK INTERNAL – SPECIAL PROJECT
MAHANAIM GROUP
1. SP/PROJECT/000 : SK PENUNJUKAN TIM PROYEK BARU

2. SP/PROJECT/00A : ORGANISASI LAPANGAN TIM PROYEK
3. SP/PROJECT/001 : BERITA ACARA SERAH TERIMA LAHAN
4. SP/PROJECT/001A : CHECK LIST KONDISI AWAL
5. SP/PROJECT/002 : UNDANGAN RAPAT PRA-PELAKSANAAN
6. SP/PROJECT/003 : TOPIK KICK-OFF MEETING
7. SP/PROJECT/004 : ACTION PLAN
8. SP/PROJECT/005 : PENGAJUAN CONTOH MATERIAL
9. SP/PROJECT/006 : MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL
10. SP/PROJECT/007 : PENGAJUAN SHOP DRAWING
11. SP/PROJECT/008 : MONITORING PERSETUJUAN SHOP DRAWING
12. SP/PROJECT/009 : PENGAJUAN METODE KERJA
13. SP/PROJECT/010-A : PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN
14. SP/PROJECT/010-B : PERMOHONAN IJIN COR
15. SP/PROJECT/010-C : PERMOHONAN IJIN LEMBUR
16. SP/PROJECT/010-D : CHECK LIST IJIN PELAKSANAAN
17. SP/PROJECT/011 : INSPEKSI PEKERJAAN
a. Pengukuran
b. Galian Tanah
c. Baja
d. Beton
e. Celcon / batu bata
f. Keramik, marmer, granit
g. Dst ...
18. SP/PROJECT/012 : LAPORAN HARIAN
19. SP/PROJECT/013 : DAFTAR KEADAAN CUACA
20. SP/PROJECT/014 : DAFTAR PERSONIL LAPANGAN
21. SP/PROJECT/015 : DAFTAR SUB KONTRAKTOR
22. SP/PROJECT/016 : RENCANA KERJA MINGGUAN
23. SP/PROJECT/017 : LAPORAN PROGRESS MINGGUAN - SUMMARY
24. SP/PROJECT/018 : ISI LAPORAN BULANAN
25. SP/PROJECT/019 : LAPORAN PRESTASI PEKERJAAN BULANAN
26. SP/PROJECT/020 : LAPORAN PROGRESS BULANAN - SUMMARY
27. SP/PROJECT/021 : DAFTAR HADIR RAPAT
28. SP/PROJECT/022 : RISALAH RAPAT KOORDINASI
29. SP/PROJECT/023 : INSPEKSI KEAMANAN ALAT KERJA
30. SP/PROJECT/024 : REQUEST FOR INFORMATION
31. SP/PROJECT/025 : SITE MEMO
32. SP/PROJECT/026 : SITE INSTRUCTION
33. SP/PROJECT/027 : RISALAH RAPAT KLARIFIKASI VO
34. SP/PROJECT/028 : REKAPITULASI VARIATION ORDER
35. SP/PROJECT/029 : MONITORING SITE MEMO
36. SP/PROJECT/030 : MONITORING REQUEST FOR INFORMATION
37. SP/PROJECT/031 : TRANSMITTAL
38. SP/PROJECT/032 : PEMERIKSAAN PEMBAYARAN
39. SP/PROJECT/033 : PROGRESS PAYMENT TRANSMITTAL
40. SP/PROJECT/034 : PERHITUNGAN BIAYA PERUBAHAN PEKERJAAN
41. SP/PROJECT/035 : BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN
42. SP/PROJECT/036 : TESTING & COMMISIONING FUNGSI
a. Telepon
b. Peralatan Power House
c. Interkom
d. Alarm
e. Tata suara
f. Dst …
43. SP/PROJECT/037 : BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA
44. SP/PROJECT/038 : BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA
45. SP/PROJECT/039 : OUT STANDING WORK & DEFFECT LIST
46. SP/PROJECT/040 : PENGAJUAN AS-BUILT DRAWING
47. SP/PROJECT/041 : INTERNAL MEMO
48. SP/PROJECT/042 : BERITA ACARA SERAH TERIMA PARSIAL / PAKAI
Nomor : SP/PROJECT/PR/000
SK PEMBENTUKAN TIM PROYEK BARU Revisi :
Tanggal :
STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

SK Direksi No :
Tanggal :
Kepada :
Board of Director
……………………
Finance Director Project Director Gov & Permit Director
…………………… …………………… …………………………
Finance Manager Project Manager Contract Admin Mgr Design Manager QS Manager Permit Manager
…………………… …………………… ……………………… …………………… …………………… ……………………
Ditetapkan oleh,
Board of Director
(………………………)
Nomor : SP/PROJECT/PR/00A
SK PEMBENTUKAN TIM PROYEK BARU Revisi :
Tanggal :
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN PROYEK

SK Direksi No :
Tanggal :
Kepada :
Project Director
……………………
Project Manager
Kantor Pusat
…………………… Lapangan
Project Adm:
Gen Admin / OB:
Site Manager
……………………
Proj. Arch Civil Engineer MEP Engineer

…………………… …………………… ……………………
Spv Finishing Spv Sipil Spv Elektrika

Spv Landscape Spv Infrastruktur Spv Mekanikal
Spv Elektronik
Pemilik Proyek :
Nomor Form : SP/PROJECT/001
PROYEK
Revisi : R-00
………………..
Tanggal :
BERITA ACARA SERAH TERIMA LAHAN

Nomor : ………. /SS-BASTL/….
Pada hari ini ………….tanggal …………… bulan ………….. tahun ………………… kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA mewakili PT. SUMMARECON SERPONG, Proyek …………………
menyerahkan lahan Proyek ……………………….. kepada PIHAK KEDUA mewakili PT. …………….
sebagai Kontraktor dengan ketentuan sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara Serah Terima Lahan Proyek …………………………. ini dibuat dengan
sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) asli dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT............................ PT. ………………………
…………………………. ………………………….
Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/001-A PROYEK
Revisi : 00 ………………………
Tanggal :
CHECK LIST KONDISI AWAL
Paket Pekerjaan : …………………….. Pemeriksaan tanggal : ……………………..

Kontraktor : …………………….. Lokasi : ……………………..
No. Item / Bagian Kondisi
Lengkapi dengan foto yang

memadai untuk menunjukkan
kondisi awal sebelum pekerjaan
dimulai
Mengetahui, Diperiksa & disetujui, Dilaksanakan,

PT. …………………… PT. …………………… PT. ……………………
…………………… …………………… ……………………

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/001-A PROYEK
Revisi : 00 ………………………
Tanggal :
CHECK LIST PEKERJAAN
Paket Pekerjaan : …………………….. Pemeriksaan tanggal : ……………………..

Kontraktor : …………………….. Lokasi : ……………………..
Hasil Pemeriksaan
No. Item / Bagian Diperbaiki
I II III Paraf
Mengetahui, Diperiksa & disetujui, Dilaksanakan,

PT. …………………… PT. …………………… PT. ……………………
…………………… …………………… ……………………

Pemilik Proyek :
Nomor Form : SP/PROJECT/002 PROYEK
Revisi :0 …………………….
Tanggal :
Jakarta, …..….. 200…
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat Pra Pelaksanaan Proyek / Kick Off Meeting
Kepada Yth :
……………………..
……………………..
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan proyek ……………………………………., dengan ini kami

mengharapkan kehadiran saudara pada :
Hari / Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………
Tempat : ……………………………
Agenda : Rapat Pra-Pelaksanaan Proyek / Kick Off Meeting
Atas kehadiran dan perhatian saudara untuk memenuhi undangan ini kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
………………………..
Project Manager
Cc : 1. Tim Disain 4. Konsultan Str, Ars, ME

2. QS 5. Tim Lapangan
3. Adm. Kontrak
Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/003 PROYEK
Revisi :0 …………………..
Tanggal :
TOPIK KICK OFF MEETING

NO PERIHAL URAIAN
1 LOA No.: ……/ ……. / …… / ……. / …… / …….
Tgl : FC dikirim ke Owner
2 Waktu pelaksanaan Tanggal ………….. s/d ………………..
3 Asuransi Lihat dokumen kontrak
4 Cara pembayaran Diserahkan persyaratan pengajuan tagihan
kontraktor dan konsultan
Pengajuan progress diajukan maks. Minggu
ke-4 dilampirkan : BA, analisa opname,
gambar, foto, surat jalan, copy SPK, COP, serta back-up
laporan bulanan.
5 Prosedur surat menyurat Masalah teknis dan non teknis ditujukan ke Owner
Site Memo level site manager, cc : PM
2 kali site memo diabaikan, akan
diterbitkan surat resmi.
Surat resmi level project manager
cc : BOD
6 Struktur organisasi lapangan dilengkapi dengan CV Diajukan tanggal ……………………..
7 Master schedule dan metode kerja Diajukan tanggal …………………
(Metode kerja berdasarkan item pekerjaan)
8 Prasarana kerja Direksi keet, bedeng pekerja, MCK, gudang,
dan lain-lain dibuat dalam satu site plan atau lokasi yang
ditunjuk.
9 Laporan pelaksanaan Laporan harian : Form terlampir
Laporan prestasi mingguan : Form terlampir
Diajukan setiap hari Senin jam 09:00 wib
10 Rapat koordinasi teknis: Materi rapat :
-- schedule
-- design
-- quality control
-- koordinasi lapangan
-- Rapat koordinasi pelaksanaan Ditetapkan setiap hari ………. Pukul ……
tempat ……………
dihadiri oleh : Owner, Main Contractor, NSC
-- Rapat koordinasi perencaaan Ditetapkan setiap hari ………. Pukul ……
dihadiri oleh : Owner, Main Contractor, NSC, konsultan
perencana
-- Rapat koordinasi K3 Ditetapkan setiap hari ………. Pukul ……
dihadiri oleh : Owner (Safety off), Main Contractor, NSC
-- Rapat koordinasi bulanan Ditetapkan setiap hari ………. Pukul ……
dihadiri oleh : Owner (direksi), Main Contractor, NSC
11 Shop drawing Form terlampir
12 Ijin pelaksanaan pekerjaan Form terlampir
13 Site Instruction Form terlampir
14 Bilamana ada VO atau perubahan gambar Form terlampir
15 Daftar Sub-kontraktor & Supplier diinformasikan Harus mendapat persetujuan dari Owner
oleh kontraktor ke Owner
16 Keamanan / keselamatan kerja PPPK, pemadam kebakaran, helm, Safety shoes,
Safety belt, dll wajib disediakan di lapangan
17 Schedule material Material on site harus dilaporkan ke Owner
dua minggu sebelumnya
18 Contoh material / brosur Monitoring approval material.
Contoh material harus ada persetujuan dari Owner
19 Serah terima lahan internal & external Dari Kontraktor pondasi ke Owner dan kontraktor.
20 Joint survey Joint survey antara kontraktor pondasi dengan main
kontraktor didampingi oleh Owner
Pemilik Proyek :
Revisi : 0 …………………….
Tanggal :
ACTION PLAN
PROYEK : …………………………….
PAKET/PEKERJAAN : …………………………….
No. : …………………………….
PERIODE s/d : …………………………….
TANGGAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. Sat. KAPASITAS DURASI KETERANGAN
Diperiksa & disetujui oleh Owner, Diajukan oleh Kontraktor

