Nama Obwas - Tahun - Formulir Aske Kabupaten-Kota

DATA UMUM INSTANSI
(*) ISIKAN DATA UMUM INSTANSI PADA KOTAK YANG DISEDIAKAN

1. NAMA INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
2. ALAMAT INSTANSI
DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
3. NAMA LEMBAGA
KEARSIPAN DAERAH DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
NAMA
4. PENANGGUNGJAWAB
LEMBAGA KEARSIPAN ZULFIKAR,S.Pi.,M.Si
DAERAH
5. PERATURAN ORGANISASI
Peraturan Bupati Nomor 72 Tahun 2021
KEARSIPAN
JUMLAH PERANGKAT
6. DAERAH SELAKU UNIT 1
KEARSIPAN II
JUMLAH UNIT PENGOLAH

PEMERINTAHAN DAERAH
(DIHITUNG SESUAI
7.
DENGAN JUMLAH ESELON
III YANG ADA DI
PEMERINTAHAN DAERAH)
JUMLAH ARSIPARIS DI
8. LEMBAGA KEARSIPAN 1
DAERAH
A. KATEGORI KEAHLIAN
KATEGORI
B.
KETERAMPILAN
JUMLAH ARSIPARIS DI
9. 1
PEMERINTAHAN DAERAH
A. KATEGORI KEAHLIAN
KATEGORI
B. 1
KETERAMPILAN
10. PENGELOLA ARSIP
JUMLAH PENGELOLA 4 Orang PNS dan

A. ARSIP DI LEMBAGA Orang Tenaga
KEARSIPAN DAERAH Kontrak
JUMLAH PENGELOLA
ARSIP DI LEMBAGA
B. KEARSIPAN DAERAH
YANG MEMENUHI
PERSYARATAN
KOMPETENSI KEARSIPAN
11. JUMLAH ARSIP STATIS

NO JENIS JUMLAH
1 Arsip Tekstual berkas
2 Arsip Peta lembar
3 Arsip Microfilm reels
4 Arsip Microfisch flat sheets
5 Arsip Video kaset
6 Arsip Film can
7 Arsip Foto 26 lembar
8 Arsip Audio (rekaman suara, termasuk sejar kaset
9 Arsip Aset berkas
10 Arsip yang dilakukan Reproduksi dan Digiti arsip
11 Daftar Arsip Statis 47 Daftar Arsip
12 Inventaris Arsip Inventaris
13 Guide Arsip Statis Khazanah Guide
14 Guide Arsip Statis Tematik Guide
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOT
KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS
(*) BUBUHKAN TANDA SILANG (X) UNTUK PILIHAN JAWABAN PADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN TANDA SILANG (X) KOLOM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM
BERWARNA HIJAU CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST PENILAIAN

BOBOT
NO KRITERIA CATATAN OBJEK PENGAWAS SKOR (%)
I. ASPEK KEBIJAKAN (%)
YA TIDAK
A. PEMENUHAN
Substansi muatan materi pada kebijakan
tata naskah dinas mengacu pada Peraturan Bupati kab. Tanah Datar No. 29 Tahun 2011
1. Tata Naskah Dinas pada Pemerintahan Daerah 1 Peraturan Kepala ANRI Nomor 5 Tahun 2 v tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan 0
2021 tentang Pedoman Tata Naskah Pemerintah Kabupaten Tanah Datar
Dinas
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Tata Naskah Dinas Kebijakan mengatur materi jenis dan
a. v 2
yang berlaku di Lingkungannya format naskah dinas:
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Tata Naskah Dinas 2.1 Peraturan 2 v 2
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Tata Naskah LIHAT LEMBAR
b.1 2.2 Instruksi 2 v 2
Dinas dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar. KRITERIA
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Tata Naskah

LIHAT LEMBAR
b.2 Dinas dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 99% terpenuhi dan v 2.3 Surat Edaran 2 v 2
KRITERIA
benar, tetapi rancangan masih berada di Lembaga Kearsipan Daerah.
Peraturan Bupati Kab.Kep.Mentawai Nomor 31 tahun 2010

Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Tata Naskah
tentang Tata naskah Dinas dan Peraturan Bupati Nomor 60
Dinas dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta rancangan telah LIHAT LEMBAR
b.3 2.4 Naskah Dinas Penetapan (Keputusan) 2 v tahun 2020 tentang Tata Naskah Dinas serta Peraturan 2
berada di unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait KRITERIA
Pemerintah dalam Negeri Nomor 1 tahun 2023 tentang Tata
lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
Naskah Dinas
c. Telah ditetapkan Kebijakan Tata Naskah Dinas 2.5 Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah) 2 v 2
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Tata Naskah Dinas LIHAT LEMBAR
c.1 2.6 Naskah Dinas Korespondensi Intern 2 v 2
dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar KRITERIA
c.2 2.7 Naskah Dinas Korespondensi Ekstern 2 v 2
dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi dan benar. KRITERIA
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Tata Naskah Dinas LIHAT LEMBAR v
c.3 2.8 Surat Perjanjian 2 v 2
dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99% terpenuhi dan benar. KRITERIA
c.4 2.9 Surat Kuasa 2 v 2
dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar. KRITERIA
2.1 Berita Acara 2 v 2
NO PERTANYAAN KETERANGAN CHECKLIST 2.11 Surat Keterangan 2 v 2
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Tata Naskah

2. 2.12 Surat Pengantar 2 v 2
Dinas
Belum terdapat Perangkat Daerah yang mendapatkan sosialisasi terkait

a. 2.13 Pengumuman 2 v 2
Kebijakan Tata Naskah Dinas.
Lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah mendapatkan

b. v 2.14 Laporan 2 v 2
sosialisasi terkait Kebijakan Tata Naskah Dinas.
Lebih dari 50% sampai dengan 70% Perangkat Daerah mendapatkan v

c. 2.15 Telaahan Staf 2 v 2
sosialisasi terkait Kebijakan Tata Naskah Dinas.
Lebih dari 70% sampai dengan 99% Perangkat Daerah mendapatkan Kebijakan mengatur materi tata cara
d. v 3
sosialisasi terkait Kebijakan Tata Naskah Dinas. pembuatan naskah dinas:
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Tata
e. 3.1 Persyaratan Pembuatan 2 v 0
Naskah Dinas.
TOTAL NILAI TATA NASKAH DINAS 3.2 Penomoran Naskah Dinas 2 v 2
3.3 Penggunaan Kertas 2 v 2
3.4 Penggunaan Amplop 2 v 0
3.5 Penggunaan Tinta 2 v 2
3.6 Ketentuan Jarak Spasi 2 v 2
3.7 Ketentuan Jenis Huruf 2 v 2
3.8 Ketentuan Ukuran Huruf 2 v 2
3.9 Kata Penyambung Perpindahan Halaman 2 v 0
3.1 Penentuan Batas/Ruang Tepi 2 v 2
3.11 Nomor Halaman 2 v 0
3.12 Tembusan 2 v 2
3.13 Lampiran 2 v 2
Penggunaan Logo Lembaga/ Lambang

3.14 2 v 2
Negara
3.15 Pengaturan Paraf pada Naskah Dinas 2 v 2
3.16 Pengaturan Penggunaan Cap Dinas 2 v 2
3.17 Perubahan Naskah Dinas 2 v 0
3.18 Pembatalan Naskah Dinas 2 v 2
3.19 Ralat Naskah Dinas 2 v 0
3.2 Pencabutan Naskah Dinas 2 v 2
Kebijakan mengatur materi pengamanan

4
naskah dinas:
Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan

4.1 2 v 0
dan Akses Naskah Dinas
Pemberian Kode Derajat Klasifikasi

4.2 2 v 0
Keamanan dan Akses
Pemberian Nomor Seri Pengamanan dan

4.3 2 v 0
Security Printing
Pembuatan dan Pengawasan Naskah

4.4 2 v 0
Dinas yang Bersifat Rahasia
Kebijakan mengatur materi Kewenangan

5
dalam Penandatanganan Naskah Dinas
Kewenangan Penandatangan Naskah
5.1 2 v 2
Dinas
Pelimpahan Wewenang Penandatanganan

5.2 2 v 2
Naskah Dinas (a.n., u.b., plt., plh.)
Pengendalian Naskah Dinas Masuk

6
meliputi tahapan:
Penerimaan (minimal 2 tingkat/derajat

6.1 1.25 v 1.25
klasifikasi)
6.2 Pencatatan 1.25 v 1.25
6.3 Pengarahan 1.25 v 1.25
6.4 Penyampaian 1.25 v 1.25
Pengendalian Naskah Dinas Keluar

7
meliputi tahapan:
Pencatatan (minimal 2 tingkat/derajat

7.1 1.25 v 0
klasifikasi)
7.2 Penggandaan 1.25 v 0
7.3 Pengiriman 1.25 v 0
7.4 Penyimpanan 1.25 v 0
Penggunaan Sarana Pencatatan Naskah

8 2 v 0
Dinas
9 Dalam dasar hukum mencantumkan:
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009

9.1 2 v 2
Tentang Kearsipan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun

2012 Tentang Pelaksanaan Undang-
9.2 2 v 2
Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang
Kearsipan
Kebijakan Tata Naskah Dinas telah

v
ditetapkan
TOTAL PERSENTASE TATA NASKAH DINAS (%) 100 TOTAL SKOR (%) 71
Catatan: Apabila Pemerintah Daerah Kab/Kota telah mengaplikasikan penggunaan TND elektronik maka harus menambahkan materi muatan pada kebijakan terkait TND.
Selain itu, materi muatan materi penggunaan cap, penggunaan kertas, penggunaan paraf, amplop, warna tinta, kata penyambung perpindahan halaman, tidak menjadi
penilaian atau dinyatakan "iya".
EM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di Lingkungan

Pemerintahan Daerah telah memuat ketentuan-ketentuan teknis sebagaimana Pasal 32 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
dimuat dalam Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
Naskah Dinas.
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di Lingkungan

Lampiran
Pasal Bab I tentang
6 Peraturan ANRIJenis
Nomordan Format2021
5 Tahun Naskah Dinas
tentang Peraturan
Pedoman ANRITata
Umum Nomor 5 Tahun
Naskah 2021
Dinas
Pemerintahan Daerah telah memuat ketentuan teknis mengenai jenis dan
tentang Pedoman
menyebutkan bahwaTata Naskah
Jenis Dinas.
naskah dinas pengaturan terdiri atas peraturan perundang-
format naskah dinas.
undangan, instruksi, surat edaran, dan standar operasional prosedur administrasi
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur
pemerintahan. Pasal 7 lebih lanjut menyebutkan bahwa Ketentuan mengenai proses
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Peraturan" yaitu
pembentukan peraturan perundang-undangan, dan teknik penyusunan peraturan perundang-
naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat mengatur dan
undangan terdiri atas kerangka peraturan perundang-undangan, hal-hal khusus, ragam bahasa
memuat kebijakan pokok.
peraturan perundang-undangan, serta bentuk rancangan peraturan perundang-undangan
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang pembentukan
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Instruksi" yaitu peraturan Bab
perundang-undangan.
Lampiran I, huruf A angka 1.d Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang
Tata Naskah Dinas.
pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Edaran" yaitu Lampiran Bab I, huruf A angka 1.f Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap Tata Naskah Dinas.
penting dan mendesak.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Keputusan" yaitu
naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
Lampiran Bab I, huruf A angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang digunakan untuk
Naskah Dinas.
Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/ keanggotaan/material/
peristiwa; Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim dan
Menetapkan pelimpahan wewenang.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Perintah atau
Lampiran Bab I, huruf A angka 3 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
Surat Tugas" yaitu naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
Naskah Dinas.
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas korespondensi intern
Lampiran Bab I, huruf B angka 1 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
yaitu naskah dinas yang digunakan untuk komunikasi kedinasan di lingkungan
Naskah Dinas.
internal lembaga. Naskah dinas tersebut berupa Nota Dinas, Disposisi, dan
Surat Undangan Internal.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas korespondensi
ekstern yaitu naskah dinas pelaksanaan tugas seorang pejabat dalam Lampiran Bab I, huruf B angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak lain di luar lembaga yang Naskah Dinas.
bersangkutan. Naskah dinas tersebut berupa berupa Surat Dinas dan Surat
Undangan Ekstern.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Perjanjian"
yaitu naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang Lampiran Bab I, huruf C angka 1 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan Naskah Dinas.
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Surat perjanjian berupa
perjanjian dalam negeri atau perjanjian internasional.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Kuasa" yaitu
Lampiran Bab I, huruf C angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
Naskah Dinas.
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Berita Acara" yaitu
naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah terjadi
Naskah Dinas.
suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Keterangan" Lampiran Bab I, huruf C angka 4 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
yaitu naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang Naskah Dinas.
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Surat Pengantar" Lampiran Bab I, huruf C angka 5 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
yaitu naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang Naskah Dinas.
atau naskah.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Pengumuman" yaitu
naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan
Naskah Dinas.
kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun
di luar lembaga.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Laporan" yaitu Lampiran Bab I, huruf D Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu Dinas.
kegiatan/kejadian.
ketentuan teknis mengenai jenis dan format naskah dinas "Telaahan Staf" atau
bentuk naskah dinas lain yaitu bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat Lampiran Bab I, huruf E Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan Dinas.
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan. Jenis naskah
dinas ini juga sebagai sarana komunikasi bawahan dengan atasannya.
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur Lampiran Bab II tentang Pembuatan Naskah Dinas Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021
ketentuan teknis mengenai tata cara pembuatan naskah dinas. tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
Lampiran Bab II, huruf A Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai syarat-syarat pembuatan naskah dinas seperti
Dinas.
ketelitian, kejelasan, logis dan singkat, dan pembakuan.
ketentuan teknis mengenai susunan penomoran naskah dinas arahan, naskah
Lampiran Bab II, huruf B Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
dinas penugasan, dan naskah dinas korespondensi. Selanjutnya, pada
Dinas.
susunan penomoran naskah dinas penugasan dan naskah dinas
korespondensi terdapat pencantuman kode klasifikasi arsip.
Lampiran Bab II, huruf C angka 1 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
ketentuan teknis mengenai ukuran dan gramatur/berat kertas yang digunakan
Naskah Dinas.
dalam pembuatan naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf C angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
ketentuan teknis mengenai ukuran, warna, penulisan pengirim dan tujuan pada
Naskah Dinas.
amplop/sampul yang digunakan untuk surat menyurat.
Lampiran Bab II, huruf C Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai warna tinta yang digunakan untuk
Dinas.
penulisan/pengetikan dan penandatanganan naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf D Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai penggunaan jarak spasi dalam pengetikan naskah
Dinas.
dinas.
ketentuan teknis mengenai jenis huruf yang digunakan dalam pengetikan
Dinas.
naskah dinas seperti Arial, Bookman Old Style, Time New Roman dls.
ketentuan teknis mengenai ukuran huruf yang digunakan dalam pengetikan
Dinas.
naskah dinas seperti Arial 12, Bookmanold Style 12, Time New Roman 12 dls.
ketentuan teknis mengenai kata penyambung perpindahan halaman yaitu kata
yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih berlanjut pada halaman
berikutnya (jika naskah lebih dari satu halaman). Kata penyambung diambil
Dinas.
persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Kata penyambung ditulis
pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah
halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
ketentuan teknis mengenai penggunaan batas antara tepi kertas dan naskah,
Lampiran Bab II, huruf E Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri yang dilakukan
Dinas.
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf F Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai pencantuman nomor halaman pada pembuatan
Dinas.
naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf G Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai tata cara penggunaan dan pencantuman tembusan
Dinas.
dalam naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf H Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai tata cara serta format pencantuman lampiran dalam
Dinas.
pembuatan naskah dinas.
ketentuan teknis mengenai tanda pengenal/identifikasi bersifat resmi berupa Lampiran Bab II, huruf I Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
lambang negara dan logo lembaga yang digunakan dalam pembuatan naskah Dinas.
dinas.
Lampiran Bab II, huruf J angka 1 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
ketentuan teknis mengenai tata cara serta letak pembubuhan paraf pada
Naskah Dinas.
konsep net naskah dinas sebelum ditanda tangani oleh pejabat berwenang.
Lampiran Bab II, huruf J angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
ketentuan teknis mengenai ukuran, bentuk, spesifikasi dan warna cap dinas
Naskah Dinas.
yang digunakan untuk pengabsahan naskah dinas.
Lampiran Bab II, huruf K Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
ketentuan teknis mengenai tata cara perubahan naskah dinas (mengubah
Dinas.
bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan).
ketentuan teknis mengenai tata cara pembatalan naskah dinas (seluruh materi Lampiran Bab II, huruf K Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan Dinas.
dalam naskah dinas yang baru).
ketentuan teknis mengenai tata cara ralat naskah dinas (perbaikan yang Lampiran Bab II, huruf K Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas melalui pernyataan ralat Dinas.
dalam naskah dinas yang baru).
ketentuan teknis mengenai tata cara pencabutan naskah dinas (mencabut
Lampiran Bab II, huruf K Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
naskah dinas tertentu karena bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan
Dinas.
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas
Di dalam
yang barurancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur
ditetapkan).
ketentuan teknis mengenai Pengamanan Naskah Dinas yang dilaksanakan
melalui penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses naskah dinas, Lampiran Bab III tentang Pengamanan Naskah Dinas Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021
pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan akses, pemberian nomor seri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
pengaman dan security printing serta pembuatan dan pengawasan naskah
Di dalam
dinas yangrancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur
bersifat rahasia.
penentuan tingkat klasifikasi keamanan sekurang-kurangnya 2 tingkat/derajat
Lampiran Bab III, huruf A Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
klasifikasi yang meliputi Biasa/Terbuka, Terbatas, Rahasia dan Sangat
Dinas.
Rahasia. Penentuan tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan dengan
Di dalam rancangan
kepentingan kebijakan
dan substansi ataudinas.
naskah kebijakan tata naskah dinas telah mengatur
ketentuan teknis mengenai perlakuan terhadap naskah dinas berdasarkan
klasifikasi keamanan melalui pemberian kode derajat pengamanan naskah Lampiran Bab III, huruf B angka 1 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
dinas seperti kode SR (Sangat Rahasia), R (Rahasia), T (Terbatas) dan B Tata Naskah Dinas.
Di dalam
(Biasa/ rancangan
Terbuka) padakebijakan atau kebijakan
amplop yang digunakantata naskah
untuk dinas telah
mengirimkan mengatur
naskah
ketentuan
dinas. teknis mengenai metode security printing yang digunakan dalam
pencetakan naskah dinas untuk mencegah pemalsuan dan perusakan serta
Lampiran Bab III, huruf B angka 2 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
jaminan terhadap keautentikan dan keterpercayaan naskah dinas. Metode-
Tata Naskah Dinas.
metode tersebut meliputi kertas khusus, Watermarks, Rosettes, Guilloche, Filter
image, Anticopy, Microtext, Line width modulation, Relief motif, dan Invisible
Di
ink.dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur
ketentuan teknis mengenai penentuan unit yang berwenang dalam pembuatan Lampiran Bab III, huruf B angka 3 Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
dan pengawasan nomor seri pengaman serta pencetakan pengamanan naskah Tata Naskah Dinas.
dinas yang bersifat rahasia.
ketentuan tentang hak dan kewajiban pejabat untuk mendantangani naskah Lampiran Bab IV tentang Kewenangan Penandatanganan Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan yang melekat pada 2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
jabatannya.
ketentuan teknis mengenai kewenangan pejabat tertentu untuk melaksanakan
dan menandatangani naskah dinas baik yang bersifat
Lampiran Bab IV huruf C Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
kebijakan/keputusan/arahan maupun yang tidak bersifat
Dinas.
kebijakan/keputusan/arahan. Pembagian kewenangan penandatanganan
naskah dinas dapat dibuat ke dalam bentuk Matriks Kewenangan Pejabat
Penandatangan.
ketentuan teknis mengenai penggunaan garis kewenangan jika naskah dinas
Lampiran Bab IV huruf A dan B Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat
Naskah Dinas.
berwenang seperti Atas Nama (a.n.), Untuk Beliau (u.b.), Pelaksana Tugas
(Plt.) dan Pelaksana Harian (Plh.).
Lampiran Bab V tentang Pengendalian Naskah Dinas, huruf A Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun
ketentuan teknis mengenai tahapan pengaturan atau pengurusan naskah dinas
2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
yang diterima dari orang/lembaga lain baik secara manual maupun elektronik.
ketentuan teknis mengenai kegiatan penerimaan naskah dinas masuk oleh Lampiran Bab V huruf A angka 2.a Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
petugas atau pihak yang berhak menerima yang dikelompokan berdasarkan Tata Naskah Dinas.
kategori klasifikasi keamanan minimal 2 tingkat klasifikasi.
ketentuan teknis mengenai kegiatan mencatat naskah dinas masuk pada
Lampiran Bab V huruf A angka 2.b Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
sarana pengendalian naskah dinas masuk yang dilakukan oleh unit/petugas
Tata Naskah Dinas.
yang berwenang baik secara manual (buku agenda/kartu kendali) maupun
elektronik (agenda elektronik).
Lampiran Bab V huruf A angka 2.c Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
ketentuan teknis mengenai tindakan mengarahkan naskah dinas masuk sesuai
Tata Naskah Dinas.
isi informasi naskah dan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
ketentuan teknis mengenai tindakan pendistribusian naskah dinas masuk Lampiran Bab V huruf A angka 2.d Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
kepada unit pengolah sesuai arahan baik menggunakan sarana manual (buku Tata Naskah Dinas.
ekspedisi atau lembar tanda terima) maupun elektronik.
Lampiran Bab V tentang Pengendalian Naskah Dinas, huruf A Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun
ketentuan teknis mengenai tahapan pengaturan atau pengurusan naskah dinas
2021 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
yang dikirim ke orang/lembaga lain baik secara manual maupun elektronik.
ketentuan teknis mengenai kegiatan mencatat serta meregistrasi (memberikan
nomor surat) naskah dinas keluar pada sarana pengendalian naskah dinas Lampiran Bab V huruf B angka 2.a Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
keluar yang dilakukan oleh unit/petugas yang berwenang baik secara manual Tata Naskah Dinas.
(buku agenda atau kartu kendali) maupun elektronik (agenda elektronik)
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan minimal 2 tingkat klasifikasi.
ketentuan teknis mengenai kegiatan memperbanyak naskah dinas keluar yang Lampiran Bab V huruf B angka 2.b Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
sudah ditandatangani dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan Tata Naskah Dinas.
kebutuhan.
ketentuan teknis mengenai kegiatan pengiriman/penyampaian naskah dinas
Lampiran Bab V huruf B angka 2.c Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
keluar sesuai alamat tujuan surat baik menggunakan jasa pengiriman atau
Tata Naskah Dinas.
diantar langsung oleh petugas persuratan/caraka yang disertai dengan bukti
tanda terima pengiriman surat.
ketentuan teknis mengenai kegiatan penyimpanan dokumentasi hasil
Lampiran Bab V huruf B angka 2.d Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman
pengelolaan naskah dinas keluar berupa sarana pengendalian naskah dinas
Tata Naskah Dinas.
dan pertinggal naskah dinas keluar baik oleh Unit Pengolah maupun oleh Unit Angka 28 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Kearsipan.
Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas telah mengatur Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat.
ketentuan mengenai sarana yang digunakan untuk mencatat naskah dinas Dasar hukum memuat:
Lampiran Bab V tentang Pengendalian Naskah Dinas Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021
masuk dan naskah dinas keluar di Lingkungan Pemerintahan Daerah. Sarana a. Dasar kewenangan pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas.
pencatatan naskah dinas dapat berupa Buku Agenda Naskah Masuk/Keluar, dan
Pada
Kartu dasar hukum
Kendali, yang
Takah diawali
maupun dengan
Agenda kata "Mengingat" pada bagian
Elektronik. b. Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan pembentukan Peraturan Perundang-
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di undangan.
Lingkungan Pemerintahan Daerah telah mencantumkan Undang-Undang Selanjutnya, Angka 41 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Pembentukan Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Peraturan
Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 Perundang–undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya Peraturan Perundang–
tentang Kearsipan. undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
Pada dasar hukum yang diawali dengan kata "Mengingat" pada bagian Angka 28 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Lebih lanjut, Angka 45 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di Perundang-undangan jo. Pasal 40 ayat (4) Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Dasar hukum yang
lingkungan Pemerintahan Daerah telah mencantumkan Undang-Undang Nomor Kearsipan jo. Pasal 32 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
bukan Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 tidak perlu
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan. Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
mencantumkan pasal, tetapi cukup mencantumkan jenis dan nama Peraturan Perundang-
Pada dasar hukum yang diawali dengan kata "Mengingat" pada bagian
Angka 28 Lampiran
undangan II Undang-Undang
tanpa mencantumkan Nomor 12
frasa Republik Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Indonesia.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di
Perundang-undangan jo. Pasal 40 ayat (4) Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
lingkungan Pemerintahan Daerah telah mencantumkan Peraturan Pemerintah
Kearsipan jo. Pasal 32 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
2009 tentang Kearsipan.
Kebijakan tata naskah dinas di lingkungan Pemerintahan Daerah telah
ditetapkan oleh Bupati/Walikota sesuai kewenangannya, atau telah ditetapkan
Pasal 32 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
oleh pejabat lain yang berwenang di lingkungan Pemerintahan Daerah dalam
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
hal terdapat pendelegasian penetapan kebijakan tata naskah dinas dari
Bupati/Walikota.
(*) BUBUHKAN TANDA SILANG (X) UNTUK PILIHAN JAWABAN PADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK
BERWARNA HIJAU
NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN

I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
3. Klasifikasi Arsip pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Klasifikasi Arsip

a.
yang berlaku di Lingkungannya
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Klasifikasi Arsip
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Klasifikasi

b.1
Arsip dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar.

b.2 Arsip dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 99% terpenuhi dan
benar, tetapi rancangan masih berada di Lembaga Kearsipan Daerah.

Arsip dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta rancangan telah
b.3
berada di unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait
lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
c. Telah ditetapkan Kebijakan Klasifikasi Arsip
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Klasifikasi Arsip

c.1
dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar
c.2
dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi dan benar.

c.3
dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99% terpenuhi dan benar.

c.4
dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Klasifikasi

4.
Arsip

a.
Kebijakan Klasifikasi Arsip.

b.
sosialisasi terkait Kebijakan Klasifikasi Arsip.

c.

d.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan

e.
Klasifikasi Arsip.
TOTAL NILAI KLASIFIKASI ARSIP

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SIS
ADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN TA
PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
CHECKLI
KETERANGAN
ST
NO
1.
1.1
1.2
LIHAT LEMBAR
2.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
v 2.2
KRITERIA
2.3
LIHAT LEMBAR
3.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
a
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
b
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v c
KRITERIA
4.
CHECKLI
KETERANGAN 4.1
ST
4.2
4.3
4.4
8.
9.
v 9.1
I ARSIP 9.2
10.
TOTAL PERSENTASE KLASIFIKASI ARSIP (%)
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEM
KEBIJAKAN
(*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN TANDA SILANG (X) KOLOM PENILAIAN DAN BUBUHK
PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Klasifikasi Arsip telah memuat pengelompokan

berdasarkan Fungsi dan Tugas Pokok Pencipta Arsip
Fungsi Fasilitatif 7.5
Fungsi Substantif 7.5
Klasifikasi Arsip memuat tentang skema Klasifikasi yang

Disusun dalam Bentuk Berjenjang
Pokok Masalah (Nama/Judul Fungsi) 8.3 v
Sub Masalah (Nama/Judul Kegiatan) 8.3 v
Sub-Sub Masalah (Nama/Judul Transaksi Kegiatan) 8.3
Kode klasifikasi memuat ketentuan sistem Kode

15 v
Klasifikasi yang menggunakan:
Angka v
Huruf
Kombinasi angka dan huruf
Unsur-unsur Klasifikasi Arsip terdiri dari:
Kode Klasifikasi 6.25 v
Judul Pokok Masalah 6.25 v
Sub Masalah 6.25 v
Sub-Sub Masalah 6.25 v
Klasifikasi arsip telah mengakomodasi seluruh fungsi

15 v
yang ada pada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
Dalam dasar hukum mencantumkan:
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang

2.5 v
Kearsipan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 2.5 v
Tentang Kearsipan
Kebijakan klasifikasi arsip ditetapkan Bupati/Walikota

TOTAL PERSENTASE KLASIFIKASI ARSIP (%) 100
AN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERI
KEBIJAKAN KLASIFIKASI ARSIP
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK
PENILAIAN
CATATAN OBJEK PENGAWAS
TIDAK
Peraturan Bupati Nomor 63 tahun 2015 tentang Perubahan

Peraturan Bupati Nomor 22 tahun 20115 tentang Tata
v Kearsipan,Peraturan Bupati Nomor 59 tahun 2020 tentang
Pedoman Klasifikasi Arsip dan Peraturan Pemerintah dalam
Negeri Nomor 83 tahun 2022 tentang Kode Klasifikasi Arsip
v
Peraturan Bupati No. 44 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pengelolaan Arsip Dinamis Pemerintahkabupaten Tanah Datar
TOTAL SKOR (%)
ULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
M CATATAN OBJEK
SKOR (%) DEFINISI OPERASIONAL
Klasifikasi Arsip telah memuat fungsi dan tugas pokok pencipta arsip.
Fungsi adalah bentuk penyebaran urusan tertentu kepada unit kerja dan/atau
satuan kerja dan menjadi pedoman untuk melakukan kegiatan sebagai
tanggung jawabnya baik fungsi substantif maupun fungsi fasilitatif.
Merupakan kegiatan yang menghasilkan produk administrasi atau penunjang

0
dari tugas yang dilakukan di kesekretariatan.
Merupakan kegiatan pelaksanaan tugas pencipta arsip yang membedakan