PT. ……………………….. PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..)
Project Manager
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………..
Tanggal :
PENGAJUAN CONTOH MATERIAL

PROYEK : ……………………………………………………………………………….
PAKET / PEK. : ……………………………………………………………………………….
No. : ….. / ……... / ….. / …..
DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Kontraktor
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material
4 Nama Supplier `
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk
Type
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type
7 Referensi
No.Gambar
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai
Sesuai Sesuai
b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai
11 Mutu Material Baik Baik

Cukup Cukup
Buruk Buruk
12 Hasil evaluasi Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium

Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan :
Disetujui oleh Owner Diperiksa Konsultan Diajukan oleh Kontraktor

PT. ………………….. PT. ……………………….. PT. ………………………..
(………………………..) (………………………..) (……………………………..)

PM Owner
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL

PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
PERIODE : ………….…...………………………….…………….
REVISI STATUS
NO KODE MATERIAL NAMA MATERIAL Diajukan Kembali Re-Submit Kembali Re-Submit KETERANGAN
A B C D
ke Owner ke kontraktor I ke kontraktor II
A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak

Diperiksa Owner Dibuat oleh Kontraktor
PT. ....................................... PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..)
Project Manager Project Manager
Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………….
Tanggal :
PENGAJUAN SHOP DRAWING

PROYEK : …….....………………………...…………………
PAKET / PEK. : …….....………………………...…………………
No. : ….. / PSD / ….. / …..
Tanggal : …….....………………………...…………………
Disiapkan oleh, Diterima oleh,

Kepada : Kontraktor Owner
PT. ……………………... PT. .............................
(…………………………..) (…………………………..)
Tanggal : ………………… Tanggal : …………………
Jam : ………………... Jam : ………………...
Bersama ini kami mohon persetujuan shop drawing (gambar terlampir), diharapkan gambar dapat kami terima kembali dgn
komentar / persetujuan pada tanggal : ………………………………………….
URAIAN KONTRAKTOR
REVISI
NO. NO. GAMBAR JUDUL GAMBAR KETERANGAN
1 2 3 4 5
STATUS :
Disetujui : ………………...…………
Site Engineer
Disetujui / Ditolak / dengan Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/008 Proyek
Revisi : ………………………………
Tanggal :
MONITORING PERSETUJUAN SHOP DRAWING

PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
STATUS s/d : ………….…...………………………….…………….
REVISI STATUS
NO NOMOR GAMBAR JUDUL GAMBAR Diajukan Kembali Re-Submit Kembali Re-Submit KETERANGAN
A B C D
ke Owner ke kontraktor I ke kontraktor II
Catatan : A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak

- Monitoring di buat setiap dua minggu sekali oleh kontraktor Diperiksa Owner Diajukan oleh Kontraktor
PT. .................................. PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..)
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
PENGAJUAN METODE PELAKSANAAN

PROYEK : …….....………………………...…………………
PAKET / PEK. : …….....………………………...…………………
No. : ….. / PMP / ….. / …..
Tanggal : …….....………………………...…………………
URAIAN / GAMBAR
Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui oleh, Disetujui oleh,

Kontraktor Perencana Owner
PT. ……………………... PT. ……………………………... PT. ............................
(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

Tanggal : ………………… Tanggal : ………………… Tanggal : …………………
Jam : ………………... Jam : ………………... Jam : ………………...
………………...…………
Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/010-A Proyek
Revisi : …………………………..
Tanggal :
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

PROYEK : ………………………………………………………..……...
PAKET / PEKERJAAN : ………………………………………………………..……...
NO : ….. / PIP / ….. / …..
TANGGAL : ……………………………………..………………………...
JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN (Key Plan dilampirkan)
REFERENSI
No. Bagian Spesifikasi : ……………… Hal : ……………
No. For Construction Dwg : ………………
No. Persetujuan Material : ………………
No. Metode Pelaksanaan : ………………
No. Shop Drawing : ………………
PENDUKUNG PEKERJAAN
Tenaga kerja Qty Material utama Qty Peralatan utama Qty
WAKTU
SEHARUSNYA REALISASI
WAKTU SIAP DIINSPEKSI tgl. ……….….. jam ……..….. tgl. ……….…..jam ……..…..
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN tgl. ……….….. jam ……..….. tgl. ……….…..jam ……..…..
Disetujui oleh Owner Diperiksa & Disetujui QC Diajukan kontraktor

PT. .................................... kontraktor PT. ………………………..
PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..) (…………………………..)
RESPON
INSPEKTOR OWNER SETUJU TIDAK SETUJU PARAF KORDINATOR M/E
STRUKTUR ………….. KONTRAKTOR
ARSITEKTUR …………..
ME&P ………….. …………..
CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/010-B Proyek
Revisi : ……………………..
Tanggal :
PERMOHONAN IJIN COR

Proyek : …………………
Ijin cor No: ………….. Shop Dwg yg disetujui No. : ………………. Tgl : ……………… Jam : ……….
Item Pekerjaan Volume ( m³ ) Mutu Beton Slump Lokasi
Paraf
Jenis Pekerjaan Catatan / Pengarahan Owner
Kontraktor Owner
1. Pembesian
2.- Bekisting
- Level
3. Pembersihan
4. Persiapan Curring Beton
5. Peralatan
- Concrete pump
- Vibrator
- Jidar
- Trowel
- Dll
6. Jumlah tenaga kerja
7. Ketergantungan dengan
paket lain
8. Koordinasi dengan
pekerjaan ME & Arsitek
Catatan :
Menyetujui Owner, Diperiksa QC Kontraktor : Dibuat Kontraktor :

PT. .............................. PT. …………………………. PT. ………………………….
……………………. ……………………. …………………….

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/010-C Proyek
Revisi : ……………………………
Tanggal :
PERMOHONAN IJIN LEMBUR
NOMOR : ………….…...………………………….…………….
TANGGAL PENGAJUAN : ………….…...………………………….…………….
PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Kuantitas / Volume : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Jam : ……………………………… s/d …………………………………
No. Uraian Satuan Volume Tenaga Kerja Satuan Volume
MATERIAL
1
2
3
4
5
6
7
PERALATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Pelaksana :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mengetahui, Jakarta, …………………………………

Pemberi Tugas Diajukan oleh,
PT. ………………… Kontraktor
PT. …………………
……………………………. ………………………….
Site Manager
Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/010-D Proyek
Revisi : ……………………………
Tanggal :
CHECK LIST IJIN PELAKSANAAN

Paket Pekerjaan : Tanggal : Jam : Rencana Pelaksanaan :
Shop dwg yg telah disetujui No.: Lokasi : Elevasi :
PELENGKAPAN PELAKSANAAN KETERGANTUNGAN DENGAN PAKET LAIN

No.
Bahan Alat Tenaga Jenis Pekerjaan Program Penyelesaian Kontraktor Paraf
Catatan :
Keterangan :
( v ) : Baik …………………….. 200……….
( x ) : Kurang baik Mengetahui/ Menyetujui Owner : Diperiksa QC Kontraktor : Dibuat Kontraktor :
( o ) : Tidak perlu PT. ........................................ PT. ………………………….. PT. …………………………..
(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PENGUKURAN
Proyek : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr. Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki KETERANGAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 Cek referensi/acuan titik BM
2 Cek titik Gridline & Center line
3 Cek patok penunjuk GSJ dan GSB
4 Cek referensi/acuan elevasi
5 Cek batas-batas site
II Pemasangan
1 Cek dimensi
2 Cek elevasi
3 Cek jarak
4 Cek posisi terhadap As pedoman
5 Cek marking posisi kolom, pintu,
opening, dll
6 Cek marking pinjaman2 area
7 Cek kejelasan marking
X = Tidak √ = Ya
Catatan : Paraf spv & tgl diberikan bilamana hasil inspeksi sdh bisa diterima
Mengetahui Owner, Diperiksa dan disetujui oleh Dibuat oleh Kontraktor,

PT. ................................. QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN GALIAN TANAH

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr. Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 Cek K3
2 Cek persiapan peralatan
3 Cek marking batas galian
4 Cek elevasi pinjaman
5
II Pemasangan
1 Cek batas galian
2 Cek elevasi/kedalaman
3 Cek kebersihan lokasi
4 Cek elevasi muka air tanah terhadap
5
6
7
8
9
X = Tidak √ = Ya

PT. .......................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEMASANGAN BAJA
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Tower Crane
3 Mesin Las
4 Mesin Potong
5 Pipa Support
6 Kunci Momen
7 Chain block
8 Lain-lain
II Pemasangan
1 Posisi As kolom
2 Posisi angkur truss
3 Posisi angkur utk
4 Kelurusan angkur truss
5 Elevasi base plate
6 Lain-lain
III Perakitan
1 Material
2 Dimensi
3 Pengencangan baut
4 Pengaku truss saat pemasangan
5 Lain-lain
IV Grouting
1 Kekasaran permukaan beton
2 Kebersihan
3 Lain-lain
X = Tidak √ = Ya

PT. ............................ QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………
Tanggal :
INSPEKSI PENGECORAN BETON