0
antara pencipta arsip yang satu dengan yang lain.
Cukup Jelas
Klasifikasi Arsip pada Pemerintah Kabupaten/Kota telah mengatur skema
klasifikasi dengan menuangan Pokok Masalah (Nama/Judul Fungsi). Pokok
masalah merupakan judul pertama dan bersifat umum yang ditulis berdasarkan
8.3 nama fungsi yang tercipta di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, bukan
ditulis dengan kata "benda" atau kata yang tidak mencerminkan nama fungsi.
Judul fungsi dapat diberi kode (angka atau huruf kapital) dan singkatan sesuai
Klasifikasi
fungsi yangArsip pada Pemerintah Kabupaten/Kota telah mengatur skema
bersangkutan.
klasifikasi dengan menuangkan Sub Masalah (Nama/Judul Kegiatan). Sub
masalah merupakan sekunder atau jenjang kedua dari fungsi, sehingga
8.3 penentuan sub masalah merupakan jenis-jenis aktivitas yang dilakukan untuk
melaksanakan salah satu fungsi organisasi/instansi. Judul pada sub masalah
dapat berupa
Klasifikasi kode
Arsip angka
pada yang dituangkan
Pemerintah dalam 1telah
Kabupaten/Kota digit,mengatur
2 digit yang sesuai
skema
dengan kebutuhan
klasifikasi pencipta arsip.
dengan menuangkan Sub-sub Masalah (Nama/Judul Transaksi
Kegiatan). Sub-sub masalah merupakan tersier atau jenjang ketiga dari fungsi,
sehingga penentuan sub-sub masalah mencerminkan transaksi kegiatan,
0
bukan menuangkan kata "benda" pada level transaksi kegiatan.
Judul pada sub-sub masalah dapat berupa kode angka yang dituangkan dalam
1 digit, 2 digit atau 3 digit yang sesuai dengan kebutuhan pencipta arsip.
Kode klasifikasi arsip merupakan simbol atau tanda pengenal suatu struktur
15
fungsi yang digunakan untuk membantu menyusun tata letak identitas arsip.
Kode Klasifikasi Arsip pada Pemerintah Kabupaten/Kota telah menuangkan
pilihan yang digunakan dalam menentukan Kode Klasifikasi Arsip dengan
menggunakan angka, huruf, atau kombinasi (angka dan huruf).

pilihan yang digunakan dalam menentukan kode Klasifikasi Arsip dengan

pilihan yang digunakan dalam menentukan kode Klasifikasi Arsip dengan
Klasifikasi Arsip Pemerintah Kabupaten/Kota telah memuat ketentuan

mengenai unsur-unsur kelengkapan Klasifikasi Arsip dengan memuat minimal
Kode klasifikasi merupakan simbol atau tanda pengenal suatu struktur fungsi.
kode klasifikasi, judul pokok masalah, sub masalah, dan sub-sub masalah.
Kode klasifikasi dapat berupa angka, huruf, atau kombinasi (angka dan huruf).
Kode Klasifikasi Arsip sebagai kode pokok masalah (fungsi), kode sub masalah
(kegiatan), dan kode sub-sub masalah (transaksi).
6.25 Sebagai contoh:
kode KP (misalnya untuk mewakili fungsi kepegawaian)
KP.01 (misalnya untuk Kegiatan formasi Kepegawaian)
Judul pokok
KP.01.01 masalahuntuk
(misalnya yang Kegiatan
tertera dalam Klasifikasi
formasi denganArsip mencerminkan
transaksi pokok
penerimaan
masalah
pegawai)(level fungsi) fasilitatif dan subtantif.
6.25
Sebagai contoh:
KP. Kepegawaian (untuk fungsi fasilitatif)
Sub masalah yang tertera dalam Klasifikasi Arsip mencerminkan sub masalah
(level kegiatan) .
6.25
Sebagai contoh:
KP.01. Formasi Kepegawaian
Sub-sub masalah yang tertera dalam Klasifikasi Arsip mencerminkan sub-sub
masalah (level transaksi) .
Sebagai contoh:
6.25
KP.01.01. Penerimaan Pegawai
(contoh, meliputi: usulan dari unit kerja, usulan formasi kepada Menpan, dan
lain sebagainya)
Klasifikasi arsip harus menjamin seluruh fungsi, kegiatan dan transaksi
15
terakomodasi secara lengkap sesuai dengan fungsi dan tugas pencipta arsip.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan klasifikasi arsip di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota telah mencantumkan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan Klasifikasi Arsip di
2.5
lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota telah mencantumkan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan Klasifikasi Arsip di
2.5 lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota telah mencantumkan Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Kebijakan Klasifikasi
Nomor 43 Tahun 2009Arsip di lingkungan
tentang Pemerintah Kabupaten/Kota telah
Kearsipan.
ditetapkan oleh Pimpinan Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai kewenangannya,
atau telah ditetapkan oleh pejabat lain yang berwenang di lingkungan objek
pengawasan kearsipan dalam hal terdapat pendelegasian penetapan kebijakan
Klasifikasi Arsip dari Pimpinan Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai
kewenangannya.
77
KETERANGAN
Pasal 5 Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Klasifikasi Arsip mengamatkan bahwa dalam penyusunan klasifikasi di kelompokan
berdasarkan fungsi dan tugas pokok pencipta arsip meliputi fungsi fasilitatif dan subtantif.
Penjelasan Pasal 6 ayat (3) Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Klasifikasi Arsip, mengamanatkan bahwa Skema klasifikasi meliputi nama atau
judul fungsi, nama kegiatan, dan nama transaksi-transaksi kegiatan. Selain itu terdapat pada
penjelasan pada Lampiran I, Bab III huruf B Angka 1 dan Angka 4 huruf C,serta huruf D
Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012.
penjelasan pada Lampiran I, Bab III huruf B Angka 2 dan Angka 4 huruf C, serta huruf D
penjelasan pada Lampiran I, Bab III huruf B Angka 3 dan Angka 4 huruf C, serta huruf D
Penyusunan Klasifikasi Arsip bahwa Sistem pengkodean sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas a. angka (numeric), b. huruf (alfabetis); atau, c. kombinasi huruf dan angka
(alphanumeric).
Penyusunan Klasifikasi Arsip bahwa Sistem pengkodean sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. angka (numeric);
b. huruf (alfabetis); atau
c. kombinasi huruf dan angka (alphanumeric). Dan penjelasan Lampiran I Bab III Huruf C
tentang Penggunaan Kode Klasifikasi Arsip.
Angka 28 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat.
Dasar hukum memuat:
Bab II Ketentuan Umum Huruf C Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012 tentang
a.Dasar kewenangan pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
Pedoman Penyusunan Klasifikasi Arsip.
dan
b.Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan pembentukan Peraturan Perundang-
undangan.
Selanjutnya, Angka 41 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Peraturan
Perundang–undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya Peraturan Perundang–
undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
Lebih lanjut, Angka 45 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Dasar hukum yang
bukan Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 tidak perlu
mencantumkan pasal, tetapi cukup mencantumkan jenis dan nama Peraturan Perundang-
Angka 28 Lampiran
undangan II Undang-Undang
tanpa mencantumkan Nomor 12
frasa Republik Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Indonesia.
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis pada Pemerintahan

5.
Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Sistem Klasifikasi

a.
Keamanan dan Akses Arsip Dinamis yang berlaku di Lingkungannya
Telah terdapat rancangan Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan

b.
Akses Arsip Dinamis
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Sistem

b.1 Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria sampai
dengan 50% terpenuhi dan benar.

Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria lebih dari
b.2
50% sampai dengan 99% terpenuhi dan benar, tetapi rancangan masih
berada di Lembaga Kearsipan Daerah.

Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria 100%
b.3 terpenuhi dan benar, serta rancangan telah berada di unit yang
menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait lainnya selain
Lembaga Kearsipan Daerah.
Telah ditetapkan Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip
c.
Dinamis
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Sistem Klasifikasi

c.1 Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria sampai dengan 50%
terpenuhi dan benar

c.2 Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria lebih dari 50% sampai

c.3 Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria lebih dari 70% sampai

c.4 Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria 100% terpenuhi dan
benar.
NO PERTANYAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Sistem

6.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis

a.
Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis.

b. sosialisasi terkait Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip
Dinamis.
c. sosialisasi terkait Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip
Dinamis.
d. sosialisasi terkait Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip
Dinamis.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Sistem

e.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis.
TOTAL NILAI SKKAAD

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEA
KEB
ADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN T
KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERW
KETERANGAN CHECKLIST
NO
1.
a.
b.
LIHAT LEMBAR
c.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
d.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 2.
KRITERIA
2.1
LIHAT LEMBAR
2.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 3.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3.2
KRITERIA
4.
KETERANGAN CHECKLIST 4.1
4.2
v 4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
AD 5.
6.
7.
7.1.
7.2.
TOAL PERSENTASE SKKAAD (%)

AR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH
KEBIJAKAN SISTEM KLASIFIKASI KEAMAN
KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
PENILAIAN
BOBOT
KRITERIA
(%)
YA
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis

memuat ketentuan terkait Penentuan Klasifikasi 10 v
Keamanan (sekurang-kurangnya 2 (dua) tingkat/derajat)
Sangat Rahasia v
Rahasia v
Terbatas v
Biasa/Terbuka v

memuat ketentuan terkait Penggolongan Pengguna
yang Berhak Mengakses Arsip Dinamis
Pengguna yang Berhak di Lingkungan Internal 10 v
Pengguna yang Berhak di Lingkungan Eksternal 10 v

memuat ketentuan terkait Pengamanan Fisik Maupun
Informasi Arsip Dinamis sesuai Tingkat Klasifikasi
Penyimpanan 9 v
Penyampaian 9 v

memuat ketentuan terkait memuat Daftar Arsip Dinamis
berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip
Dinamis yang terdiri dari:
Nomor 1
Kode Klasifikasi 3 v
Jenis Arsip 4.5
Klasifikasi Keamanan 4.5 v

Hak Akses 5.5 v
Dasar Pertimbangan 5.5
Unit Pengolah 3
Jenis arsip pada daftar Daftar Arsip Dinamis

berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses arsip
dinamis telah mengakomodasi seluruh fungsi yang 10 v
tercantum dalam Klasifikasi Arsip Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
Jenis Arsip pada klasifikasi keamanan dan akses arsip
dinamis selaras dengan jenis arsip pada Klasifikasi Arsip 10 v
yang berlaku
Dalam dasar hukum mencantumkan:

2.5 v
Kearsipan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 2.5 v
Tentang Kearsipan
Kebijakan sistem klasifikasi dan keamanan akses arsip

dinamis ditetapkan pimpinan Pemerintah v
Provinsi/Kabupaten/Kota
TOAL PERSENTASE SKKAAD (%) 100 TOTAL

ERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KA
KLASIFIKASI KEAMANAN DAN AKSES ARSIP DINAMIS
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA
PENILAIAN
CATATAN OBJEK PENGAWAS SKOR (%)
TIDAK
10
10
10
v 0
v 3
v 0
4.5
5.5
v 0
v 0
10
10
2.5
2.5
TOTAL SKOR (%) 86

MULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
MIS
DEFINISI OPERASIONAL
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis telah memuat ketentuan

keempat tingkat klasifikasi keamanan seperti Sangat Rahasia, Rahasia,
Terbatas dan Biasa/Terbuka yang disesuaikan dengan kepentingan dan kondisi
setiap lembaga. Penentuan klasifikasi keamanan sekurang-kurangnya 2
tingkat/derajat.
Penentuan klasifikasi keamanan dan akses hanya pilihan sekurang-kurangnya
2 (dua) tingkat/derajat.
Pilihan saja apakah tertera penentuan tingkat/derajat Sangat Rahasia.
2 (dua) tingkat/derajat.
Pilihan saja apakah tertera penentuan tingkat/derajat Rahasia.

2 (dua) tingkat/ derajat. Pilihan saja apakah tertera penentuan tingkat/derajat
Terbatas.

2 (dua) tingkat/ derajat.
Pilihan saja apakah tertera penentuan tingkat/derajat Biasa/Terbuka.
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis telah memuat

Penggolongan Pengguna yang Berhak Mengakses Arsip Dinamis baik internal
maupu eksternal.
Dalam klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis menyebutkan pengguna
yang berhak di lingkungan internal seperti:
1. disebutkan Penentu Kebijakan yang terdapat pada Pemerintah
Kabupaten/Kota yang mempunyai kewenangan untuk mengakses seluruh arsip
yang berada di bawah kewenangannya, mulai dari pimpinan tingkat tertinggi,
pimpinan tingkat tinggi, dan pimpinan tingkat menengah. (disebutkan secara
jelas siapakah "penentu kebijakan").
2. disebutkan Pimpinan Tingkat Menengah (satu tingkat di bawah pimpinan
tingkat tinggi) yang terdapat pada Pemerintah Kabupaten/Kota yang
mempunyai kewenangan untuk mengakses seluruh arsip yang berada di bawah
kewenangannya dengan tingkat klasifikasi biasa, tetapi tidak diberikan hak
akses untuk arsip dengan tingkat klasifikasi terbatas, rahasia, dan sangat
rahasia yang terdapat pada pimpinan tingkat tertinggi, pimpinan tingkat tinggi,
pimpinan tingkat menengah, dan yang satu tingkat di atas unit kerjanya kecuali
telah mendapatkan izin. (disebutkan secara jelas siapakah "pimpinan tingkat
menengah").
3. disebutkan Pengawas Internal yang terdapat pada Pemerintah
Kabupaten/Kota yang mempunyai kewenangan untuk mengakses seluruh arsip
pada pencipta arsip dalam rangka melaksanakan fungsi pengawasan internal
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, seperti pengawasan
yang dilakukan oleh Inspektorat dan Satuan Pengawas Internal (SPI).
(disebutkan secara jelas siapakah "Pengawas Internal").
Dalam klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis menyebutkan pengguna

yang berhak di lingkungan eksternal seperti publik, pengawas eksternal, dan
aparat penegak hukum. (disebutkan secara jelas siapa "publik', siapa
"pengawas eksternal", "siapa aparat penegak hukum").
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis telah memuat ketentuan
pengamanan fisik maupun informasi arsip dinamis sesuai tingkat klasifikasi
yang terdiri dari ketentuan penyimpanan dan penyampaian fisik arsip
berdasarkan tingkat klasifikasi keamanannya.
Dalam klasifikasi keaman dan akses arsip dinamis menjelaskan terkait
penanganan fisik maupun informasi arsip dinamis sesuai dengan tingkat
klasifikasi dapat dilakukan dengan memperhatikan media arsip. Pengaturan
pengguna arsip serta prasarana dan sarana kearsipan.
Penyampaian dalam rangka penanganan fisik maupun informasi arsip dinamis

sesuai dengan tingkat klasifikasi dapat dilakukan melalui pengiriman yang
dilindungi. Ketentuan ini dapat dimuat dalam sistem klasifikasi keamanan dan
akses arsip dinamis maupun di peraturan lainnya yang memuat ketentuan
penyampaian sesuai sistem klasifikasi keamaanan dan akses arsip dinamis.
Sistem klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis yang telah disusun harus
memuat ketentuan format daftar arsip dinamis beserta isi daftar arsip
berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis.
diisi dengan nomor urut
diisi dengan kode angka, huruf atau gabungan angka dan huruf yang akan
berguna untuk mengintegrasikan antara penciptaan, penyimpanan, dan
penyusutan arsip dalam satu kode yang sama sehingga memudahkan
pengelolaan. Dapat diambil dari kebijakan Klasifikasi arsip.
diisi dengan judul dan uraian singkat yang menggambarkan isi dari jenis/seri
arsip. Dapat diambil dari jenis arsip yang tertuang dalam Klasifikasi Arsip.
diisi dengan tingkat keamanan dari masing-masing jenis/seri arsip yaitu sangat
Rahasia, Rahasia, Terbatas atau Biasa/Terbuka.
diisi dengan nama jabatan yang dapat melakukan pengaksesan terhadap arsip
berdasarkan tingkat/ derajat klasifikasi.
diisi dengan uraian yang menerangkan alasan pengkategorian arsip sebagai

Sangat Rahasia, Rahasia dan Terbatas.
diisi dengan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan fisik dan informasi arsip yang dikategorikan Sangat Rahasia,
Rahasia dan Terbatas.
Cukup jelas
jenis arsip pada sistem klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis sama
dengan jenis arsip yang tertuang dalam Klasifikasi Arsip.
Cukup jelas
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan sistem klasifikasi
keamanan dan akses arsip dinamis di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota
telah mencantumkan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan sistem klasifikasi
keamanan dan akses arsip dinamis di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota
telah mencantumkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Kebijakan sistem klasifikasi keamanan dan akses arsip dinamis di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten/Kota telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota selaku
Pimpinan Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai kewenangannya, atau telah
ditetapkan oleh pejabat lain yang berwenang di lingkungan objek pengawasan
kearsipan pimpinan Pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal terdapat
pendelegasian penetapan kebijakan sistem klasifikasi keamanan dan akses
arsip dinamis dari Pimpinan Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai
kewenangannya.
KETERANGAN
Lampiran Peraturan Kepala ANRI Nomor 17 Tahun 2011 tentang Pedoman Pembuatan Sistem
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Angka 4 Penentuan Kategori
Klasifikasi Keamanan.
Klasifikasi Keamanan,
Lampiran Peraturan huruf ANRI
Kepala a "Sangat
NomorRahasia" apabila
17 Tahun 2011diketahui oleh pihakPembuatan
tentang Pedoman yang tidak Sistem
berhak
dapat membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan keselamatan
Klasifikasi Keamanan, huruf bbangsa.
"Rahasia" apabila diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber daya nasional,
ketertiban umum, termasuk dampak ekonomi makro. Apabila informasi yang terdapat dalam
arsip bersifat sensitif bagi lembaga/organisasi akan menimbulkan kerugian yang serius
Lampiran Peraturan
terhadap privacy, Kepala ANRI
keuntungan Nomor hilangnya
kompetitif, 17 Tahun kepercayaan,
2011 tentang Pedoman Pembuatan
serta merusak Sistem
kemitraan dan
Klasifikasi
reputasi. Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Angka 4 Penentuan Kategori
Klasifikasi Keamanan, huruf c "terbatas" apabila diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga pemerintahan, seperti
kerugian finansial yang signifikan.
Klasifikasi Keamanan, huruf d "Biasa/Terbuka" apabila dibuka untuk umum tidak membawa
dampak apapun terhadap keamanan negara.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Nomor 5 Penggologan Hak
Akses Arsip Dinamis.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Angka 5 Penggologan Hak
Akses Arsip Dinamis, huruf a Pengguna yang berhak di lingkungan internal instansi.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Angka 5 Penggologan Hak
Akses Arsip Dinamis, huruf b Pengguna yang berhak di lingkungan ekternal instansi.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Nomor 6 Pengamanan Tingkat
Klasifikasi.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Nomor 6 angka 1 Tabel 3.
Tabel Pengamanan Arsip Dinamis sesuai Tingkat Klasifikasi Keamanan.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab III Huruf B Nomor 6 angka 2 Tabel 4.
Prosedur Pengiriman Informasi.
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, Bab IV huruf A "Format Daftar Arsip Dinamis
berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis terdiri atas: nomor, kode
klasifikasi, jenis arsip, klasifikasi keamanan, hak akses, dasar pertimbangan, dan unit
pengolah".
Tabel Daftar Arsip Dinamis Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis
Tabel Daftar Arsip DinamisBerdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis.
Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undnag-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, mengamatkan bahwa Pembuatan dan
penerimaan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan tata naskah
dinas, klasifikasi arsip, serta sistem klasifikasi keamanan dan akses arsip.


Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, dan Bab II Ketentuan Umum, Lampiran
Peraturan Kepala ANRI Nommor 17 Tahun 2011 tentang Pedoman Pembuatan Sistem
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis yang menjelaskan Sistem Klasifikasi
Keamanan dan Akses Arsip Dinamis harus ditetapkan oleh pimpinan pencipta arsip. Pencipta
Arsip yang dimaksud adalah lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan,
perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan.
BERWARNA HIJAU

I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
7. Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Jadwal Retensi

a.
Arsip Fasilitatif yang berlaku di Lingkungannya
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Jadwal

b.1 Retensi Arsip Fasilitatif dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan
benar.

Retensi Arsip Fasilitatif dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 99%
b.2
terpenuhi dan benar, tetapi rancangan masih berada di Lembaga
Kearsipan Daerah.

Retensi Arsip Fasilitatif dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta
b.3
rancangan telah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau
pihak terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
c. Telah ditetapkan Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif

Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Jadwal Retensi Arsip
c.1
Fasilitatif dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar

c.2 Fasilitatif dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi dan
benar.

c.3 Fasilitatif dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99% terpenuhi dan
benar.

c.4
Fasilitatif dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal
8.
Retensi Arsip Fasilitatif

a.
Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif.

b.
sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif.

c.

d.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal

e.
Retensi Arsip Fasilitatif.
TOTAL NILAI JRA FASILITATIF

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SIST
OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
CHECKLIS
KETERANGAN
T NO
7.1
7.2
7.2.1
LIHAT LEMBAR
7.2.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
7.2.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
7.3
KRITERIA
7.4
LIHAT LEMBAR
7.5
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
7.5.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 7.5.2

KRITERIA
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
TOTAL PRESENTASE JRA FASILITATIF (%)

CHECKLIS
KETERANGAN
T
ITATIF
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEME
KEBIJAKAN JADWAL R
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
JRA FASILITATIF
JRA Fasilitatif telah mendapatkan Persetujuan Kepala

15 v
Arsip Nasional Republik Indonesia
Kebijakan JRA Fasilitatif memuat ketentuan yang terdiri

dari:
Format (Nomor Urut, Jenis/Series, Retensi

5 v
Keterangan/Nasib Akhir
Retensi Arsip dinyatakan dalam Angka dan Kalimat

5 v
Pernyataan Closed File
Penentuan Retensi Arsip dan Nasib Akhir dalam JRA

sesuai Pedoman Retensi Arsip sesuai Urusan yang 15 v
ditetapkan oleh Kepala ANRI
JRA Fasilitatif telah mengakomodasi seluruh fungsi

25 v
fasilitatif
Jenis arsip yang terdapat dalam JRA disusun

25
berdasarkan Klasifikasi Arsip
Pada dasar hukum yang diawali dengan kata
"Mengingat" pada bagian pembukaan di dalam
kebijakan JRA Fasilitatif telah memuat:
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

5 v
Kearsipan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 5 v
Tentang Kearsipan
Pengesahan JRA Fasilitatif oleh Bupati/Walikota selaku

v
pimpinan pencipta arsip
TOTAL PRESENTASE JRA FASILITATIF (%) 100

N EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERIN
KEBIJAKAN JADWAL RETENSI ARSIP FASILITATIF
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN
PENILAIAN
TIDAK
Persetujuan ANRI…………. 15
Peraturan Bupati Nomor 58 tahun 2020 tentang Jadwal Retensi

5
Arsip Fasilitatif Non Keuangan dan Non Kepegawaian
15
Peraturan Bupati Kab. Tanah Datar No. 68 tahun 2020 ttg JRA
Fasilitatif Fungsi Keuangan, Untuk fungsi kepegawaian tercantum
25
dalam Peraturan Bupati Kab. Tanah Datar Nomor 69 Tahun 2020
ttg JRA Substantif
v 0
5
Untuk sosialisasi telah di himpum dalam JDIH dan kegiatan

sosialisasi tgl 14 Desember 2021 untuk SKPD
TOTAL SKOR (%) 75

SKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
JRA Fasilitatif adalah JRA yang berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi
dari jenis-jenis arsip yang dihasilkan dari kegiatan atau fungsi fasilitatif antara
lain keuangan, kepegawaian, kehumasan, perlengkapan dan ketatausahaan.
Sebelum kebijakan JRA Fasilitatif ditetapkan oleh Gubernur selaku pimpinan

pencipta arsip, rancangan JRA Fasilitatif telah mendapatkan persetujuan dari
Kepala ANRI yang dibuktikan dengan surat persetujuan JRA oleh Kepala ANRI.
Cukup jelas.
JRA Fasilitatif memuat kolom nomor, jenis arsip, retensi aktif, retensi inaktif dan
keterangan.
Retensi arsip adalah jangka waktu penyimpanan arsip di unit pengolah untuk
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi yang terdiri dari retensi aktif dan
retensi inaktif yang dinyatakan dalam angka dan kalimat pernyataan (Closed
file). Closed file adalah pernyataan suatu kegiatan dinyatakan selesai atau
berkas sudah dinyatakan lengkap dan tidak berubah lagi sebagai awal
penentuan retensi arsip. Pernyataan closed file dituangkan pada kolom retensi
arsip aktif pada jadwal retensi arsip.
Penentuan retensi arsip dan keterangan disusun berdasarkan pada pedoman

retensi arsip sesuai urusan (minimal).
Jenis arsip pada JRA Fasilitatif telah mengakomodasi seluruh fungsi fasilitatif di
Pemerintahan Daerah Provinsi. Jika jenis arsip pada JRA Fasilitatif belum
seluruhnya mengakomodasi fungsi fasilitatif, maka jumlah jenis arsip yang
terdapat dalam JRA Fasilitatif dibagi jumlah fungsi fasilitatif pada Pemerintahan
Daerah Provinsi.
Jenis arsip yang terdapat pada jadwal retensi arsip sama dengan jenis arsip
yang terdapat pada klasifikasi arsip.
Dasar hukum dicantumkan pada seluruh kebijakan JRA.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan Jadwal Retensi Arsip
di lingkungan Pemerintah Daerah telah mencantumkan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
di lingkungan Pemerintah Daerah telah mencantumkan Peraturan Pemerintah
Pengesahan JRA adalah penetapan JRA dalam bentuk peraturan atau

keputusan oleh Walikota/Bupati selaku pimpinan pencipta arsip.
KETERANGAN
Penjelasan Pasal 53 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Surat persetujuan dari Kepala ANRI terkait JRA Fasilitatif dapat dicantumkan pada dasar
hukum yang diawali dengan kata "mengingat" atau "mempertimbangkan". Surat persetujuan
dari Kepala ANRI dapat juga dilampirkan pada Peraturan terkait kebijakan JRA Fasilitatif.
Dengan aplikasi pengawasan Pemerintahan Daerah Provinsi agar mengunggah surat
persetujuan dari Kepala ANRI.
Pasal 10 ayat 2 Peraturan Kepala ANRI Nomor 22 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penetapan
Jadwal Retensi Arsip.
Penjelasan Pasal 54 ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Pasal 54 Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
2009 tentang Kearsipan, Peraturan Kepala ANRI Nomor 22 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Penetapan Jadwal Retensi Arsip, Penentuan masa retensi arsip dihitung sejak kegiatan
dinyatakan selesai atau closed file. Pasal 4 Peraturan Kepala ANRI Nomor 14 Tahun 2015
tentang Tata Cara Penyusunan Pedoman Retensi Arsip.
Pasal 54 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, Peraturan Kepala ANRI Nomor 22 Tahun 2015
tentang Tata Cara Penetapan Jadwal Retensi Arsip, Peraturan Kepala ANRI Nomor 6 Tahun
2013 tentang Pedoman Retensi Arsip Keuangan sebagaimana telah beberapakali diubah
terakhir dengan Peraturan Kepala ANRI Nomor 14 Tahun 2017, Peraturan Kepala ANRI Nomor
22 Tahun 2017 tentang Pedoman Retensi Arsip Urusan Kepegawaian, dls.
Penjelasan Pasal 53 ayat (1) paragraf kedua Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan menegaskan
bahwa JRA fasilitatif adalah JRA yang berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi dari jenis-
jenis arsip yang dihasilkan dari kegiatan atau fungsi fasilitatif antara lain keuangan,
kepegawaian, kehumasan, perlengkapan, dan ketatausahaan.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Penyusunan Klasifikasi Arsip
Bab I Huruf a paragraf terakhir.
Perundang-undangan menegaskan bahwa dasar hukum diawali dengan kata Mengingat.
Dasar hukum memuat:
a. Dasar kewenangan pembentukan Peraturan Perundangundangan;
dan
b. Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan
pembentukan Peraturan Perundang-undangan
Pencipta arsip membuat JRA merupakan amanat dari Pasal 40 ayat 4 Undang-Undang Nomor
Pasal 53 ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Lembaga Negara,
Pemerintahan Daerah, PTN, BUMN, BUMD wajib memiliki JRA.
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
9. Jadwal Retensi Arsip Substantif pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Jadwal Retensi

a.
Arsip Substantif yang berlaku di lingkungannya
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif

b.1 Retensi Arsip Substantif dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan
benar.

Retensi Arsip Substantif dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan
b.2
99% terpenuhi dan benar, tetapi rancangan masih berada di Lembaga
Kearsipan Daerah.