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Tower Crane
3 Bucket
4 Concrete Pump
5 Vibrator
6 Compresor
7 Chain block
8 Lain-lain
II Bekisting Lihat SPS Item Bekisting
1 Material
2 Dimensi
3 Penggunaan form oil pada bekisting
4 Delatasi
5 Elevasi
6 Kelurusan bekisting
7 Kesikuan bekisting
8 Kebersihan
9 Lain-lain
III Pembesian Lihat SPS Item Besi / Baja
1 Dia. & jumlah tulangan
2 Dia. & jarak sengkang
3 Ikatan kawat pd tulangan
4 Pembengkokan tulangan
5 Beton Decking
6 Lain-lain
IV Pengecoran Lihat SPS Item Beton
1 Silinder benda uji (unit)
2 Uji slump (cm)
3 Volume beton (m3)
4 Curring Beton diperiksa setelah pengecoran
V Item Lain
1 Penempatan block out (jika ada)
2 Penempatan conduit (jika ada) / MEP
X = Tidak √ = Ya Tenaga Kerja :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-E Proyek
Revisi : ………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEMASANGAN CELCON / BATU BATA
Proyek :………………………..
No.Ijin
Pekerjaan :………………………
Tanggal …
Lokasi / Posisi :………………………..
No. Gbr Shop :………………………
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
2 Marking posisi dan lokasi
3 Marking kelurusan
4 Komposisi adukan cement mortar
5 Stek kolom praktis
6 Tulangan penguat vertikal ke pelat/balok
7 Tulangan penguat horisontal ke kolom
8 Supplai air utk adukan cement mortar
9 Kebersihan lokasi
10 Backing rod
11 Sealant
12 Lain-lain
X = Tidak √ = Ya

PT. .............................. QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-F Proyek
Revisi : ……………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEMASANGAN KERAMIK / MARMER / GRANIT
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
3 Posisi dinding utk pintu dan jendela
4 Type material keramik/marmer/granit
5 Komposisi cement mortar
6 Posisi referensi keramik.marmer/granit
7 Posisi pekerjaan plumbing
8 Posisi pekerjaan listrik
9 Pekerjaan waterproofing (utk toilet)
Pekerjaan pelindung waterproofing (utk
10
toilet)
11 Keseragaman motif / warna
12 Starting point
13 Elevasi
14 Lain-lain
X = Tidak √ = Ya

PT. ......................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-G Proyek
Revisi : ………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN BEKISTING

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Kondisi pengisian materal
3 Kondisi permukaan panel plywood
4 Akurasi marking pada lantai
5 Akurasi marking ketinggian
6 Perbaikan dan pembersihan panel
II Penyetelan
1 Jarak balok dan support
2 Kondisi support
3 Kemiringan toleransi vertikal
4 Kelurusan garis permukaan bekisting
5 Toleransi elevasi
6 Posisi opening
7 Penggunaan Form oil
8 Cast in material:
- Angkur
- Floor drain
- Sparing/sleeve
III Pengecoran
1 Kondisi bekisting
IV Pembongkaran
1 Lihat Inspeksi pekerjaan beton
X = Tidak √ = Ya

PT. ............................. QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-H Proyek
Revisi : ………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PLESTER, ACI

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
2 Kelurusan vertikal dan horisontal
3 Kesikuan antar bidang
4 Kerataan permukaan
5 Ketebalan hasil plesteran dan acian
6 Pemakaian material
7 Kerapihan / kebersihan
8 Lain - lain
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-I Proyek
Revisi : ……………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN WATERPROOFING

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
2 Pemasangan sesuai metode
3 Test rendam 2 x 24 jam
4 Pemakaian material
5 Grouting sparing sesuai metode kerja
6 Lain - lain
X = Tidak √ = Ya

PT. .................................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-J Proyek
Revisi : …………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PLAFOND, GYPSUM BOARD
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
2 Instalasi pekerjaan MEP
3 Marking posisi utk rangka atap
4 Material plafond
5 Penempatan lampu
6 Kebersihan lokasi
7 Hasil permukan / kerataan permukaan
8 Joint sambungan
9 List corner
10 Ketebalan gypsum / multipleks
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-K Proyek
Revisi : ……………………………………..
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PEMBESIAN

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Test tarik (Jika sertifikat dr pabrik tidak diterima)
3 Jenis material
4 Kondisi visual besi
5 Diameter besi
II Fabrikasi
1 Metode cutting & bending
2 Bentuk bending
3 Bentuk kait
4 Dimensi besi spiral
5 Dimensi beugel / sengkang
III Penyetelan
1 Posisi dan kelurusan besi dari pengecoran
sebelumnya
2 Ukuran besi, jumlah, arah,
3 Jumlah besi
4 Arah besi
5 Overlapping
6 Panjang penjangkaran
7 Kondisi lengkungan
8 Penjarakan besi
9 Kondisi pemasangan beton decking
10 Final total checking
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-L Proyek
Revisi : ………………………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PRECAST PANEL

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
3 Connecting
4 Material
5 Ukuran
6 Pengelasan
7 Zinchromat
8 Joint PC - panel
9 Kebersihan
10 Backing Rot
11 Cutting PC
12 Concrete fill PC
13 Permukaan join panel dengan panel
14 Sealant
15 Grove / tali air
X = Tidak √ = Ya

PT. Summarecon Serpong QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-M Proyek
Revisi : ………………………………..
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN PENGECATAN
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1
2
3
4
X = Tidak √ = Ya

PT. Summarecon Serpong QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-N Proyek
Revisi : ………………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN KUSEN ALUMUNIUM
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 K3
3 Acian pada opening alumunium
4 Material alumunium
5 Ukuran alumunium
6 Kebersihan lokasi
7 Ketebalan rangka
8 Joint / sambungan alumunium
9 Sealant & kerapihanannya
10 Joint karet
11 Stiker Pelindung
12 Lain-lain
X = Tidak √ = Ya

PT. ............................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : PK/PROJECT/011-O Proyek
Revisi : ……………………
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN BORE PILE
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
1 Marking posisi & lokasi

2 Diameter
3 Cek Verticality
4 Kedalaman
5 Cleaning Boring
6 Pembesian :
- Tulangan Pokok
- Stirrup
7 Elevasi Cor Rencana
8 Waktu Rencana Cor
9 Mutu Beton
10 Slump Test
11 Pipa Untuk Grouting Pile
12 Lain - lain
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-P Proyek
Revisi : ……………………………………..
Tanggal :
INSPEKSI INSTALASI DUCTING
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
1 K3
II MATERIAL
1 BJLS
2 Besi Support
3 Besi siku
4 Sealant
5 Isolatape packing
6 Dynabolt Main Duct
7 Paku ramset
8 Exhaust
9 Glass wol
10 Allumunium Foil
11 Ducktape
12 Plinkute
13 Spindel pin
II PEMASANGAN
1 Support
2 Packing
3 Cat
4 Sealant
5 Ducting
6 Sambungan ducting
7 Kelurusan
8 Pertemuan dengan exhaust
9 Split damper
10 Sleeve
11 Test blower
12 Test sinar
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-Q Proyek
Revisi : ……………………..
Tanggal :
INSPEKSI PIPA AIR KOTOR - AIR BERSIH - AIR HUJAN

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I MATERIAL
1 K3
2 Fitting PVC
3 Fitting Galvanis
4 Pipa PVC
5 Pipa besi
6 Support
7 U-Bolt
II PEMASANGAN
1 Kelurusan
2 Elevasi/Posisi
3 Slooping
4 Sambungan
5 Fitting
6 Support
7 U-Bolt
8 Sleeve/Sparing
9 Cat
10 Diameter pipa
III PENGETESAN
1 Genang
2 Glontor
3 Tekan
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-R Proyek
Revisi : ……………………………..
Tanggal :
INSPEKSI INSTALASI PENERANGAN

Proyek :
No.Ijin Pekerjaan …………………………………
Tanggal :
Lokasi / Posisi …………………………………
No. Gbr Shop Dwg :
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL
1 Conduit
2 Flexible conduit
3 Fixing
4 Doss + tutup
5 Klem
6 Kabel instalasi
7 Cable jointing Set
8 Armature + lampu
(Sesuaikan dengan spek & kontrak)
III PEMASANGAN
1 Armature + Lampu
2 Conduit
3 Doss + Tutup
4 Pelindung sambungan
5 Klem
(Sesuaikan dg spek & kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-S Proyek
Revisi : ……………………………..
Tanggal :
INSPEKSI INSTALASI SPINKLER, HYDRANT

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL
1 Fitting Galvanis
2 Fitting Black Steel
3 Pipa
4 Support
5 U-Bolt
IIIPEMASANGAN
1 Kelurusan
2 Elevasi / Posisi
3 Sambungan pipa
4 Fitting
5 Support (pakai ring)
6 U-Bolt
7 Sleeve / Sparing
8 Cat
9 Head Sprinkler
10 Pengelasan/ welding
IV PENGETESAN
1 Tekan
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-T Proyek
Revisi : ……………………………
Tanggal :
INSPEKSI INSTALASI STOP KONTAK

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL
1 Conduit
2 Klem
3 Fixing
4 Doss + Tutup
5 Stop kontak
6 Kabel Instalasi
7 Cable Jointing Set
8 Las Dop
III PEMASANGAN
1 Stop kontak
2 Conduit
3 Doss + tutup
5 Klem
6 Megger
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-V Proyek
Revisi : ……………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN KABEL LADDER ATAU TRAY

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II II
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL (Sesuai spek & kontrak)

1 Jenis kabel ladder atau tray
2 Penggantung & dyna set
3
4
(Disesuaikan dg masing2 tipe kabel ladder)
III PEMASANGAN (INSTALASI)

1 Kelurusan cable ladder / tray
2 Jarak antar penggantung
3 Kekuatan penggantung
4
(Sesuai spek / kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011V- Inspeksi Instalasi Kabel Ladder atau Tray

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011W Proyek
Revisi : …………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN MATV

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL
1 Conduit
2 Klem
3 Fixing
4 Doss + Tutup
5 Stop kontak
6 Kabel Instalasi
8 Las Dop
(Material sesuaikan dg Lingkup & spesifikasi
kontrak)
III TEST INSTALASI

1 Outlet ke splitter
2 Splitter ke Booster
3 Booster ke Combiner
4 Channel ke Antenna
5 Kualitas suara
6 Kualitas gambar
(Sesuaikan dg Lingkup & spesifikasi kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011W- Inspeksi pekerjaan MATV

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-X Proyek
Revisi : …………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN FIRE ALARM

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3

1 Merek & ukuran kabel
2 Merek & ukuran konduit
3 Panel MCFA
4 Bell, Detectors, dll

1 Kerapihan instalasi
2 Kerapihan perletakan
3 Kesesuaian jenis detector @ lokasi
4
(Sesuai spek dan Kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. .................................. QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011X- Inspeksi Pekerjaan Fire Alarm

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-Y Proyek
Revisi : ………………………
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN INTERKOM

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3

1 Master Interkom
2 Card reader
3 Pesawat interkom
4 Merek & Ukuran kabel

1 Sambungan kabel
Konstruksi pemasangan pesawat
2
interkom
3
4
(Sesuai spek dan kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011Y- Inspeksi Pekerjaan Interkom

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-Z Proyek
Revisi : …………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN TATA SUARA

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL (Sesuai spek dan Kontrak)

1 Peralatan Utama
2 Kabel & Konduit
3 Speaker
4

1 Test dari titik ke KHS
2 Test dari splitter ke booster
3 Test dari KHS ke KHUS
4 Test dari KHUS ke Rg Kontrol
X = Tidak √ = Ya

PT. ................................ QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011Z- Inspeksi Pekerjaan Tata Suara

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-ZA Proyek
Revisi : …………………………….
Tanggal :
INSPEKSI PEKERJAAN TELEPON

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Diterima Paraf
I II III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL (SESUAI DG SPEK & KONTRAK)

1 Peralatan Utama
2 Jenis kabel
3 Jenis & tipe Outlet
4

1 Kerapihan outlet
2 Instalasi kabel
3 Sambungan dan daya hantar
4 Kerapihan outlet
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-011ZA- Inspeksi Pekerjaan Telepon

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/011-ZB Proyek
Revisi : ………………………
Tanggal :
INSPEKSI INSTALASI KOLAM RENANG

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki PARAF
Diterima (Simbol No.)
I III III
I PERSIAPAN
1 K3
2 Shop drawing
II MATERIAL
1 Pipa pvc Class AW
2 Fitting PVA Class AW Solvent Cement type
3 Valve
4 Conduit
5 Klem
6 Fixing
7 Doss + Tutup
8 Stop kontak
9 Kabel Instalasi
11 Las Dop
12 Pompa Sirkulasi
13 Pompa Jacuzzi
14 Pompa Sumpit
15 Sand / Carbon Filter
16 Lampu Kolam Renang
III PEMASANGAN
1 Pipa Utama Inst Kolam Renang
2 Instalasi Pompa Header
3 Instalasi Inlet Outlet Equalization Tank
4 Instalasp pipa dari sumpi ke saluran kota
5 Instalasp pipa Cabang Ke Nozle
6 Inast Pipa Sand filter / Carbon Filter sesuai spek perencana
7 Dudukan Sand / Carbon filter
8 Chemical Feedwer set tablet
9 Concrete water proof balancing tank
10 Suction fitting complite outle Nozzle
11 Instalasi Lampu kolam Renang
12 Pemasangan Panel
13 Terminasi Panel
14 Wiring diagram Panel
15 Name Plate Panel
16 Sirkulasi Pompa
17 Instalasi Nozzel
18 Sirkulasi Pipa drain
19 Kapasitas Pompa
20 Dudukan Pompa
21 Panel Pompa dan Komponen Panel
22 Kerapihan Instalasi , Gantungan , Cat Inst Pipa
23 Kebersihan Instalasi ,Ruang Pompa, dan Panel
III Test Fungsi Form Tesendiri )
1 Test Tekan
X = Tidak √ = Ya
Catatan :
Mengetahui Owner, Dibuat oleh Kontraktor,

PT. .................................... PT. ……………………
………………………….. …………………………..
Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………….
Tanggal :
LAPORAN HARIAN
Paket pekerjaan Periode
Kontraktor Tanggal Minggu Ke Hari Ke Sisa Hari
Nomor SPK
Waktu pelaksanaan
Tenaga kerja Pemasukan Bahan-Bahan Hari Ini Alat-alat
Banyaknya Jumlah yang Jumlah yang yang Pekerjaan yang dikerjakan hari ini
keahlian Jenis Bahan
orang Diterima Ditolak Dipergunakan
Project Manager
Site Manager
Pelaksana
Pembantu
Logistik
Penjaga
Mandor
Tukang Kayu
Pemb. Tukang Kayu
Tukang Batu
Pemb. Tukang Batu
Tukang Besi
Tukang Cat
Tukang gali
Jumlah Keadaan Cuaca Hari Ini Masalah yang timbul Penyelesaian
Pekerjaan dimulai jam ….. Pagi, Jam …. Sore Pagi : Sore :

Jam kerja sepenuhnya dapat digunakan untuk kerja
Sebagian tidak dapat
Karena ………………………………………….
Catatan : ………………. 200….
Mengetahui/menyetujui Owner, Dibuat Kontraktor,
PT. .............................. PT. …………………
………………….. ………………..
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………..
Tanggal :
LAPORAN CUACA
DAFTAR KEADAAN CUACA Paket Pekerjaan : Notasi: Lampiran

Panas Hujan
Bulan : ……………… Kontraktor :
Mendung Angin
Gerimis Banjir
Jam Jenis Pekerjaan
Tgl Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Yang Terganggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28 Di Isi Oleh :
29
30
31 …………………….
Pemilik Proyek :
Revisi : 00 ………………………
Tanggal :
DAFTAR NAMA PERSONIL / PEKERJA LAPANGAN
NOMOR : SUB PEKERJAAN :

PROYEK :
PAKET / PEKERJAAN : LOKASI PEKERJAAN :
KONTRAKTOR : TANGGAL PEKERJAAN :
REVISI : JAM KERJA :
NO NAMA PEKERJA JABATAN PARAF KETERANGAN
CATATAN : Meyetujui Penanggung-jawab Pekerjaan

Fotocopy KTP Pekerja dan Denah Lokasi PekerjaanOwner, Kontraktor,
Terlampir PT. ........................ PT. …………….
Site Manager Site Manager Project Manager

No. HP : No. HP :
REVISI : 00
Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………
Tanggal :
DAFTAR SUB KONTRAKTOR

NOMOR : ………….…...………………………….…………….
PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
REVISI : ………….…...………………………….…………….
NAMA PENGAWAS
NO INSTANSI LINGKUP PEKERJAAN PENANGGUNG JAWAB ALAMAT YANG MUDAH DIHUBUNGI NO. TELEPHONE LAPANGAN,
MANDOR
REVISI : HAL : ……………/

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
RENCANA KERJA MINGGUAN
Kontraktor : …………………….
Paket Pekerjaan : …………………….
Periode Tgl.……………. s/d ………….. Bangunan : …………………….
Prestasi Pelaksanaan s/d Akhir Periode ini Area : …………………….
Rencana : …………% Realisasi : ……………% Waktu Pelaksanaan : ……… s/d ………..
Volume Waktu Pelaksanaan Tenaga Alat Jam Kerja Bobot

No. Uraian Pekerjaan
Renc. Real. 1 2 3 4 5 6 7 Renc. Real. Renc. Real. Renc. Real. Renc. Real.
Catatan : Jakarta, ……
- dilampirkan dengan gambar lay-out bila diperlukan Mengetahui/menyetujui Owner, Dibuat Kontraktor,
- isi item / kolom yang perlu saja, yg tdk perlu dicoret PT. Summarecon Serpong PT. …………………
………………….. ………………..
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………
Tanggal :
LAPORAN PROGRESS MINGGUAN
SUMMARY PROGRESS REPORT

Periode s/d : ……………... Minggu ke : ……..
NO PROGRESS BERDASARKAN URAIAN
1 Schedule Waktu Pelaksanaan

Hari Minggu Prosentase
Total ………. ……… ………%
Terpakai ………. ………. ………%
Sisa ………. ………. ………%
2 Progress Komposit
s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini
Rencana (Rca) ……………% ……………% ……………%
Realisasi (Rsi) ……………% ……………% ……………%
Deviasi (Dev) ……………% ……………% ……………%
3 Progress Tiap Paket Pekerjaan

PROGRESS
PAKET KONTRAKTOR s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini KETERANGAN
Rca (%) Rsi (%) Dev (%) Rca (%) Rsi (%) Dev (%) Rca (%) Rsi (%) Dev (%)
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………
Tanggal :
ISI LAPORAN BULANAN
Isi laporan tersebut antara lain :

1. Realisasi kemajuan pekerjaan
2. Masalah / hambatan dan cara mengatasinya
3. Rencana kerja mingguan dan bulanan
dilengkapi sesuai daftar isi laporan bulanan sebagai berikut :

A. Profil Proyek
B. Ringkasan Laporan
C. Laporan Kemajuan Pekerjaan
- Master Schedule
- Curva-S = Rencana dan Realisasi Actual.
- Lay-out Progress Pekerjaan
- Laporan Mingguan.
D. Laporan Kondisi Lapangan
- Keadaaan Cuaca
- Laporan Safety
E. Laporan Resources
- Monitoring Man Power
- Daftar Penerimaan Barang
- Daftar Penerimaan Alat.
- Daftar Equipment yang beroperasi
- Daftar Sub-kontraktor.
F. Laporan Engineering
- Status Shop Drawing
- Status Material Approval
- Laporan Test Beton (termasuk lay-out), besi dsb.
- Laporan Surveyor, settlement, dsb.
G. Foto-foto Proyek.
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………..
Tanggal :
LAPORAN PROGRESS PEKERJAAN BULANAN
PERIODE :
PEMBERI TUGAS :
PENERIMA TUGAS :
PEKERJAAN :
NO. SPK/KONTRAK : Tanggal :
Bobot Progress bulan lalu Progress s/d.saat ini

No. Keterangan Unit Volume (%) Volume Progress Bobot Volume Progress Bobot
(%) (%) (%) (%)
TOTAL
Menyetujui Owner, Memeriksa dan menyetujui Dibuat oleh Kontraktor,

PT. ........................... QS External, P.T. ……………………….
P.T. ……………………….
(………………………………….) (……………………………..) (……………………………..)

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………….
Tanggal :
LAPORAN PROGRESS BULANAN
SUMMARY PROGRESS REPORT

Periode s/d : ……………... Bulan ke : ……..
ORIGINAL KONTRAK BULAN LALU BULAN INI TOTAL S/D BULAN INI
NO KETERANGAN JUMLAH BOBOT JUMLAH BOBOT BOBOT JUMLAH BOBOT BOBOT JUMLAH BOBOT BOBOT
(Rp.) (%) (Rp.) RENCANA AKTUAL (Rp.) RENCANA AKTUAL (Rp.) RENCANA AKTUAL
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
SUB TOTAL
VARIATION ORDER
TOTAL
Jakarta, …………………………………..
Disetujui oleh Owner, Diperiksa dan disetujui oleh QS : Diajukan oleh Kontraktor
PT. ............................. PT. …………………………. PT. …………………………………….
(……………………………………….) (………………………………………….) (…………………………………….)