Retensi Arsip Substantif dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta
b.3
rancangan telah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau
pihak terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah (ANRI atau Sekda)
c. Telah ditetapkan Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif

c.1
Substantif dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar
c.2 Substantif dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi
dan benar.

c.3 Substantif dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99% terpenuhi
dan benar.

c.4
Substantif dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal
10.
Retensi Arsip Substantif
a. Belum terdapat Perangkat Daerah yang mendapatkan sosialisasi terkait

Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif.
b. Lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah mendapatkan

sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif.
c. Lebih dari 50% sampai dengan 70% Perangkat Daerah mendapatkan

d. Lebih dari 70% sampai dengan 99% Perangkat Daerah mendapatkan

e. 100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal

Retensi Arsip Substantif.
TOTAL NILAI JRA SUBSTANTIF
NO
v 9
9.1
LIHAT LEMBAR
9.1.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
9.1.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
v 9.1.3
KRITERIA
9.2
LIHAT LEMBAR
9.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 9.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
9.4.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
9.4.2
KRITERIA
KETERANGAN CHECKLIST TOTAL PRESENTASE JRA SUBSTANTIF (%)
TANTIF
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMER
KEBIJAKAN JADWAL R
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
KEBIJAKAN JRA SUBSTANTIF
JRA Substantif telah mendapatkan Persetujuan Kepala

15 v
Arsip Nasional Republik Indonesia
Kebijakan JRA Substantif mengatur ketentuan yang

terdiri dari:
Format (Nomor Urut, Jenis/Series Arsip, Retensi

5 v
Keterangan/Nasib Akhir)
Retensi Arsip Dinyatakan dalam Angka dan Kalimat

5 v
Pernyataan Closed File
Penentuan Retensi Arsip dan Nasib Akhir dalam JRA

sesuai Pedoman Retensi Arsip sesuai Urusan yang 15 v
ditetapkan oleh Kepala ANRI
JRA Substantif telah mengakomodasi seluruh fungsi

25 v
substantif
Jenis arsip yang terdapat dalam JRA disusun

25
berdasarkan Klasifikasi Arsip
kebijakan JRA Substantif telah memuat:

5 v
Kearsipan

Tentang Kearsipan
Pengesahan JRA Substantif oleh Walikota/Bupati selaku

pimpinan pencipta arsip
TOTAL PRESENTASE JRA SUBSTANTIF (%) 100
EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINT
EBIJAKAN JADWAL RETENSI ARSIP SUBSTANTIF
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN
PENILAIAN
TIDAK
Persetujuan ANRI no…… 15
Peraturan Bupati Nomor 40 tahun 2016 tentang Jadwal Retensi

5
Arsip Keuangan dan Arsip Kepegawaian
15
yang telah ada 27 Urusan, 25
v 0
5
Masih dalam bentuk draft
TOTAL SKOR (%) 75

JRA substantif adalah JRA yang berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi
dari jenis-jenis arsip yang dihasilkan dari kegiatan atau fungsi substantif setiap
pencipta arsip sesuai dengan fungsi dan tugasnya.
Sebelum kebijakan JRA Substantif ditetapkan oleh Gubernur selaku pimpinan

pencipta arsip, rancangan JRA Substantif telah mendapatkan persetujuan dari
Kepala ANRI yang dibuktikan dengan surat persetujuan JRA oleh Kepala ANRI.
Cukup jelas.
JRA Substantif memuat kolom nomor, jenis arsip, retensi aktif, retensi inaktif
dan keterangan.
Retensi arsip adalah jangka waktu penyimpanan arsip di unit pengolah untuk
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi yang terdiri dari retensi aktif dan
retensi inaktif yang dinyatakan dalam angka dan kalimat pernyataan (Closed
file). Closed file adalah pernyataan suatu kegiatan dinyatakan selesai atau
berkas sudah dinyatakan lengkap dan tidak berubah lagi sebagai awal
penentuan retensi arsip. Pernyataan closed file dituangkan pada kolom retensi
arsip aktif pada jadwal retensi arsip.
Penentuan retensi arsip dan keterangan disusun berdasarkan pada pedoman

retensi arsip sesuai urusan (minimal).
Jenis arsip pada JRA Substantif telah mengakomodasi seluruh fungsi substantif
di Pemerintahan Daerah Provinsi. Jika jenis arsip pada JRA Substantif belum
seluruhnya mengakomodasi fungsi substantif, maka jumlah jenis arsip yang
terdapat dalam JRA Substantif dibagi jumlah fungsi substantif pada
Pemerintahan Daerah Provinsi.
Jenis arsip yang terdapat pada jadwal retensi arsip sama dengan jenis arsip
yang terdapat pada klasifikasi arsip.
Dasar hukum dicantumkan pada seluruh kebijakan JRA.
lingkungan Pemerintah Daerah telah mencantumkan Undang-Undang Nomor
di lingkungan Pemerintah Daerah telah mencantumkan Peraturan Pemerintah
Pengesahan JRA adalah penetapan JRA dalam bentuk peraturan atau
keputusan oleh Walikota/Bupati selaku pimpinan pencipta arsip.
KETERANGAN
Penjelasan Pasal 53 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Surat persetujuan dari Kepala ANRI terkait JRA Substantif dapat dicantumkan pada dasar
hukum yang diawali dengan kata "mengingat" atau "mempertimbangkan". Surat persetujuan
dari Kepala ANRI dapat juga dilampirkan pada Peraturan terkait kebijakan JRA Substantif.
Dengan aplikasi pengawasan Pemerintahan Daerah Provinsi agar mengunggah surat
persetujuan dari Kepala ANRI.
Pasal 10 ayat 2 Peraturan Kepala ANRI Nomor 22 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penetapan
Jadwal Retensi Arsip.
Penjelasan Pasal 54 ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Pasal 54 Peraturan
2009 tentang Kearsipan, Peraturan Kepala ANRI Nomor 22 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Penetapan Jadwal Retensi Arsip, Penentuan masa retensi arsip dihitung sejak kegiatan
dinyatakan selesai atau closed file. Pasal 4 Peraturan Kepala ANRI Nomor 14 Tahun 2015
tentang Tata Cara Penyusunan Pedoman Retensi Arsip.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa retensi arsip dalam
JRA ditentukan berdasarkan pedoman retensi arsip. Selanjutnya, Pasal 54 ayat (2) Peraturan
2009 tentang Kearsipan menegaskan bahwa Pedoman retensi arsip disusun oleh Kepala ANRI
bersama dengan lembaga teknis terkait.
Penjelasan Pasal 53 ayat (1) paragraf ketiga Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan menegaskan
bahwa JRA substantif adalah JRA yang berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi dari
jenis-jenis arsip yang dihasilkan dari kegiatan atau fungsi substantif setiap pencipta arsip
sesuai dengan fungsi dan tugasnya.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Penyusunan Klasifikasi Arsip
Bab I Huruf a paragraf terakhir.
Dasar hukum memuat:
dan
pembentukan Peraturan Perundang-undangan
Pencipta arsip membuat JRA merupakan amanat dari Pasal 40 ayat 4 Undang-Undang Nomor
Pasal 53 ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Lembaga Negara,
Pemerintahan Daerah, PTN, BUMN, BUMD wajib memiliki JRA.
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
11. Program Arsip Vital pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Program Arsip Vital yang

a.
berlaku di lingkungannya
b. Telah terdapat rancangan Program Arsip Vital
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Program Arsip Vital

b.1
dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar.

b.2 dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 99% terpenuhi dan benar,
tetapi rancangan masih berada di Lembaga Kearsipan Daerah.

dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta rancangan telah berada di
b.3
unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait lainnya selain
c. Telah ditetapkan Program Arsip Vital
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Program Arsip Vital dengan

c.1
kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar

c.2
kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi dan benar.
c.3

c.4
kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
12. Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Program Arsip Vital

a.
Program Arsip Vital.
b.
sosialisasi terkait Program Arsip Vital.

c.

d.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Program Arsip
e.
Vital.
TOTAL NILAI PROGRAM ARSIP VITAL

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KE
NO
1.1
1.2
LIHAT LEMBAR
1.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5
KRITERIA
1.5.1
LIHAT LEMBAR
1.5.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5.5
KRITERIA
1.5.6
KETERANGAN CHECKLIST 1.5.7
1.5.8
1.5.9
1.5.10
2.1
2.2
RSIP VITAL 2.3
2.4
5.1
5.2
TOTAL PRESENTASE PROGRAM ARSIP VITAL (%)

AR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH
PROGRAM ARSI
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Program Arsip Vital mengatur tentang identifikasi arsip

vital pada Pemerintahan Daerah
Analisis organisasi 5
Pendataan 5
Pengolahan Hasil Pendataan 5
Penentuan Arsip Vital 5
Program arsip vital Mengatur ketentuan Format Daftar

arsip vital terdiri dari:
Nomor 0.5
Jenis Arsip 0.5
Unit Kerja 0.5

Kurun Waktu 0.5
Media 0.5
Jumlah 0.5
Jangka Simpan 0.5
Metode Perlindungan 0.5
Lokasi Simpan 0.5
Keterangan 0.5
Kebijakan mengatur ketentuan tentang Pelindungan dan

Pengamanan Arsip Vital yang terdiri dari:
Metode Pelindungan arsip vital 5
Pengamanan Fisik dan Informasi Arsip Vital 5
Penyimpanan arsip vital yang terdiri dari penyimpanan

5
on site atau penyimpanan off site
Kebijakan memuat ketentuan penanggung jawab
5
pemeliharaan arsip vital
Kebijakan mengatur ketentuan tentang penyelamatan
25
dan pemulihan arsip vital
Terdapat hasil identifikasi Arsip Vital Pemerintahan
20
Daerah Kabupaten/Kota
kebijakan yang memuat ketentuan program arsip vital
telah memuat:

5 v
Kearsipan

Tentang Kearsipan
Pengesahan Program arsip vital oleh Sekretaris Daerah

selaku pimpinan pencipta arsip
TOTAL PRESENTASE PROGRAM ARSIP VITAL (%) 100 TOTAL
Dicek kembali untuk disesuaikan dengan provinsi

PROGRAM ARSIP VITAL
PENILAIAN
TIDAK
0
0
0
0
v draft masih dikoreksi dalam biro
TOTAL SKOR (%) 10

ULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
Arsip vital adalah arsip yang keberadaannya merupakan persyaratan dasar

bagi kelangsungan operasional pencipta arsip, tidak dapat diperbarui, dan tidak
tergantikan apabila rusak atau hilang. Identifikasi Arsip Vital adalah suatu
kegiatan untuk melaksanakan pendataan dan penentuan arsip yang memenuhi
kriteria sebagai arsip vital
Analisis organisasi dilakukan untuk menentukan unit-unit kerja yang memiliki

potensi menciptakan arsip vital.
Pendataan arsip vital adalah kegiatan pengumpulan data tentang jenis, jumlah,
media, lokasi dan kondisi ruang penyimpanan arsip. Pendataan atau survei
merupakan teknik pengumpulan data tentang arsip vital. Pendataan dilakukan
untuk mengetahui secara pasti jenis-jenis arsip vital pada unit unit kerja yang
potensial.
Pengolahan hasil pendataan dilakukan setelah hasil pendataan arsip vital dari
unit-unit kerja diperoleh. Pengolahan hasil pendataan dilakukan oleh suatu tim
yang dimaksudkan agar memperoleh kepastian bahwa hasil identifikasi
memenuhi kriteria yang telah ditetapkan. Pengolahan dilakukan berdasarkan
kriteria arsip vital dengan disertai analisis hukum dan analisis risiko.
Penentuan arsip vital merupakan proses lanjutan dari kegiatan pengolahan

data. Sebelum melakukan penentuan arsip vital terlebih dahulu dilakukan
pengujian terhadap kesesuaian antara kriteria arsip vital dengan hasil analisis
organisasi dan analisis hasil pendataan, sehingga dapat ditentukan jenis-jenis
arsip vital di instansi yang bersangkutan secara pasti.
Daftar arsip vital yang berisi informasi tentang arsip vital yang ada pada
organisasi ke dalam bentuk formulir
Diisi dengan nomor urut arsip vital
Diisi dengan jenis arsip vital yang telah didata
Diisi dengan nama unit kerja asal arsip vital

Diisi dengan tahun arsip vital tercipta
Diisi dengan jenis media rekam arsip vital
Diisi dengan banyaknya arsip vital misal: 1 berkas

Diisi dengan batas waktu sebagai arsip vital
Diisi dengan jenis metode perlindungan sesuai dengan kebutuhan masing-
masing media rekam yang digunakan
Diisi dengan tempat arsip tersebut disimpan
Diisi dengan informasi spesifik yang belum/tidak ada dalam kolom yang
tersedia.
Perlindungan Arsip Vital adalah suatu kegiatan untuk mengamankan,
Duplikasi dan dispersal (pemencaran) adalah metode perlindungan arsip
menyelamatkan dan memulihkan arsip vital dari kerusakan, hilang atau musnah
dengan cara menciptakan duplikat atau salinan atau copy arsip dan menyimpan
baik secara fisik maupun informasi yang diatur melalui suatu prosedur tetap.
arsip hasil penduplikasian tersebut di tempat lain.
Penyimpanan Khusus (vaulting) adalah metode perlindungan arsip vital
dengan melakukan penyimpanan arsip pada tempat dan sarana khusus.
Perlindungan bagi arsip vital dari musibah atau bencana dapat dilakukan
Pengamanan fisik arsip dilaksanakan dengan maksud untuk melindungi arsip
dengan penggunaan
Penyimpanan peralatan
arsip vital adalah penyimpanan
metodeperusak khusus, arsip
perlindungan seperti: almari
vital besi, filing
dengan
dari ancaman faktor-faktor pemusnah/ arsip.
cabinet tahan api, ruang bawah tanah, dan lain sebagainya.
melakukan penyimpanan arsip. Arsip vital disimpan pada tempat khusus
sehingga dapat mencegah/menghambat unsur perusak fisik arsip dan sekaligus
mencegah pencurian informasinya. Lokasi penyimpanan arsip vital dapat
Pemeliharaan arsip dinamis meliputi pemeliharaan arsip vital, arsip aktif dan
dilakukan baik secara on site ataupun off site.
arsip inaktif baik yang termasuk dalam kategori arsip terjaga maupun arsip
umum.
Penyelamatan Arsip Vital adalah suatu kegiatan untuk memindahkan (evakuasi)
arsip vital ke tempat yang lebih baik. Pemulihan Arsip Vital adalah suatu
kegiatan perbaikan fisik arsip vital yang rusak akibat bencana.
Pada dasar hukum pada kebijakan program arsip vital mencantumkan

peraturan perundang-undangan kearsipan.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan Program Arsip Vital
lingkungan Pemerintah Provinsi telah mencantumkan Undang-Undang Nomor
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan Program Arsip Vital
di lingkungan Pemerintah Provinsi telah mencantumkan Peraturan Pemerintah
Penetapan kebijakan program arsip vital oleh pimpinan pencipta arsip.

KETERANGAN/DASAR HUKUM
Pasal 56 ayat (2) Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pedoman Perlindungan, Pengamanan,
Dan Penyelamatan Dokumen/ Arsip Vital Negara.
Dasar hukum memuat:
dan
pembentukan
Pasal Peraturan
56 Ayat (1) Perundang-undangan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan bahwa Lembaga
negara, pemerintahan daerah, perguruan tinggi negeri, serta BUMN dan/atau BUMD wajib
membuat program arsip vital.
Pasal 50 Ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan bahwa Ketentuan lebih lanjut mengenai
program arsip vital ditetapkan oleh pimpinan pencipta arsip berdasarkan pedoman yang
ditetapkan oleh Kepala ANRI.
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
Kebijakan Pengorganiasian Kearsipan yang mengatur kedudukan, tugas

13.
dan fungsi Unit Pengolah dan Unit Kearsipan pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Pengorganisasian

a.
Kearsipan yang berlaku di lingkungannya.
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan

b.1 Pengorganisasian Kearsipan dengan kriteria sampai dengan 50%
terpenuhi dan benar.