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
DAFTAR HADIR
PROYEK : ………………………..
JUDUL RAPAT : ………………………..
HARI/ TANGGAL : ………………………..
WAKTU : ………………………..
TEMPAT : ………………………..
No. NAMA PERUSAHAAN JABATAN PARAF

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………….
Tanggal :
RISALAH RAPAT KOORDINASI
PROYEK : ………………….………………………………
JUDUL RAPAT : ………………….………………………………
HARI/ TANGGAL : ………………….………………………………
WAKTU : ………………….………………………………
TEMPAT : ………………….………………………………
NO. URAIAN ACTION TARGET STATUS

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………….
Tanggal :
INSPEKSI KEAMANAN
TOWER CRANE GROUP
Inspeksi No : TANGGAL :
NO : HM/KM : PROYEK :
PERALATAN : TYPE : OPERATOR :
Good Fair Bad Worse Danger
STANDARD INSPECTION
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
1 OPERATOR Cabin Set
Panel Control
2 MESIN / MOTOR Motor Hoist System Brake

Winch Drum
Transmission
Pully
3 SISTEM ELECTRIK Panel Distribution

All Cable Motor
Grounding System
Power Pack / Pompa Hydraulic
4 SISTEM HYDRAULIC
5 BATAS PUTARAN
6 BODY / UNDER CARRIGE

Base Section
Must Section
Front Jib Section
Tower Head
Counter Jib
7 SAFETY DEVICE Limit Switch

Moment Cut Out
Anti Two Block
8 SPESIAL / LAINNYA V. Belt

Grease
Stair
Wire Rope
Bearing
Counter Pin
Load Indicator
9 PEMBERSIHAN
10 PENGECATAN
HASIL
KOMENTAR
Kepala Keamanan Proyek Kepala Bagian Mesin Inspektur Keamanan EQM
……………………… ……………………… ………………………
Hal. ….. / ….. Revisi : 00 Tanggal : 18-12-04

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………
Tanggal :
REQUEST FOR INFORMATION

Kepada : PT. ……………...…………………. No. : …….. /……./……/……/...…/…….
Up. : …...……………...……………………. Tanggal : ………………………….………………..
Subyek Struktur MEP Interior

Arsitektur Landscape ………………………
PERTANYAAN
Lampiran :
JAWABAN
Lampiran :
Catatan
Catatan::
Diajukan Oleh : Diterima oleh :

PT. ……………...………………… PT. ……………...…………………
(…………………………………) (…………………………………)
TINDAK LANJUT : Terbitkan Site Instruction

Distribusi : : ………………….. ………………….. ………………………….
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………..
Tanggal :
SITE MEMO
Proyek : No. :
Kepada : Tanggal :
U/p. :
Cc. :
Subyek :
URAIAN
Diterima oleh : Tanggal :

Jam :
………………..
Disiapkan oleh : Mengetahui,
Site Manager ………………..
HAL : REVISI : TANGGAL

Pemilik Proyek :
No. :[no urut]/SI/[kode pryk]/[kode kntrk]/[bln]/[thn] Proyek
Tanggal : ……………………………
SITE INSTRUCTION
Kepada : PT.
Up. :
Cc :
SUBYEK :
LOKASI :
URAIAN REFERENSI
Otorisasi Owner Diterima oleh:
(Project Manager. ) (Nama jelas)

Tanggal:
Copy Distribusi Owner Quantity Surveyor / Admin Project
Architect (Corp. Design SA) File
CATATAN : - BILAMANA DIKEMUDIAN HARI PEK TSB TERNYATA TMSK TANGGUNGJAWAB KONTRAKTOR SESUAI KONTRAK
MAKA VO TIDAK DPT DIPERHITUNGKAN
- APABILA SI INI TIDAK DIJALANKAN / DIKERJAKAN MAKA KONTRAKTOR AKAN DIKENAKAN DENDA SESUAI
DENGAN DOKUMEN KONTRAK
- INSTRUKSI INI TIDAK MERUBAH SCHEDULE PEKERJAAN
- APABILA KONTRAKTOR AKAN MENGAJUKAN PERUBAHAN AKIBAT INSTRUKSI INI DARI KONTRAK UTAMA, MAKA
DPT MENGAJUKAN PALING LAMBAT 2 MINGGU DARI INSTRUKSI INI
NO. : SP/PROJECT/O26 Revisi : 00 Tanggal :

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………
Tanggal :
RISALAH RAPAT KLARIFIKASI VO
NO. URAIAN
D:\2015\7 Juli\Formulir\PK-PROJECT-027-. RISALAH RAPAT KLARIFIKASI VO

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………………
Tanggal :
REKAPITULASI VARIATION ORDER
RINCIAN KLAIM VO YANG TELAH DIKIRIM KE QS INTERNAL

PER TANGGAL : …………………………..
PAKET PEKERJAAN : …………………………..
Nilai Klaim (Rp.) Nilai QS yang disetujui Progress Kelengkapan
No No. Site Instruction Tanggal Untuk Perihal Penjelasan SI No. Penawaran Selisih Keterangan
Tambah Kurang Tambah Kurang Aktual BAPP Gbr Foto
TOTAL
TOTAL PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
Catatan : Harga exclude PPN
Mengetahui / Menyetujui Owner Memeriksa & Menyetujui QS External Diajukan oleh Kontraktor,
PT. ............................... PT. …………………………………… PT. ……………………………………
(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………)

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………..
Tanggal :
MONITORING SITE MEMO

PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
STATUS s/d : ………….…...………………………….…………….
TANGGAL TINDAK LANJUT
DITUJUKAN STATUS
NO NO SITE MEMO PERIHAL DISIAPKAN DITERIMA DITERIMA NOMOR KETERANGAN
KEPADA OWNER KONTRAKTOR CC LAPANGAN SITE INSTRUCTION
Catatan :
PT. ..................................... PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..)
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………
Tanggal :
MONITORING REQUEST FOR INFORMATION

PROYEK : ………….…...………………………….…………….
PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….…………….
KONTRAKTOR : ………….…...………………………….…………….
STATUS s/d : ………….…...………………………….…………….
TANGGAL TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
NO NOMOR R F I SUBYEK PERTANYAAN DITERIMA JAWABAN KEMBALI JAWABAN NO. NOMOR KETERANGAN
OWNER KONSULTAN KONTRAKTOR SITE MEMO SITE INSTRUCTION
Catatan :
PT. ............................... PT. ………………………..
(……………………………..) (……………………………..)
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………..
Tanggal :
FAX TRANSMITTAL
Company : No. :[no ururt F]/[kode pryk]/[bln]/[thn]
To : Date :
Fax No. : From :
Cc : Subject :
urgent for review please coment please reply please recycle
DESCRIPTION
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………..
Tanggal :
PEMERIKSAAN PEMBAYARAN
Memeriksa bersama QS dan menyetujui penagihan kontraktor berdasarkan prestasi pekerjaan

serta memeriksa kelengkapan dokumen pembayaran antara lain :
A. Progress < 100% -- 1 asli dan 4 copy ( Project, Kontraktor, QS Int, Kontrak Admin )
Kelengkapan pembayaran :
1. Surat permohonan pembayaran dari kontraktor
2. Copy LOA / SPK
3. Berita Acara Progress & bobot prestasi pekerjaan
4. Foto- Foto progress
5. Gambar/ denah yang diopname
6. Perhitungan opname/ progress
7. Surat jalan / surat tanda terima asli, bila ada pengadaan barang harus diketahui oleh
Owner
8. COP by konsultan ( Ada otorisasi tanda tangan Director konsultan )
9. Copy Site instruction (Bila VO ditagihkan)
10. Copy Rekap Site Instruction / VO (nilai dan prosentase progress) (Bila VO ditagihkan)
B. Progress 100% ( Serah terima I ) – 1 asli dan 4 copy ( Project, Kontraktor, QS Int, Kontrak
Admin )
1. Surat permohonan pembayaran oleh kontraktor
2. Copy LOA / SPK
6. Perhitungan opname/ progress 100%
7. Berita Acara Serah Terima 1
8. Hasil testing commisioning
9. Daftar Defect
10. As built drawing termasuk soft copy
As-built drawing asli 1 ( satu ) set, Copy as-built drawing ( blue print ) rangkap 3 ( tiga )
set, dan soft copy 1 ( satu ) buah
11. Manual book
Manual operational (ME) rangkap 4 (Project, Operasional, Project Control) untuk file
pusat – Attn ibu LY, hanya tanda terima dari kontraktor ke proyek.
12. Dokumen perizinan
13. Sertifikat garansi / Jaminan supplier
Kelengkapan perijinan (Pekerjaan ME, STP, Penangkal petir, Lift, Genset, Escalator, dll)
dan bila butuh waktu lama proses ijin harus diinformasikan status terakhir proses ijin
tersebut saat pengajuan progress
14. COP by konsultan ( Ada otorisasi tanda tangan Director konsultan )
15. Copy Site Instruction
16. Copy Rekap Site Instruction / VO (nilai dan prosentase progress)
Status VO kerja kurang sudah jelas dan disetujui kedua belah pihak
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………..
Tanggal :
C. Pengambilan retensi (Serah terima kedua) – 1 asli dan 4 copy ( Project, Kontraktor, QS
Int, Kontrak Admin)
1. Surat permohonan pembayaran dari kontraktor
2. Copy LOA / SPK
6. Perhitungan opname/ progress 100%
7. Copy Berita Acara Serah Serah Terima 1
8. Daftar defect
9. Progress penyelesaian defect 100%.
Berita Acara final deffect list sudah selesai dikerjakan oleh kontraktor dan
diterima oleh operasional, Project dan Project control (ME)
10. Berita Acara Serah Terima ke-2
11. Copy tanda terima As Built Drawing
12. Copy tanda terima Manual Book
13. Copy tanda terima Dokumen Perizinan
14. Copy tanda terima Sertifikat Garansi
15. COP oleh konsultan QS (Ada otorisasi tanda tangan Director konsultan)
16. Final Account Certificate
Status final account sudah jelas dan disepakati bersama
D. Kelengkapan VO – 1 asli dan 4 copy ( Project, Kontraktor, QS Int, Kontrak Admin )

1. Site Memo dari Owner ke Kontraktor diketahui oleh PM Owner
2. Site Instruction dari Owner yang disahkan oleh PM Owner
3. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan, yang dilengkapi dengan gambar lama
(gambar kontrak) dan gambar baru yang ditanda-tangani Owner (PM)
4. Hasil perhitungan / opname lapangan
5. Bobot prestasi kerja tambah kurang (VO)
6. Foto-foto & gambar pendukung ditandatangani oleh Owner (PM, SM) dan
kontraktor
7. Bilamana ada harga baru dilengkapi dengan analisa harga satuan dan harga
penawaran supplier
Pemilik Proyek :
Revisi : …………………..
Tanggal :
DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN PEMBAYARAN

Kepada: No. : /SA*-COP/ /
Tanggal :
Paket Pekerjaan : Tahap Pembayaran
Kontraktor :
No. ITEM CHECK

KET
Kontraktor Proyek CA QS
1 Surat Permohonan Pembayaran (Asli)
2 Certificate of Payment / COP (Asli)
3 Certificate of Payment / COP sebelumnya (Copy)
4 Surat Penunjukan (Copy)
5 LOA/SPK/SPB (Copy)
6 Bank Garansi (Copy & Asli utk Contract Admin)
7 Perf Bond (Copy & Asli utk Contract Admin)
8 Berita Acara Progress Pekerjaan (Asli) ……%
9 Bobot Prestasi Pek. + Perhit Opname (Asli) ……%
10 Foto-foto Progress …..lbr
11 Denah Progress (Copy) …..lbr
12 Surat Jalan / Surat Tanda Terima (Asli) …..lbr
13 Berita Acara Serah Terima I (Asli / Copy)
14 Hasil Testing Commisioning (Asli) …..lbr
15 Daftar Deffect (Asli / Copy) …..lbr
16 Berita Acara Serah terima II (Asli)
17 Tanda Terima As-Built Drawing (Asli) …..lbr
18 Tanda Terima Manual Book (Asli) …..lbr
19 Tanda Terima Dokumen Perizinan (Asli) …..lbr
20 Tanda Terima Sertifikat Garansi …..lbr
21 Site Instruction / SI (Copy) …..lbr
22 Rekap SI / VO (nilai & % progress), Asli …..lbr
23 Final Account (Copy) …..lbr
24 Gambar Lampiran (Asli / Copy) …..lbr
25
26
27
28
29
Paraf pihak yang check

Catatan :
Diserahkan oleh, Diterima oleh,
……………………… …………………….
PM (Kontraktor ) PM (Pemilik Proyek )
* disesuaikan dengan pemilik proyek
Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………
Tanggal :
PERHITUNGAN BIAYA PEKERJAAN PERUBAHAN

Paket Pekerjaan
No.
Tanggal
Kontraktor
No. Site Instruction
Tanggal SI
Subyek
Item Pekerjaan Sesuai Kontrak Item Pekerjaan Tambah / Baru
No. Uraian Pekerjaan Sat Volume Harga satuan Jumlah harga No. Uraian Pekerjaan Sat Volume Harga satuan Jumlah harga
JUMLAH PEKERJAAN (A) JUMLAH PEKERJAAN (B)
SELISIH B-A
PEMBULATAN
Disetujui oleh Owner, Diperiksa dan disetujui oleh QS, Diajukan oleh Kontraktor
PT. ........................................... PT. …………………………. PT. …………………………………….
(……………………………………….) (………………………………………….) (…………………………………….)

Pemilik Proyek :
Revisi : ………………
Tanggal :
BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN / TESTING COMMISSIONING

/ SUPPLY BARANG**
BERDASARKAN SPK/ SPB
Nomor : …………………….
Pada hari ini …………….. Tanggal …………………………… Bulan …………… Tahun

…………………….. kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………..
Jabatan : (Project)....…………..
Alamat : ………………………..
Nama : ………………………..
Jabatan : (Operation, bila progres kerja 100%)………..
Alamat : ………………………..
2. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Telah mengadakan pemeriksaan bersama atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
dengan hasil prestasi pekerjaan / testing & commissioning / pengiriman barang ** sampai bulan
………………. sebesar ………%
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) asli dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ................................ PT. ..................................
(Project & Operasional, bila progres 100%)
(.......................................) (......................................)
Catatan:
** Coret yg tdk perlu
Untuk Kontrak yang ada klausal Material on Site (MOS), maka Berita Acara Progres MOS juga
memakai formulir ini, dengan disertai Surat Jalan terkait. Kata – kata dalam formulir ini bisa
disesuaikan dengan keperluan MOS
Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………
Tanggal :
TESTING FUNGSI TELEPHONE

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
TERPASANG FUNGSI SUARA

KETERANGAN
NO ZONA NAMA MATERIAL MERK TYPE JUMLAH
BAIK TIDAK SESUAI TDK SESUAI YA TDK (Simbol No.)
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

PT. ...................................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………..
Tanggal :
TESTING FUNGSI PERALATAN POWER HOUSE
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...

KETERANGAN
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : ……………………
Tanggal :
TESTING FUNGSI INTERCOM

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...

KETERANGAN
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi : …………………..
Tanggal :
TEST FUNGSI FIRE ALARM

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...

KETERANGAN
1 Instalasi Kabel Per Zone

2 Instalasi Kabel Power
3 Instalasi Kabel Feeder
4 Fungsi Tombol Indikator Panel
5 Fungsi Tombol Authorized Panel
6 Bell
7 Signal
8 Kesesuaian Indikator Lamp
9 Intercom
10 Detector (Gas, Smoke, RoR)
11 Interface dengan system lain :
a Lift
b Sound System
c Acces Card
d Pressure Air Fan
e Fire Man
12 Test Fungsi Kelayakan dari DPK
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-E Proyek
Revisi : ……………………….
Tanggal :
TEST FUNGSI TATA SUARA

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...

KETERANGAN
1 Instalasi Kabel Per Zone

2 Instalasi Kabel Power
3 Instalasi Kabel Feeder
4 Fungsi Tombol Indikator Panel
5 Fungsi Tombol Authorized Panel
6 Speaker
7 Volume Kontrol
8 Kesesuaian Indikator Lamp Per Zone
9 Emergency & Evacuation
10 Paging System
11 Car Call System
12 Interface dengan system lain :
a Lift
b Fire Alarm
c Acces Card
13 Noise Level ( NL ) dB Ceiling speaker
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-F Proyek
Revisi : ………………………
Tanggal :
WIRING TEST REPORT

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
INSTALASI TYPE KETERANGAN
NO JENIS KABEL CONTINITY HASIL
DARI KE O-P B-P H-P C-P B-H M-H RG-6 RG-11 M-P K-P U-P (Simbol No.)
1 UTP CAT 5.4 Pair (Nexants)
1 Coaxial RG-6 (Comscope)
1 NYMHY 2x1.5mm (Supreme)
2 NYA 2x1.5mm (Supreme)
3 NYA 4x1.5mm (Supreme)
4 FC PEV 0.9mm (Kayo Densen)
X = Tidak √ = Ya
Catatan : O - P : Orange - Biru C - P : Coklat - Putih M - P : Merah - Putih Data Peralatan Test :
B - P : Biru - Putih B - H : Biru Hitam K - P : Kuning - Putih
H - P : Hijau Putih M - H : Merah Hitam U - P : Ungu - Putih

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-G Proyek
Revisi : ……………………
Tanggal :
TEST REPORT FOR INSULATION RESISTANCE
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
INSULATION RESTITANCE (MEGA OHM)
NO FROM - TO KETERANGAN
R-S R-T S-T R-N S-N T-N R-G S-G T-G N-G
X = Tidak √ = Ya
Catatan : Data Peralatan Test :

PT. ........................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek:
Nomor : SP/PROJECT/036-H Proyek
Revisi : ………………….
Tanggal :
TEST REPORT FOR DRAIN PIPE VAC

Proyek : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan : ………………………………… Sistem Instalasi : …………………………………
: ………………………………… Pipa drain A/C : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : ………………………………...
No. Gbr Shop Dwg
DATA PERALATAN TEST
Ember
Gayung
SPESIFIKASI TEKNIS
Tekanan Kerja : kgf / cm2 Lama Test : menit

Tekanan Test : kgf / cm2 Media Test : Air Bersih
DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR
NO TIME KETERANGAN
(kgf/cm2) RUANGAN (O C)
Catatan :
HASIL TEST : DITERIMA TIDAK DITERIMA

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-I Proyek
Revisi : ……………………….
Tanggal :
TESTING FUNGSI MATV

Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki
Realisasi Diterima (Simbol No.)
I III III
I PERSIAPAN
K3
II MATERIAL
1 Conduit
2 Klem
3 Fixing
4 Doss + Tutup
5 Stop kontak
6 Kabel Instalasi
8 Las Dop
III PEMASANGAN
1 Stop kontak
2 Conduit
3 Doss + tutup
5 Klem
6 Megger
X = Tidak √ = Ya
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-J Proyek
Revisi : ……………………..
Tanggal :
TEST REPORT FOR HYDROSTATIC FIRE FIGHTING

Proyek : Sistem Instalasi : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan ………………………………… Pipa Spinkler : …………………………………
Tanggal :
No. Gbr Shop Dwg :
DATA PERALATAN TEST
Electrical / Hand Test Pump Range : s/d kg/cm2

Pressure Gauge Range : s/d kg/cm2
Thermometer
SPESIFIKASI TEKNIS

Tekanan Test : kgf / cm2 Media Test : Air
DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR
NO TIME KETERANGAN
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-K Proyek
Revisi : …………………….
Tanggal :
TEST REPORT FOR ELECTRIC LIFT
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
FUNGSI EQUIPMENT & INSULATION RESTITANCE (MEGA OHM)

NO JENIS PERALATAN Kondisi fisik Fungsi dengan baik MotionDetection Hasil Rekaman
Kode Alat Lokasi Mark Volt Amp Load R-S R-T S-T R-N S-N T-N R-G S-G T-G N-G
YA Tidak YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Type Of Lift
Contract Load
Contract Speed
Travel
Number of Landing Entrances
Control Type
Controlller Works Number
Drive System
Machine Type
Gearbox type
Brake Type
Sheave Diameter
Number Lifting Ropes
Roping Arrangement
Circuit Breaker Type
Circuit Breaker Setting
Main Fuse Value
Recorded Mains Voltage (3ph)
Load Test
Car Loading
Panel Kontrol
Kontrol sistem kebakaran
Sistem Intercom Supervisory Panel
Gavernor Test
√ = Ya X = Tidak
Catatan : Format Test Lebih Terperinci dari Spec Produk lift sendiri Data Peralatan Test :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-L Proyek
Revisi : …………………………….
Tanggal :
TEST REPORT FOR SECURITY SYSTEM CCTV,ACCES CARD & BARRIER GATE
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
FUNGSI EQUIPMENT & INSULATION RESTITANCE (MEGA OHM)