Pengorganisasian Kearsipan dengan kriteria lebih dari 50% sampai
b.2
dengan 99% terpenuhi dan benar, tetapi rancangan masih berada di

Pengorganisasian Kearsipan dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar,
b.3
serta rancangan telah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
hukum atau pihak terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
c. Telah ditetapkan Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Pengorganisasian

c.1
Kearsipan dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar.

c.2 Kearsipan dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70% terpenuhi
dan benar.

c.3 Kearsipan dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99% terpenuhi
dan benar.

c.4
Kearsipan dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan

14.
Pengorganisasian Kearsipan
a.
Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan.

b.
sosialisasi terkait Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan.

c.

d.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan

e.
Pengorganisasian Kearsipan.
TOTAL NILAI PENGORGANISASIN KEARSIPAN

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEA
NO
I.
v I.1.
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2.1
KRITERIA
a.
LIHAT LEMBAR
b.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
v c.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
d.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
e.
KRITERIA
f.
KETERANGAN CHECKLIST 2,2
2,3
v I.2.
v 1.1
1.2
1.3
N KEARSIPAN 1.4
a.
b.
c.
d.
e.
I.3.
2.1
a.
b.
c.
d.
2.2
2.3
II.
TOTAL PERSENTASE PENGORGANISASIAN KEARSIPAN

BAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH
KEBIJAKAN PENGORGANIS
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Kebijakan internal mengenai pengorganisasian

kearsipan meliputi:
Lembaga Kearsipan Daerah
Kedudukan
Terdapat ketentuan mengenai perangkat daerah yang

melaksanakan tugas pemerintahan di bidang kearsipan
sebagai lembaga kearsipan daerah pada pemerintahan 15 v
daerah kabupaten/kota yang berkedudukan di ibukota
kabupaten/kota.
Tugas dan Fungsi Lembaga Kearsipan Daerah
Terdapat ketentuan mengenai pelaksanaan tugas dan

fungsi lembaga kearsipan daerah dalam pengelolaan
arsip statis yang berskala kabupaten/kota yang diterima
dari:
satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan
0.83 v
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota
desa atau yang disebut dengan nama lain yang sejenis 0.83
perusahaan 0.83
organisasi politik 0.83
organisasi kemasyarakatan 0.83
perseorangan 0.83

fungsi lembaga kearsipan daerah dalam pengelolaan
arsip inaktif yang memiliki retensi sekurang-kurangnya
5 v
10 (sepuluh) tahun yang berasal dari satuan kerja
perangkat daerah kabupaten/kota dan penyelenggara
pemerintahan daerah kabupaten/kota

fungsi lembaga kearsipan daerah dalam pembinaan
5 v
kearsipan pada pencipta arsip di lingkungan daerah
kabupaten/kota
Unit Kearsipan
Kedudukan
Terdapat ketentuan mengenai unit kearsipan I sebagai

unit kearsipan pemerintahan daerah kabupaten/kota
3.75 v
yang dilaksanakan oleh lembaga kearsipan daerah
kabupaten/kota
Terdapat ketentuan mengenai unit kearsipan II berada

pada sekretariat satuan kerja perangkat daerah
3.75 v
kabupaten/kota dan sekretariat penyelenggara
Terdapat ketentuan mengenai unit kearsipan pada

jenjang berikutnya dibentuk sesuai dengan kebutuhan 3.75 v
Terdapat ketentuan mengenai koordinasi dan

sinkronisasi antara unit kearsipan I dengan unit
kearsipan II, unit kearsipan II dengan unit kearsipan
3.75 v
jenjang berikutnya, unit kearsipan II dan unit kearsipan
jenjang berikutnya dengan unit pengolah dalam tugas
dan fungsi kearsipan
Tugas dan Fungsi Unit Kearsipan

fungsi unit kearsipan dalam pengelolaan arsip inaktif dari 3 v
unit pengolah di lingkungannya

fungsi unit kearsipan dalam pengolahan arsip dan
3 v
penyajian arsip menjadi informasi dalam kerangka SKN
dan SIKN
fungsi unit kearsipan dalam pemusnahan arsip di 3 v
lingkungan perangkat daerah

fungsi unit kearsipan dalam persiapan penyerahan arsip
3 v
statis oleh pimpinan perangkat daerah kepada lembaga
kearsipan daerah

fungsi unit kearsipan dalam pembinaan dan evaluasi
3 v
dalam rangka penyelenggaraan kearsipan di lingkungan
perangkat daerah
Unit Pengolah
Kedudukan
Terdapat ketentuan mengenai kedudukan unit pengolah

pada perangkat daerah/penyelenggara pemerintahan 15 v
daerah
Tugas dan Fungsi Unit Pengolah
Terdapat ketentuan pelaksanaan tugas dan fungsi unit

pengolah dalam:
penciptaan 1.25 v
penggunaan 1.25 v
pemeliharaan 1.25 v
penyusutan 1.25 v

pengolah untuk menjaga autentisitas arsip yang 5
diciptakan

pengolah untuk menjamin ketersediaan, pengolahan, 5
penyajian arsip vital, dan arsip aktif

kebijakan yang memuat ketentuan atau sebagian
ketentuan sebagaimana tersebut pada Romawi I di atas
telah memuat:

5 v
Kearsipan

tentang Kearsipan
Kebijakan internal mengenai pengorganisasian

kearsipan terkait kedudukan, tugas, dan/atau fungsi
lembaga kearsipan daerah, unit kearsipan, dan unit v
pengolah di lingkungan Pemerintahan Daerah telah
ditetapkan.
TOTAL PERSENTASE PENGORGANISASIAN KEARSIPAN (%) 100 TOTAL

AKAN PENGORGANISASIAN KEARSIPAN
PENILAIAN
TIDAK
15
0.83
5
3.75
3.75
3.75
3.75
3
3
15
1.25
1.25
1.25
1.25
TOTAL SKOR (%) 86

MULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
Di dalam rancangan kebijakan atau di dalam kebijakan yang telah ditetapkan,

terdapat ketentuan teknis mengenai pengorganisasian kearsipan seperti
kedudukan, tugas, dan fungsi lembaga kearsipan daerah, unit kearsipan di
lingkungan pemerintahan daerah, dan unit pengolah di lingkungan
pemerintahan daerah yang tidak bertentangan dengan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan.

terdapat ketentuan mengenai lembaga kearsipan daerah seperti kedudukan,
tugas, dan fungsi lembaga kearsipan daerah.
Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan norma terkait
kedudukan, tugas, dan fungsi lembaga kearsipan daerah sebagaimana diatur di
dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Cukup Jelas
Di dalam rancangan kebijakan atau di dalam kebijakan yang ditetapkan,

terdapat penentuan mengenai perangkat daerah yang melaksanakan tugas
pemerintahan di bidang kearsipan sebagai lembaga kearsipan daerah pada
pemerintahan daerah kabupaten/kota yang berkedudukan di ibukota
kabupaten/kota.
Cukup Jelas

terdapat ketentuan mengenai pelaksanaan tugas dan fungsi lembaga kearsipan
daerah dalam pengelolaan arsip statis yang berskala kabupaten/kota yang
diterima dari satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan penyelenggara
pemerintahan daerah kabupaten/kota, desa atau yang disebut dengan nama
lain yang sejenis, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan,
dan perseorangan.
diterima dari satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan penyelenggara
pemerintahan daerah kabupaten/kota.

diterima dari desa atau yang disebut dengan nama lain yang sejenis khusus
untuk pemerintahan daerah kabupaten).

diterima dari perusahaan.

diterima dari organisasi politik.

diterima dari organisasi kemasyarakatan.

diterima dari perseorangan.

daerah dalam pengelolaan arsip inaktif yang memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun yang berasal dari satuan kerja perangkat daerah
kabupaten/kota dan penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota.

daerah dalam pembinaan kearsipan pada pencipta arsip di lingkungan daerah
kabupaten/kota dan lembaga kearsipan daerah kabupaten/kota.
terdapat ketentuan mengenai kedudukan unit kearsipan di lingkungan
pemerintahan daerah serta tugas dan fungsi unit kearsipan di lingkungan
Pemerintahan Daerah.
Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan norma terkait tugas
dan fungsi unit kearsipan di lingkungan Pemerintahan Daerah sebagaimana
diatur di dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Cukup Jelas

terdapat penentuan unit kearsipan I sebagai unit kearsipan pemerintahan
daerah kabupaten/kota yang dilaksanakan oleh lembaga kearsipan daerah
kabupaten/kota.

terdapat penentuan unit kearsipan II berada pada sekretariat satuan kerja
perangkat daerah kabupaten/kota dan sekretariat penyelenggara pemerintahan
daerah kabupaten/kota.

terdapat penentuan unit kearsipan pada jenjang berikutnya dibentuk sesuai
dengan kebutuhan pemerintahan daerah kabupaten/kota.

terdapat ketentuan terkait koordinasi dan sinkronisasi antara unit kearsipan I
dengan unit kearsipan II, unit kearsipan II dengan unit kearsipan jenjang
berikutnya, unit kearsipan II dan unit kearsipan jenjang berikutnya dengan unit
pengolah dalam tugas dan fungsi kearsipan.
Cukup Jelas

terdapat ketentuan mengenai pelaksanaan tugas dan fungsi unit kearsipan
dalam pengelolaan arsip inaktif dari unit pengolah di lingkungannya.

dalam pengolahan arsip dan penyajian arsip menjadi informasi dalam kerangka
SKN dan SIKN.
dalam pemusnahan arsip di lingkungan perangkat daerah.

dalam persiapan penyerahan arsip statis oleh pimpinan perangkat daerah
kepada lembaga kearsipan daerah.

dalam pembinaan dan evaluasi dalam rangka penyelenggaraan kearsipan di
lingkungan perangkat daerah.
terdapat ketentuan mengenai kedudukan unit pengolah di lingkungan
pemerintahan daerah serta tugas dan fungsi unit pengolah di lingkungan
Pemerintahan Daerah.Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan
dengan norma terkait tugas dan fungsi unit pengolah pada pemerintahan
daerah sebagaimana diatur di dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Cukup jelas

terdapat ketentuan mengenai kedudukan unit pengolah pada perangkat
daerah/penyelenggara pemerintahan daerah
Cukup jelas
Cukup jelas

terdapat ketentuan pelaksanaan tugas dan fungsi unit pengolah terkait
penciptaan arsip (arsip yang dibuat dan diterima) atau tidak terdapat ketentuan
yang bertentangan dengan norma yang mengamanatkan bahwa unit pengolah
melaksanakan tugas dan fungsi terkait penciptaan arsip.
penggunaan arsip (pemanfaatan dan penyediaan arsip) atau tidak terdapat
ketentuan yang bertentangan dengan norma yang mengamanatkan bahwa unit
pengolah melaksanakan tugas dan fungsi terkait penggunaan arsip.
pemeliharaan arsip (pemberkasan arsip aktif, penyimpanan arsip, alih media
arsip, dan penyampaian daftar arsip aktif kepada unit kearsipan paling lama 6
(enam) bulan setelah pelaksanaan kegiatan) atau tidak terdapat ketentuan yang
bertentangan dengan norma yang mengamanatkan bahwa unit pengolah
melaksanakan tugas dan fungsi terkait pemeliharaan arsip.
penyusutan arsip (pemindahan arsip inaktif) atau tidak terdapat ketentuan yang
melaksanakan tugas dan fungsi terkait penyusutan arsip.
terdapat ketentuan pelaksanaan tugas dan fungsi unit pengolah untuk menjaga
autentisitas arsip yang diciptakan atau tidak terdapat ketentuan yang
melaksanakan tugas dan fungsi dalam menjaga autentisitas arsip yang
diciptakan.
terdapat ketentuan pelaksanaan tugas dan fungsi unit pengolah untuk
menjamin ketersediaan, pengolahan, penyajian arsip vital, dan arsip aktif atau
tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan norma yang
mengamanatkan bahwa unit pengolah melaksanakan tugas dan fungsi untuk
menjamin ketersediaan, pengolahan, penyajian arsip vital, dan arsip aktif.
pembukaan di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan yang memuat
ketentuan mengenai lembaga kearsipan daerah, unit kearsipan, dan unit
pengolah telah termuat Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Kebijakan yang memuat ketentuan mengenai kedudukan, tugas, dan/atau
fungsi lembaga kearsipan daerah, unit kearsipan, dan/atau unit pengolah telah
ditetapkan oleh Bupati/Walikota sesuai wilayah kewenangannya atau telah
ditetapkan oleh masing-masing pimpinan perangkat daerah/penyelenggara
pemerintahan daerah/pejabat lain yang berwenang di lingkungan Pemerintahan
Daerah dalam hal terdapat pendelegasian penetapan kebijakan terkait
pengorganisasian kearsipan dari Bupati/Walikota sesuai wilayah
kewenangannya.
Pada Pasal 143 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa
pemerintahan daerah kabupaten/kota wajib membentuk lembaga kearsipan daerah
kabupaten/kota yang melaksanakan tugas pemerintahan di bidang kearsipan pemerintahan
daerah kabupaten/kota.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Lembaga kearsipan
daerah kabupaten/kota wajib melaksanakan pengelolaan arsip statis yang berskala
kabupaten/kota yang diterima dari satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota, desa atau yang disebut dengan nama
lain yang sejenis, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan
perseorangan.
perseorangan.
perseorangan.
perseorangan.
perseorangan.
perseorangan.
perseorangan.
daerah kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas
melaksanakan: (a) pengelolaan arsip inaktif yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun yang berasal dari satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan
penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota.
daerah provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas melaksanakan: b.
pembinaan kearsipan pada pencipta arsip di lingkungan daerah provinsi dan lembaga
kearsipan daerah kabupaten/kota.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang kearsipan mengamanatkan bahwa Unit kearsipan
pemerintahan kabupaten/kota dibentuk secara berjenjang yang terdiri atas: a. unit kearsipan I
sebagai unit kearsipan pemerintahan daerah kabupaten/kota yang dilaksanakan oleh lembaga
kearsipan daerah kabupaten/kota; b. unit kearsipan II berada di lingkungan sekretariat satuan
kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan sekretariat penyelenggara pemerintahan daerah
kabupaten/kota; dan c. unit kearsipan pada jenjang berikutnya dibentuk sesuai dengan
kebutuhan pemerintahan daerah kabupaten/kota.
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa, dalam menyelenggarakan
fungsi dan tugas di bidang kearsipan antara unit pengolah dengan unit kearsipan dan antarunit
kearsipan pada pencipta arsip menerapkan prinsip koordinasi, sinkronisasi, dan integrasi
dalam suatu sistem yang komprehensif dan terpadu.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Unit kearsipan
pada pencipta arsip memiliki fungsi: a. pengelolaan arsip inaktif dari unit pengolah di
lingkungannya dan ayat (2) mengamanatkan bahwa Unit kearsipan pada pencipta arsip
memiliki tugas: a. melaksanakan pengelolaan arsip inaktif dari unit pengolah di lingkungannya.
pada pencipta arsip memiliki fungsi: b. pengolahan arsip dan penyajian arsip menjadi informasi
dan ayat (2) mengamanatkan bahwa Unit kearsipan pada pencipta arsip memiliki tugas: b.
mengolah arsip dan menyajikan arsip menjadi informasi dalam kerangka SKN dan SIKN.
pada pencipta arsip memiliki fungsi: c. pemusnahan arsip di lingkungan lembaganya dan ayat
(2) mengamanatkan bahwa Unit kearsipan pada pencipta arsip memiliki tugas: c.
melaksanakan pemusnahan arsip di lingkungan lembaganya.
pada pencipta arsip memiliki fungsi: d. penyerahan arsip statis oleh pimpinan pencipta arsip
kepada lembaga kearsipan dan ayat (2) mengamanatkan bahwa Unit kearsipan pada pencipta
arsip memiliki tugas: d. mempersiapkan penyerahan arsip statis oleh pimpinan pencipta arsip
kepada lembaga kearsipan.
pada pencipta arsip memiliki fungsi: e. pembinaan dan pengevaluasian dalam rangka
penyelenggaraan kearsipan di lingkungannya dan ayat (2) mengamanatkan bahwa Unit
kearsipan pada pencipta arsip memiliki tugas: e. melaksanakan pembinaan dan evaluasi dalam
rangka penyelenggaraan kearsipan di lingkungannya.
Pasal 1 angka 15 Unit pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai
tugas dan tanggung jawab mengolah semua arsip yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan
arsip di lingkungannya.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Unit pengolah dan
unit kearsipan wajib memelihara dan menyimpan dokumentasi pembuatan dan penerimaan
arsip.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Pimpinan unit
pengolah bertanggung jawab terhadap ketersediaan, pengolahan, penyajian arsip vital, dan
arsip aktif; Pasal 50 ayat (3) mengamanatkan bahwa Pemeliharaan arsip vital sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat (2) menjadi tanggung jawab pimpinan unit pengolah.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Pemeliharaan arsip
aktif menjadi tanggung jawab pimpinan unit pengolah dan Pasal 47 ayat (2) Peraturan
2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Penyimpanan arsip aktif menjadi tanggung
jawab pimpinan unit pengolah; Pasal 42 ayat 7 mengamanatkan bahwa Unit pengolah
menyampaikan daftar arsip aktif kepada unit kearsipan paling lama 6 (enam) bulan setelah
pelaksanaan kegiatan.
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Pemindahan arsip inaktif di
lingkungan lembaga negara dilaksanakan dari unit pengolah ke unit kearsipan sesuai jenjang
unit kearsipan yang ada di lingkungan lembaga negara yang bersangkutan. Pasal 63 ayat (1)
Pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan menjadi tanggung jawab
pimpinan unit pengolah.
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa Unit pengolah
bertanggung jawab terhadap autentisitas arsip yang diciptakan.
Pasal 37 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 mengamanatkan bahwa
Pimpinan unit pengolah bertanggung jawab terhadap ketersediaan, pengolahan, penyajian
arsip vital, dan arsip aktif; Pasal 50 ayat (3) mengamanatkan bahwa Pemeliharaan arsip vital
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (2) menjadi tanggung jawab pimpinan unit
pengolah.


Perundang-undangan jo. Pasal 50 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
jis. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor

Perundang-undangan jo. Pasal 50 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
jis. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
B. REFORM
Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah) tentang

1.
Penyelenggaraan Kearsipan
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Pemerintahan

a.
Daerah (Peraturan Daerah) yang berlaku di lingkungannya.
Telah terdapat rancangan Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan
b.
Daerah).
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Pemerintahan

b.1 Daerah (Peraturan Daerah) dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi
dan benar.

Daerah (Peraturan Daerah) dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan
b.2
99% terpenuhi dan benar, tetapi rancangan masih berada di Lembaga
Kearsipan Daerah.

Daerah (Peraturan Daerah) dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar,
b.3
serta rancangan telah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
hukum atau pihak terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
c. Telah ditetapkan Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Pemerintahan Daerah

c.1 (Peraturan Daerah) dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan
benar.

c.2 (Peraturan Daerah) dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 70%
c.3 (Peraturan Daerah) dengan kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99%

c.4
(Peraturan Daerah) dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERNYATAAN
Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan

2. Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah) tentang Penyelenggaraan
Kearsipan
a.
Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
b. Lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah mendapatkan
sosialisasi terkait Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
c. Lebih dari 50% sampai dengan 70% Perangkat Daerah mendapatkan
d. Lebih dari 70% sampai dengan 99% Perangkat Daerah mendapatkan
e. 100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan
Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
NO PERNYATAAN
BUMD, Organisasi Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan Perusahaan

3. Swasta mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Pemerintahan Daerah
(Peraturan Daerah) tentang Penyelenggaraan Kearsipan
a. Belum terdapat BUMD, Organisasi Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan

Perusahaan Swasta yang mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan
b. Lebih dari 0% sampai dengan 50% BUMD, Organisasi

Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan Perusahaan Swasta mendapatkan
c. Lebih dari 50% sampai dengan 70% BUMD, Organisasi

d. Lebih dari 70% sampai dengan 99% BUMD, Organisasi

100% BUMD, Organisasi Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan
e. Perusahaan Swasta mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan
TOTAL NILAI REFORM KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN KEARSIPAN

LEMBAR KERJA FORMULIR AU
NO
I.
1
2
LIHAT LEMBAR
3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
a.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
v b.
KRITERIA
4
LIHAT LEMBAR
a.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
b.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v c.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
d.
KRITERIA
II.
KETERANGAN CHECKLIST 1
2
3
TOTAL PERSENTASE KEBIJAKAN PENYELENGGARA

KEARSIPAN (%)
DEFINISI OPERASIOAL
v Keterwakilan dari ormas, orpol, perusahaan swasta, kecua

BUMD harus seluruhnya mengikuti sosialisasi
ENGGARAAN KEARSIPAN
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNA
KEBIJAKAN PENYELEN
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Kebijakan Pemerintahan Daerah (Perda) mengenai

penyelenggaraan kearsipan telah mengakomodir
ketentuan dalam ruang lingkup penyelenggaraan
kearsipan yang meliputi:
Kebijakan kearsipan 22.5 v

Pembinaan kearsipan 22.5 v
Pengelolaan arsip
Pengelolaan arsip dinamis 11.25 v
Pengelolaan arsip statis 11.25 v

Sumber Daya Kearsipan
Sumber Daya Manusia Kearsipan 5.625 v
Prasarana dan Sarana Kearsipan 5.625 v

Organisasi Kearsipan 5.625
Pendanaan Kearsipan 5.625 v

kebijakan yang memuat ketentuan atau sebagian
ketentuan sebagaimana tersebut pada Romawi I di
atas telah memuat:

5 v
Kearsipan

tentang Kearsipan
Kebijakan Pemerintahan Daerah (perda) mengenai
v
penyelenggaraan kearsipan telah ditetapkan.
TOTAL PERSENTASE KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN

100 TOTAL
KEARSIPAN (%)
DEFINISI OPERASIOAL CATATAN OBJEK PENGAWASAN
Keterwakilan dari ormas, orpol, perusahaan swasta, kecuali

BUMD harus seluruhnya mengikuti sosialisasi
ARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE P
EBIJAKAN PENYELENGGARAAN KEARSIPAN DI Pemerintahan Daerah
PENILAIAN
TIDAK
22.5
22.5
11.25
11.25
5.625
5.625
v 0.000
5.625
5
Perda No. 2 tahun 2019 ttg
Penyelenggaraan Kearsipan Kab. Tanah
Datar dan telah disosialisasikan pada
kegiatan sosialisasi kebijakan kearsipan
tgl 14 Desember 2021
TOTAL SKOR (%) 94.38
BJEK PENGAWASAN
EN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
merintahan Daerah

terdapat ketentuan teknis mengenai penyelenggaraan kearsipan yang tidak
bertentangan dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

terdapat ketentuan mengenai kebijakan kearsipan.Atau, tidak terdapat
ketentuan yang bertentangan dengan norma mengenai/terkait kebijakan
kearsipan sebagaimana diatur di dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
terdapat ketentuan mengenai pembinaan kearsipan.
Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan norma
mengenai/terkait pembinaan kearsipan sebagaimana diatur di dalam Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah

terdapat ketentuan mengenai pengelolaan arsip.
mengenai/terkait pengelolaan arsip sebagaimana diatur di dalam Undang-

termuat ketentuan mengenai pengelolaan arsip dinamis yang mencakup
penciptaan, penggunaan, pemeliharaan, dan penyusutan arsip.
mengenai/terkait pengelolaan arsip dinamis sebagaimana diatur di dalam
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan

termuat ketentuan mengenai pengelolaan arsip statis yang mencakup akuisisi
arsip statis, pengolahan arsip statis, preservasi arsip statis, dan akses serta
layanan arsip statis. Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan
norma mengenai/terkait pengelolaan arsip statis sebagaimana diatur di dalam
terdapat ketentuan mengenai sumber daya kearsipan.
mengenai/terkait sumber daya kearsipan sebagaimana diatur di dalam Undang-

termuat ketentuan mengenai sumber daya kearsipan yang mencakup sumber
daya manusia kearsipan.
mengenai/terkait sumber daya manusia kearsipan sebagaimana diatur di dalam

termuat ketentuan mengenai sumber daya kearsipan yang mencakup
prasarana dan sarana kearsipan.
mengenai/terkait sumber daya kearsipan yang mencakup prasarana dan
sarana kearsipan sebagaimana diatur di dalam Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan.
organisasi kearsipan.Atau, tidak terdapat ketentuan yang bertentangan dengan
norma mengenai/terkait organisasi kearsipan sebagaimana diatur di dalam

pendanaan kearsipan.
mengenai/terkait pendanaan kearsipan sebagaimana diatur di dalam Undang-
ketentuan mengenai penyelenggaraan kearsipan telah termuat Undang-
Kebijakan yang memuat ketentuan mengenai penyelenggaraan kearsipan telah
ditetapkan oleh Bupati/Walikota sesuai wilayah kewenangannya.
EN/KOTA)
Pasal 5 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa
kearsipan meliputi keseluruhan penetapan kebijakan, pembinaan kearsipan, dan pengelolaan arsip dalam s
didukung oleh sumber daya manusia, prasarana dan sarana, serta sumber daya lain sesuai dengan ketentu
Ruang lingkup sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kegiatan yang dilakukan oleh lembaga nega
pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan, serta lembaga k
Selanjutnya, Pasal 4 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang P
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa penyelenggaraan kearsipan di tingkat nasional
2 meliputi kegiatan:
a. penetapan kebijakan;
b. pembinaan kearsipan; dan
c. pengelolaan arsip.
Penyelenggaraan kearsipan di tingkat nasional didukung oleh sumber daya kearsipan yang terdiri dari sum
sarana, organisasi kearsipan serta pendanaan.
Penyelenggaraan kearsipan di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan perguruan tinggi mengacu kepada pen
nasional.
Ruang lingkup sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kegiatan yang dilakukan oleh lembaga negar
(1), ayat (2), dan ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Unda
Kearsipan mengamanatkan bahwa penyelenggaraan kearsipan di tingkat nasional sebagaimana dimaksud
penetapan kebijakan;b. pembinaan kearsipan; danc. pengelolaan arsip. Penyelenggaraan kearsipan di ting
daya kearsipan yang terdiri dari sumber daya manusia, prasarana dan sarana, organisasi kearsipan serta p
nasional.
nasional.
nasional.
Penyelenggaraan kearsipan di tingkat provinsi, kabupaten/ kota, dan perguruan tinggi mengacu kepada pe
nasional.
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa ruang lingkup penyelen
keseluruhan penetapan kebijakan, pembinaan kearsipan, dan pengelolaan arsip dalam suatu sistem kearsi
sumber daya manusia, prasarana dan sarana, serta sumber daya lain sesuai dengan ketentuan peraturan p
nasional.
nasional.
undangan.Ruang lingkup sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kegiatan yang dilakukan oleh lemb
lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan, serta l
Pasal 4 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan U
2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa penyelenggaraan kearsipan di tingkat nasional sebagaima
kegiatan:a. penetapan kebijakan;b. pembinaan kearsipan; danc. pengelolaan arsip.Penyelenggaraan kears
oleh sumber daya kearsipan yang terdiri dari sumber daya manusia, prasarana dan sarana, organisasi kear
pendanaan.Penyelenggaraan kearsipan di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan perguruan tinggi mengacu
di tingkat nasional.
nasional.
Angka 28 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang
Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat.
Dasar hukum memuat:
a. Dasar kewenangan pembentukan Peraturan Perundang-undangan; dan
b. Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan pembentukan Peraturan Perundang-undangan.
Selanjutnya, Angka 41 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peratura
mengamanatkan bahwa, Peraturan Perundang–undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya Pe
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
Lebih lanjut, Angka 45 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peratura
mengamanatkan bahwa, Dasar hukum yang bukan Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ta
pasal, tetapi cukup mencantumkan jenis dan nama Peraturan Perundang-undangan tanpa mencantumkan
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan jis. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan jis. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
B. REFORM
4. Pengelolaan Arsip Terjaga pada Pemerintahan Daerah
Pemerintahan Daerah belum menetapkan Kebijakan Pengelolaan Arsip

a.
Terjaga yang berlaku di lingkungannya.
Pemerintahan Daerah menyusun rancangan Kebijakan Pengelolaan Arsip

b.
Terjaga, tetapi masih dalam proses internal Lembaga Kearsipan Daerah.
Pemerintahan Daerah menyusun rancangan Kebijakan Pengelolaan Arsip

Terjaga, serta rancangan tersebut dalam proses pada unit yang
c.
menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait lainnya selain
Pemerintahan Daerah menetapkan Kebijakan Pengelolaan Arsip Terjaga

d.
yang berlaku di lingkungannya.
Pemerintahan Daerah menetapkan dan melaksanakan sosialisasi

e.
Kebijakan Pengelolaan Arsip Terjaga yang berlaku di lingkungannya.
NO PERTANYAAN
Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis
5.
Terintegrasi (SRIKANDI) pada Pemerintahan Daerah
Pemerintahan Daerah belum menetapkan Kebijakan Penerapan Aplikasi

a. Sistem Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI) yang berlaku
di lingkungannya.
Pemerintahan Daerah menyusun rancangan Kebijakan Penerapan Aplikasi

b. Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI),
tetapi masih dalam proses internal Lembaga Kearsipan Daerah.
Pemerintahan Daerah menyusun rancangan Kebijakan Penerapan Aplikasi

Sistem Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI), serta
c.
rancangan tersebut dalam proses pada unit yang menyelenggarakan
fungsi hukum atau pihak terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.
Pemerintahan Daerah menetapkan Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem

d. Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI) yang berlaku di
lingkungannya.
Pemerintahan Daerah menetapkan dan melaksanakan sosialisasi

e. Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis
Terintegrasi (SRIKANDI) yang berlaku di lingkungannya.
TOTAL NILAI REFORM KEBIJAKAN ARSIP TERJAGA DAN SRIKANDI

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT
ADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK
v
IP TERJAGA DAN SRIKANDI

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEM
PENGELOLAAN A
(*) BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN
BERWARNA HIJAU
DEFINISI OPERASIONAL CATATAN OBJEK PENGAWASAN
Cukup Jelas.
Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis

Terintegrasi (SRIKANDI) menunggu implementasi dari
Kedeputian Pembinaan. Untuk sementara tidak menjadi
penilaian namun tetap ditanyakan (Usulan)
*Cukup melihat komitmen dari pimpinan baik

(LKD=Sekda) melalui berupa produk hukum
peraturan/keputusan, maupun surat edaran komitmen
penggunaan SRIKANDI
ARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PE
PENGELOLAAN ARSIP TERJAGA & SRIKANDI
OM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK
CATATAN OBJEK PENGAWASAN

ABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
A & SRIKANDI
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
LEMBAR KERJA F
BERWARNA HIJAU
I. ASPEK KEBIJAKAN
B. REFORM
6. Kebijakan Alih Media pada Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Alih Media yang

a.
berlaku di lingkungannya.
b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Alih Media
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Alih Media

b.1
dengan kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar.
b.2 dengan kriteria lebih dari 50% sampai dengan 99% terpenuhi dan benar,
tetapi rancangan masih berada di Lembaga Kearsipan Daerah.

dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar, serta rancangan telah berada di
b.3
unit yang menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak terkait lainnya selain
c. Telah ditetapkan Kebijakan Alih Media
Pemerintahan Daerah telah menetapkan Kebijakan Alih Media dengan

c.1
kriteria sampai dengan 50% terpenuhi dan benar.