NO JENIS PERALATAN Kondisi fisik Fungsi dengan baik MotionDetection Hasil Rekaman KETERANGAN
Kode Alat Lokasi Vol Merk Type DVR R-S R-T S-T R-N S-N T-N R-G S-G T-G N-G
YA Tidak YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Panel Suply Power R. S .T
Rotasi R.S.T
Instalasi Kabel Power
Instalasi Kabel Grounding
Test Kabel Data Multitester
Kamera Fixed Dome Indoor / Outdoor
Video Manager 16 Channel switcher
Port Expander
Colour Monitor 21" Split screen
Digital Multiplexer rec hardisc 320 Gb 16 ch
c/w Controller enternet DVD
UPS 4 KVA
Battery bank
Keyboard digital
Video Ballun
Proximity Reader
Exit Push Button
Magnetic Door Contact
Panel acces Control
Barrier Gate
(Semua peralatan diatas sesuai dg spek &
kontrak)
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036 - M Proyek
Revisi : ……………………
Tanggal :
TEST REPORT FOR FIRE ALARM ( MERGER/ MULTI TESTER )
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
TEST INSULLATION RESTENCE / MERGER (MEGA OHM)
I TEST MERGER INSTALASI POWER
1 Kabel Power Panel Utama Fire Alarm sistem
2 Kabel Panel Power perlantai
II Multi Tester
1 Kabel Terminasi Trasducer
2 Lampu Indikator
3 Stop Kontak
4 Saklar
X = Tidak √ = Ya

PT. ................................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036 - N Proyek
Revisi : ………………………
Tanggal :
TEST REPORT FOR MERGER INSTALASI LSTRIK
Proyek : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
MERGER INSULATION (MEGA OHM)
I TEST MERGER INSTALASI
Kabel Gardu PLN ke Panel PTM
Kabel Panel PTM ke Travo
Kabel Travo ke panel PUTR
Kabel Genset ke panel Sinkron PLN
Kabel panel Sinkron ke Panel PUTR
Kabel panel PUTR ke Panel SDP
Kabel panel SDP ke Panel SSDP
Kabel panel SSDP Panel ke Box Panel
Instalasi Hunian
Kabel Riser
TEST FUNGSI
Panel TM
Panel TT
TRAVO
Genset
Panel Kontrol Genset
Panel SDP
Panel SSDP
X = Tidak √ = Ya

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-O Proyek
Revisi : …………………………..
Tanggal :
TEST REPORT FOR AC DAN DRAIN PIPE VAC

Proyek : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan
Sistem Instalasi : …………………………………
: …………………………………
Tanggal
Pipa drain A/C : …………………………………
: …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
DATA PERALATAN TEST
Ember
Gayung
Anemometer
Flow Hood
SPESIFIKASI TEKNIS

Tekanan Test : kgf / cm2 Media Test : Air Bersih
DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR Actual Data
NO TIME KETERANGAN
(kgf/cm2) RUANGAN (O C) LANCAR TDK
I OUT DOOR UNIT
1 Suction Pressure / Temp ( Psi / °F )
2 Condenser Pressure / Temp (Psi / °F )
3 Lo Pressure Cut Out Setting ( Psi )
4 Hi Pressure Cut Out Setting ( Psi )
5 Ambient Temp ( * FDB * FWB *)
6 Condenser Air Temperatur ( * FDB * FWB *)
7 Phase to Ground Volt
8 Voltage ( R,S,T ) Amp
9 Running Amperage ( R,S,T ) Amp
II IDOOR UNIT
1 Air Flow CFM
2 Fan Speed RPM
3 Return Air Temp °F
4 Supply Air Temperatur °F
5 Air Temp Diferential °F
6 Voltage ( R,S,T ) Volt
7 Running Amperage ( R,S,T ) Amp
8 Noise Level DB
9 Thermometer °F
10 Average Room Temp °F
III TESTING ADJUSTING DAN BALANCING EF / IF dan FAN
1 Pengukuran lLaju aliran Udara
2 Pengukuran Temperatur Udara / Air
3 Pengukuran Putaran
4 Pengukuran Listrik ( R. S. T ) Amp
5 Pengukuran Tekanan
6 Pengukuran Laju Al;iran Air
7 Pengukuran Sound Attenuators DB
8 Pengukuran Balancin Laju Aliran Udara
9 Pengukuran Gas Detector CO
IV TESTING ADJUSTING DAN BALANCING PAF STARCASE
1 Pengukuran lLaju aliran Udara Tiap Lantai
2 Pengukuran Temperatur Udara
3 Pengukuran Putaran Motor
4 Pengukuran Listrik ( R. S. T ) Amp
5 Pengukuran Tekanan
6 Sistem Outomatic Fire Alarm
V INSTALASI DRAIN PIPA AC
1 Instalsi Pipa drain Vertikal shaft
2 Drain Pipa dari Indoor AC ke Shaft
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-P Proyek
Revisi : …………………………..
Tanggal :
TEST RENDAM / GELONTOR AIR KOTOR, AIR BEKAS, VENT DAN AIR HUJAN
Proyek : Sistem Instalasi : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan ………………………………… Pipa AK,AB,AH & STP : …………………………………
Tanggal :
No. Gbr Shop Dwg :
…………………………………
DATA PERALATAN TEST

Thermometer
SPESIFIKASI TEKNIS

DATA TEST
TEKANAN Waktu
NO Bagian Pipa Yang Ditest KETERANGAN
(kgf/cm2) Jam /Hari
Test Rendam & Glontor Air kotor
Pipa Utama Vertikal selama 24 Jam
Pipa Cabang Horizontal selama 24 Jam
Pipa air kotor dari kamar mandi ke shaft
Glontor Air :
Lavatory
Closed Duduk / Jongkok
FD Shower
Bath tub
FD Balkon
FD Kitchen Zink
Roof Drain
Kemiringan
Pipa instalasi Area Publik
Gease trap
Test Start Pompa Rain water
Test Start Pompa Sump Pump
Test Start Pompa Transfer Sewage Pump
Test Start Pompa Circulation STP
Test Instalasi panel rotation RST
Test Voltage RST
Amper Input / Output Motor
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-Q Proyek
Revisi : …………………………
Tanggal :
TEST REPORT FOR HYDROSTATIC PIPA AIR BERSIH

Proyek : ………………………………… Sistem Instalas : …………………………………
No.Ijin Pekerjaan : ………………………………… Pipa Air Bersih : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
DATA PERALATAN TEST
Electrical / Hand Test Pump : Range : s/d kg/cm2

Pressure Gauge : Range : s/d kg/cm2
Thermometer :
SPESIFIKASI TEKNIS

DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR
NO ITEM TEST KETERANGAN
A Test Tekan Pipa Air Bersih
1 Pipa Utama Ruang Pompa
2 Pipa Cabang Utama Ruang Pompa
3 Pipa Transfer dari GWT / Resevoir Ke Roof Tank
4 Pipa Supply dari Roof Tank ke distribusi
5 Pipa Instalasi Hunian
6 Pipa Instalasi Area publik, Taman
B Test Fungsi Titik Kran Air :
1 Bath tup
2 Wastafel
3 Closed duduk / jongkok
4 Jet Shower
5 Head Shower
6 Kitchen zink
7 Test Fungsi Equiment Pompa
8 Start Running pompa Trasfer
9 Fungsi WLC dari holding tank ke GWT
10 Fungsi WLC dari GWT ke Roof Tank
11 Start Running Oompa Booster Pump
12 Fungsi Pressure Tank
13 Pengaturan Test PRV
14 Pengaturan Test fungsi Capacity Sand Filter
15 Pengaturan Test fungsi Capacity Carbon Filter
16 Test Fungsi back wash
17 Test Rendam kebocoran Holding Tank , GWT
dan Roof Tank
18 Test Fungsi Floating Valve
19 Test Fungsi Water Hammer
a Thermostat
b Termometer
c Relief Valve
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-R Proyek
Revisi : …………………………
Tanggal :
TEST REPORT FOR HYDROSTATIC FIRE HYDRANT

No.Ijin Pekerjaan : ………………………………… Pipa Spinkler : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
DATA PERALATAN TEST

Thermometer
SPESIFIKASI TEKNIS

DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR
I Test tekan pipa
1 Tekanan standar 20 bar
2 Tekanan kerja 16 bar
3 Tekanan Uji 30 bar
4 Inst pipa drooper hunian
5 Inst pipa drooper lobby
6 Inst pipa drooper sprinkler publik area
7 Inst pipa External sprinkler publik area
8 Inst pipa Hydrant box external
9 Inst pipa Hydrant box tiap lantai
10 Inst pipa Riser High/Low Zone
11 Inst pipa Utama High/Low Zone
12 Inst pipa header
II Test Fungsi
1 Test flow swicth dan test drain
2 Test alarm Gong
3 Test pemanasan sprinkler suhu 80 °C
4 Test Peragaan Nozle Hydrant titik terjauh
5 Test kontrol panel Jockey
6 Test kontrol panel Elektrik
7 Test kontrol panel Diesel
8 Test sistem kerja tekanan Jockey pump
9 Test sistem kerja tekanan Elektrik pump
10 Test sistem kerja tekanan Diesel pump
11 Test General Pihak DPK
Catatan :

PT. ........................... QC Kontraktor, PT. ……………………
PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Nomor : SP/PROJECT/036-S Proyek
Revisi : ……………………….
Tanggal :
TEST KOLAM RENANG

No.Ijin Pekerjaan : ………………………………… Pipa Spinkler : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Lokasi / Posisi : …………………………………
No. Gbr Shop Dwg : ………………………………...
DATA PERALATAN TEST

Thermometer
SPESIFIKASI TEKNIS

DATA TEST
TEKANAN TEMPERATUR
I Test tekan pipa
1 Tekanan standar 7,5bar
2 Tekanan kerja 5 bar
3 Tekanan Uji 10 bar
4 Inst pipa Header Rg Pompa Kolam Renang
5 Inst pipa Cabang
6 Inst pipa titik Nozzle
7 Inst pipa drain ke saluran kota
II Test Fungsi
1 Test Sirkulasi Air
2 Test Panel kontrol
3 Test back wash sand / carbon filter
4 Test pengaturan nozle circulation titik terjauh
5 Test Chemical kejernihan air
6 Test Katup - Katup Valve inlet / Outlet
Catatan :

PT. ……………………
………………………….. ………………………….. …………………………..

Pemilik Proyek :
Revisi ……………………
Tanggal :
:
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

PEKERJAAN …………………………
SPK / Kontrak No: …………………….

1. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, mewakili PT. ……………..
2. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, mewakili PT ….
Selanjutnya kedua belah pihak tersebut diatas berdasarkan pada dokumen kontrak nomor
………..............………………. Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima
pertama pekerjaan ....................................................... dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan pada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA
2. Sebagai kelengkapan dari berita acara serah terima pertama pekerjaan antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA ini dilampirkan berita acara penyelesaian pekerjaan dan
berita acara serah terima parsial dengan rincian sebagai berikut :
 Berita Acara serah terima parsial nomor ................................................
 Berita Acara serah terima kunci-kunci ruangan yang berada pada gedung
…………………………………………………………
3. PIHAK KEDUA setelah serah terima pertama pekerjan ini tetap bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi (Deffect & Outstanding Work list terlampir) selama
masa pemeliharaan yaitu ……… bulan terhitung sejak tanggal serah terima pertama
pekerjaan secara keseluruhan ini
4. Segala ketentuan lain yang berlaku diatur dan sesuai dengan dokumen kontrak nomor
…………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas oleh kedua
belah pihak terdiri 3 ( tiga ) rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

PT. ................... PT. ................................
....................................... .......................................
Pemilik Proyek :
Nomor Form PROYEK
: SP/PROJECT/037
……………………………..
Revisi :
Tanggal :
:
BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA

PEKERJAAN …………………………
SPK / Kontrak No: …………………….

1. A. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..(project)
Alamat : ………………………..
B. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..(operasional)
Alamat : ………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, mewakili PT. …………………..
2. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, mewakili PT. ….
Selanjutnya kedua belah pihak tersebut diatas berdasarkan pada dokumen kontrak nomor
………..............………………. Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima
kedua pekerjaan ....................................................... dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan mengenai penyelesaian pelaksanaan

pekerjaan Final Defect List pada hari ………………………… tanggal ………………… dan
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Akhir Masa Pemeliharaan selama
…………… bulan, maka dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA dengan kondisi yang
baik sesuai dengan spesifikasi dan dokumen kontrak.
2. Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Kedua pekerjaan antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dilampirkan dokumen dengan rincian sebagai berikut:
*) Daftar Penyelesaian Defect
*) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
*) …………………………………………. (disesuaikan dengan kebutuhan)
*) ………………………………………….
3. Terhitung sejak Serah Terima Kedua ini, maka hasil pekerjaan tersebut sepenuhnya telah
menjadi hak, wewenang dan kewajiban PIHAK PERTAMA. Dengan demikian, maka
selesailah seluruh pekerjaan dari PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas oleh kedua
belah pihak terdiri 4 (empat ) rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

PT. ................................ PT.
....................................... .......................................
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………….
Tanggal :
OUTSTANDING WORK & DEFFECT LIST
PROYEK : ………………………………….
PAKET PEKERJAAN : ………………………………….
NO. : ………………………………….
PERIODE/ TGL : ………………………………….
LOKASI : ………………………………….
KERUSAKAN TANDA TANGAN TARGET PERBAIKAN STATUS PERBAIKAN TANDA TANGAN*

NO. URAIAN PEKERJAAN DEVIASI/ PENYIMPANGAN
TGL. PT.Pahoa OPR KONTR TGL. PARAF TGL. TGL. PT.SA OPR KONTR
* TTd kalau sdh closed

Dibuat, diperiksa & disetujui : Dibuat, diperiksa & disetujui : Dilaksanakan oleh :
PT. ………………………….. Operasional gedung Kontraktor
……………………………….. …………………………….. ………………………….

Pemilik Proyek :
Revisi : …………………………..
Tanggal :
PENGAJUAN AS-BUILT DRAWING

PROYEK : …….....………………………...…………………
PAKET / PEK. : …….....………………………...…………………
No. : ….. / PABD / ….. / …..
Tanggal : …….....………………………...…………………
Disiapkan oleh, Diterima oleh,

Kepada : Kontraktor Owner
PT. ……………………... Summarecon Serpong
(…………………………..) (…………………………..)
Tanggal : ………………… Tanggal : …………………
Jam : ………………... Jam : ………………...
Bersama ini kami mohon persetujuan as built drawing (gambar terlampir), diharapkan gambar dapat kami terima kembali dgn
komentar / persetujuan pada tanggal : ………………………………………….
URAIAN KONTRAKTOR
REVISI
NO. NO. GAMBAR JUDUL GAMBAR KETERANGAN
1 2 3 4 5
STATUS :
Disetujui :
Disetujui / Ditolak / dengan Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemilik Proyek :
Revisi : ………………………
Tanggal :
INTERNAL MEMO
Kepada Yth : No. : [no ururt]/im/[kode pryk]/[bln]/[thn]
Tanggal :
Dari :
U/p : Perihal :
Cc :
Lampiran :
URAIAN
Diajukan oleh : Mengetahui,

Project Manager
……………….. ………………..
HAL : REVISI : TANGGAL

Pemilik Proyek :
Revisi Form : R-0 …………………………..
Tanggal Form :
BERITA ACARA SERAH TERIMA PARSIAL / PAKAI

BERDASARKAN SPK
Nomor : …………………….
Tanggal : ………………………

I.1. Nama : ………………………..

Jabatan : Project Manager, Proyek ……………………
Perusahaan : PT. ………………………
2. Nama : ………………………..
Jabatan : Operasional ……………………………..
Perusahaan : PT. ……………………….
II. Nama : ………………………..

Jabatan : Project Manager, Proyek ………………………
Perusahaan : PT. ………………………….
Pihak Kedua menyerahkan …………………………. untuk dipakai. Adapun ketentuan dari Berita
Acara Serah Terima Partial / Pakai ini adalah sebagai berikut :
1. Pihak Kedua menjamin dan menjaga tidak ada benda apapun atau air hujan yang jatuh ke area-
area tersebut selama operasional gedung berlangsung, kecuali air bah atau banjir besar.
2. Pihak Kedua tetap melaksanakan pekerjaan outsanding dan perbaikan.
3. Pihak kedua menjaga kebersihan seluruh area selama pekerjaan perbaikan deffect proyek
berlangsung dan Pihak Pertama melaksanakan kebersihan selama operasional gedung yang
diakibatkan kegiatan operasional.
Kegiatan pelaksanaan dan perbaikan pekerjaan serta testing commisioning mengikuti prosedur
operasional.
4. Terlampir denah / lay-out area yang akan dioperasionalkan, foto kondisi lapangan & berita
acara serah terima kunci.
5. Pihak Kedua mengadakan team pekerja yang siaga selama operasional berlangsung untuk
mengantisipasi terhadap hujan dan masalah pada semua equipment / mesin yang terpasang.
Pemilik Proyek :
Revisi Form : R-0 …………………………..
Tanggal Form :
6. Terlampir List of Material Equipment yang terpasang pada gedung.
7. Keamanan peralatan atau equipment yang belum diserah-terimakan tetap menjadi tanggung-
jawab kontraktor.
8. Keamanan selama operasional gedung menjadi tanggung-jawab dan dibawah koordinasi Pihak
Pertama (Operasional Gedung).
9. Berita Acara Serah Terima Parsial / Pakai Ini bukan merupakan suatu acuan terhadap masa
pemeliharaan atau perawatan gedung.
Demikian Berita Acara Serah Tarima Pakai ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat)
asli dan untuk dapat dipergunakan dan dipatuhi oleh kedua belah pihak.
Jakarta, ……………………….
PIHAK PERTAMA
.......................................
.......................................................... ........................................................
Project Manager, Proyek................... Operasional
PIHAK KEDUA
…......................................................
PT....................................................

Formulir Project

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Project

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR FORMULIR

SOP MK INTERNAL – SPECIAL PROJECT

1. SP/PROJECT/000 : SK PENUNJUKAN TIM PROYEK BARU

STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

Finance Director Project Director Gov & Permit Director

…………………… …………………… …………………………

…………………… …………………… ……………………… …………………… …………………… ……………………

STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN PROYEK

Proj. Arch Civil Engineer MEP Engineer

Spv Finishing Spv Sipil Spv Elektrika

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAHAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CHECK LIST KONDISI AWAL

Paket Pekerjaan : …………………….. Pemeriksaan tanggal : ……………………..

No. Item / Bagian Kondisi

Lengkapi dengan foto yang

Mengetahui, Diperiksa & disetujui, Dilaksanakan,

…………………… …………………… ……………………

CHECK LIST PEKERJAAN

Paket Pekerjaan : …………………….. Pemeriksaan tanggal : ……………………..

Mengetahui, Diperiksa & disetujui, Dilaksanakan,

…………………… …………………… ……………………

Jakarta, …..….. 200…

Sehubungan dengan pelaksanaan proyek ……………………………………., dengan ini kami

Hari / Tanggal : ……………………………

Cc : 1. Tim Disain 4. Konsultan Str, Ars, ME

TOPIK KICK OFF MEETING

Diperiksa & disetujui oleh Owner, Diajukan oleh Kontraktor

PENGAJUAN CONTOH MATERIAL

DATA BAHAN / MATERIAL

11 Mutu Material Baik Baik

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima

13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium

Disetujui oleh Owner Diperiksa Konsultan Diajukan oleh Kontraktor

(………………………..) (………………………..) (……………………………..)

MONITORING PERSETUJUAN MATERIAL

A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak

PENGAJUAN SHOP DRAWING

Disiapkan oleh, Diterima oleh,

komentar / persetujuan pada tanggal : ………………………………………….

MONITORING PERSETUJUAN SHOP DRAWING

Catatan : A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak

PENGAJUAN METODE PELAKSANAAN

Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui oleh, Disetujui oleh,

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

LOKASI PEKERJAAN (Key Plan dilampirkan)

Disetujui oleh Owner Diperiksa & Disetujui QC Diajukan kontraktor

(……………………………..) (……………………………..) (…………………………..)

STRUKTUR ………….. KONTRAKTOR

CATATAN : (ALASAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI)

PERMOHONAN IJIN COR

4. Persiapan Curring Beton

Menyetujui Owner, Diperiksa QC Kontraktor : Dibuat Kontraktor :

……………………. ……………………. …………………….

PERMOHONAN IJIN LEMBUR

Kuantitas / Volume : ………………………………………………………………………

Jam : ……………………………… s/d …………………………………

No. Uraian Satuan Volume Tenaga Kerja Satuan Volume

Mengetahui, Jakarta, …………………………………

CHECK LIST IJIN PELAKSANAAN

PELENGKAPAN PELAKSANAAN KETERGANTUNGAN DENGAN PAKET LAIN

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

INSPEKSI PEKERJAAN PENGUKURAN