c.2

c.3
c.4
Kearsipan Alih Media dengan kriteria 100% terpenuhi dan benar.
NO PERTANYAAN
7. Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Alih Media

a.
Kebijakan Alih Media.
b.
sosialisasi terkait Kebijakan Alih Media.
c.
d.
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Alih
e.
Media.
TOTAL NILAI REFORM KEBIJAKAN ALIH MEDIA

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL P
KEB
CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA H
NO
v 1.1.
1.2.
LIHAT LEMBAR
1.3.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.4.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2
KRITERIA
2.1.
LIHAT LEMBAR
2.2.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR TOTAL PRESENTASE KEBIJAKAN ALIH MEDIA ARSIP

KRITERIA DINAMIS (%)
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
v
AN ALIH MEDIA
AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (F
KEBIJAKAN ALIH MEDIA
CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Kebijakan alih media arsip dinamis telah memuat

ketentuan yang meliputi:
Metode (pengkopian/konversi/migrasi) yang digunakan

22.5
dalam pelaksanaan alih media arsip.
Prasarana dan sarana yang digunakan dalam

22.5
pelaksanaan alih media arsip.
Prioritas arsip yang dialih media. 22.5

Pelaksana alih media arsip. 22.5

kebijakan yang memuat ketentuan mengenai alih media
arsip dinamis telah memuat:

5
Kearsipan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 5
tentang Kearsipan
Kebijakan alih media arsip dinamis telah ditetapkan.
TOTAL PRESENTASE KEBIJAKAN ALIH MEDIA ARSIP

100 T
DINAMIS (%)
ABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
EDIA
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM
PENILAIAN SKOR
(%)
TIDAK
0
0
TOTAL SKOR (%) 0

ABUPATEN/KOTA)
Di dalam rancangan kebijakan atau di dalam kebijakan alih media arsip dinamis telah termuat
ketentuan teknis mengenai alih media arsip dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah.
Di dalam rancangan kebijakan atau di dalam kebijakan alih media arsip dinamis, telah termuat
ketentuan teknis mengenai metode (pengkopian/konversi/migrasi) yang digunakan dalam
pelaksanaan alih media arsip dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah.
ketentuan teknis mengenai prasarana dan sarana yang digunakan dalam pelaksanaan alih
media arsip dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah.
ketentuan teknis mengenai penentuan prioritas arsip yang dialih media di lingkungan
ketentuan teknis mengenai penentuan pelaksana alih media arsip dinamis di lingkungan
Pada dasar hukum yang diawali dengan kata "Mengingat" pada bagian pembukaan di dalam
kebijakan yang memuat ketentuan mengenai alih media arsip dinamis di lingkungan
Pemerintahan Daerah telah termuat Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
dan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
rancangan kebijakan atau kebijakan yang memuat ketentuan mengenai alih media arsip
dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah telah termuat Undang-Undang Nomor 43 Tahun
rancangan kebijakan atau kebijakan yang memuat ketentuan mengenai alih media arsip
dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah telah termuat Peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Kebijakan alih media arsip dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah atau kebijakan yang
memuat ketentuan mengenai alih media arsip dinamis di lingkungan Pemerintahan Daerah
telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota sesuai wilayah kewenangannya, atau telah ditetapkan
oleh masing-masing pimpinan perangkat daerah/penyelenggara pemerintahan daerah/pejabat
lain yang berwenang di lingkungan Pemerintahan Daerah dalam hal terdapat pendelegasian
penetapan kebijakan alih media arsip dari Bupati/Walikota sesuai wilayah kewenangannya.
KETERANGAN/ DASAR HUKUM
Penjelasan Pasal 49 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa, kebijakan alih
media arsip antara lain meliputi metode (pengkopian, konversi, migrasi), prasarana dan sarana, serta
penentuan pelaksana alih media.
Selanjutnya, Pasal 22 ayat (2) Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2018
tentang Pedoman Pemeliharaan Arsip Dinamis mengamanatkan bahwa, Kebijakan Alih Media Arsip
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi metode (pengkopian, konversi, migrasi), prasarana
dan sarana, penentuan prioritas Arsip yang di Alih Media, serta penentuan pelaksana Alih Media.
Pasal 22 ayat (2) Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2018 tentang
Pedoman Pemeliharaan Arsip Dinamis mengamanatkan bahwa, Kebijakan Alih Media Arsip

Dasar hukum memuat:
a. Dasar kewenangan pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
dan
b. Peraturan Perundang-undangan yang memerintahkan pembentukan Peraturan Perundang-
undangan.
Selanjutnya, Angka 41 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Peraturan Perundang–undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya Peraturan Perundang–undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
Lebih lanjut, Angka 45 Lampiran II Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan mengamanatkan bahwa, Dasar hukum yang bukan Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 tidak perlu mencantumkan pasal, tetapi cukup
mencantumkan jenis dan nama Peraturan Perundang-undangan tanpa mencantumkan frasa Republik
Indonesia.

Perundang-undangan jo. Pasal 46 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan jis.
Pasal 49 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang

Perundang-undangan jo. Pasal 46 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan jis.
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan mengamanatkan bahwa, dalam melakukan alih media arsip
pimpinan masing-masing pencipta arsip menetapkan kebijakan alih media arsip.
Selanjutnya, Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pemeliharaan Arsip Dinamis mengamanatkan bahwa, dalam melakukan Alih Media Arsip, pimpinan
Pencipta Arsip menetapkan kebijakan Alih Media Arsip.
(*) BUBUHKAN TANDA SILANG (X) UNTUK PILIHAN JAWABAN PADA KOLOM PILIHAN,
KOTAK BERWARNA HIJAU
II. ASPEK PEMBINAAN KEARSIPAN
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PEMBINAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan koordinasi dengan

1.
Perangkat Daerah
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan koordinasi

a.
dengan Perangkat Daerah.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan koordinasi terhadap

b.
lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah.

c.

d.

e.
100% atau seluruh Perangkat Daerah.
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan koordinasi dengan

2. Organisasi Masyarakat/Organisasi Politik, Perusahaan Daerah,
Perusahaan Swasta, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan koordinasi

a. dengan Organisasi Masyarakat/Organisasi Politik, Perusahaan Daerah,
Perusahaan Swasta, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.

lebih dari 0% sampai dengan 30% Organisasi Masyarakat/Organisasi
b.
Politik, Perusahaan Daerah, Perusahaan Swasta, Kecamatan, dan
Desa/Kelurahan.
c.
Desa/Kelurahan.
d.
Desa/Kelurahan.
e.
Desa/Kelurahan.
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan Bimbingan, Supervisi,

3.
dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan dengan Perangkat Daerah
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan Bimbingan,

a. Supervisi, dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan dengan Perangkat
Daerah.

b. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 0% sampai
dengan 50% Perangkat Daerah.

c. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 50%
sampai dengan 70% Perangkat Daerah.
d. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 70%
sampai dengan 99% Perangkat Daerah.

e. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap 100% atau seluruh
Perangkat Daerah.
NO PERTANYAAN

4. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan dengan Perusahaan Daerah,
Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan Bimbingan,

a. Supervisi, dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan dengan
Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.

b. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 0% sampai
dengan 50% Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.

dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 50%
c.
sampai dengan 70% Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Desa/Kelurahan.
dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 70%
d.
sampai dengan 99% Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Desa/Kelurahan.

e. dan Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap 100% atau seluruh
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan Pengawasan Kearsipan

5.
Internal terhadap Perangkat Daerah di wilayah kewenangannya
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan Pengawasan Kearsipan
a.
Internal terhadap Perangkat Daerah.

b.
Internal terhadap lebih dari 0% sampai dengan 30% Perangkat Daerah.

c.

d.

e.
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan dalam rangka

6.
Pengelolaan Arsip Vital terhadap Perangkat Daerah
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan pembinaan dalam

a.
rangka Pengelolaan Arsip Vital terhadap Perangkat Daerah.

b. Pengelolaan Arsip Vital terhadap lebih dari 0% sampai dengan 50%
Perangkat Daerah.

c. Pengelolaan Arsip Vital terhadap lebih dari 50% sampai dengan 70%
Perangkat Daerah.

d. Pengelolaan Arsip Vital terhadap lebih dari 70% sampai dengan 99%
Perangkat Daerah.

e.
Pengelolaan Arsip Vital terhadap 100% atau seluruh Perangkat Daerah.
NO PERNYATAAN

Pengelolaan Arsip Aset (Barang Milik Negara/BMN) terhadap Perangkat
7.
Daerah yang bertanggung jawab mengelola arsip aset Pemerintah Daerah
sehingga menghasilkan terkelolanya Arsip Aset

a. rangka Pengelolaan Arsip Aset yang menghasilkan terkelolanya Arsip Aset
Perangkat Daerah
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan Pembinaan Dalam Rangka

b.
Arsip Aset
Perangkat Daerah yang bertanggung jawab mengelola aset Pemerintah

c.
Daerah melaksanakan identifikasi dan penelurusan arsip aset.

d.
Daerah memberkaskan dan menyusun daftar arsip aset

e. Daerah telah memberkaskan, membuat daftar arsip aset, dan menyimpan
menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai.
NO PERTANYAAN

8. Penyelamatan Arsip terhadap Perangkat Daerah dan Penyelenggara
Pemerintahan Daerah

a. rangka Penyelamatan Arsip terhadap Perangkat Daerah dan
Penyelenggara Pemerintahan Daerah.
b. Penyelamatan Arsip terhadap lebih dari 0% sampai dengan 50%
Perangkat Daerah dan Penyelenggara Pemerintahan Daerah.

c. Penyelamatan Arsip terhadap lebih dari 50% sampai dengan 70%

d. Penyelamatan Arsip terhadap lebih dari 70% sampai dengan 99%

e. Penyelamatan Arsip terhadap 100% atau seluruh Perangkat Daerah dan
Penyelenggara Pemerintahan Daerah.
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PEMBINAAN KEARSIPAN
NO PERTANYAAN
B. REFORM
Pemerintah Daerah melaksanakan pemberian penghargaan kearsipan di

1.
lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
Pemerintah Daerah belum melaksanakan pemberian penghargaan

a.
kearsipan di lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemerintah Daerah merencanakan/menganggarkan pemberian

b. penghargaan kearsipan di lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir.
Pemerintah Daerah dalam proses melaksanakan pemberian penghargaan

c.
kearsipan di lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemerintah Daerah melaksanakan pemberian penghargaan kearsipan

d. terhadap Sumber Daya Manusia Kearsipan atau terhadap Unit/Lembaga
Kearsipan di lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemerintah Daerah melaksanakan pemberian penghargaan kearsipan
e. terhadap Sumber Daya Manusia Kearsipan dan terhadap Unit/Lembaga
Kearsipan di lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan terhadap Swasta

2.
dan Masyarakat
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan pembinaan terhadap

a.
Swasta dan Masyarakat.
Lembaga Kearsipan Daerah telah merencanakan pembinaan Swasta dan

b.
Masyarakat.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan Swasta atau

c.
Masyarakat.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan Swasta dan

d.
Masyarakat.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan Swasta dan

e.
Masyarakat secara rutin
NO PERTANYAAN

3. penyusunan pedoman kearsipan terhadap Perusahaan Daerah,
Kecamatan, dan Desa/Kelurahan

a. rangka penyusunan pedoman terhadap Perusahaan Daerah, Kecamatan,
dan Desa/Kelurahan.
b. penyusunan pedoman terhadap lebih dari 0% sampai dengan 50%

c. penyusunan pedoman terhadap lebih dari 50% sampai dengan 70%

d. penyusunan pedoman terhadap lebih dari 70% sampai dengan 99%

e. penyusunan pedoman terhadap 100% atau seluruh Perusahaan Daerah,
NO PERTANYAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan pengelolaan arsip

4. terjaga dan melaksanakan koordinasi pelaporan Arsip Terjaga ke ANRI
serta penyampaian salinan autentik Arsip Terjaga kepada ANRI.
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan pembinaan Pengelolaan

a.
Arsip Terjaga.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pembinaan Pengelolaan Arsip

b. Terjaga kepada 30% sampai dengan 70% Perangkat Daerah yang
menciptakan Arsip Terjaga.

c. Terjaga kepada lebih dari 70% sampai dengan 100% atau seluruh
Perangkat Daerah yang menciptakan Arsip Terjaga.

d. Terjaga kepada seluruh Perangkat Daerah yang menciptakan Arsip
Terjaga dan telah mengkoordinasikan pelaporan Arsip Terjaga ke ANRI.

Terjaga kepada seluruh Perangkat Daerah yang menciptakan Arsip
e.
Terjaga dan telah mengkoordinasikan pelaporan Arsip Terjaga ke ANRI
serta penyampaian salinan autentik Arsip Terjaga kepada ANRI.
NO PERTANYAAN
Penerapan Gerakan Nasional Sadar Tertib Arsip (GNSTA) pada
5.
Pemerintahan Daerah
a. Pemerintahan Daerah belum mencanangkan GNSTA.
Pemerintahan Daerah telah mencanangkan GNSTA, tetapi belum

b.
disosialisasikan.
Pemerintahan Daerah telah mencanangkan dan mensosialisasikan
c.
GNSTA.
Pemerintahan Daerah telah menerapkan sasaran tertib dalam GNSTA,
d.
tetapi belum seluruhnya.
Pemerintahan Daerah telah menerapkan seluruh sasaran tertib dalam
e.
GNSTA.
TOTAL NILAI REFORM PEMBINAAN KEARSIPAN

ADA KOLOM PILIHAN,
v
v
v
v
v
INAAN KEARSIPAN
v
v
v
NAAN KEARSIPAN
EMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERIN
PEMBI
(*) BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN
DEFINISI OPERASIONAL DASAR HUKUM/KETERANGAN
Persentase dihitung dari jumlah Perangkat Daerah yang Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 201
ada di Kabupaten/Kota. Pelaksanaan dapat dengan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
daring/luring Kearsipan
Keterwakilan dari masing masing cluster yang

disebutkan. Persentase dihitung dari jumlah cluster.
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 201
Pelaksanaan dapat dengan daring/luring.
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
Berdasarkan Surat Kepala ANRI kepada Kementerian
Kearsipan Pasal 143 LKD Kabupaten/Kota men
Dalam Negeri tanggal 9 November 2015. Pembinaan
statis dari: Perangkat Daerah, penyelenggara P
kearsipan dinamis: jumlah Perangkat Daerah termasuk
Daerah Kabupaten/Kota, Desa atau disebut den
Kecamatan. Pengelolaan arsip statis dari: Pemerintah
sejenis, perusahaan, organisasi kemasyarakata
Daerah, Badan Usaha Milik Daerah, Perusahaan
politik, perseorangan.
Swasta, Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Politik,
Pemerintah Desa, Tokoh Masyarakat.
Lembaga kearsipan daerah kabupaten/kota

melaksanakan kegiatan Bimbingan, Supervisi, dan
Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 201
perangkat daerah. Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
Persentase dihitung dari jumlah Perangkat Daerah yang Kearsipan
ada di kabupaten/kota. Pelaksanaan dapat dengan
daring/luring.
Konsultasi Penyelenggaraan Kearsipan terhadap Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 201
perangkat daerah. Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
Persentase dihitung dari jumlah Perangkat Daerah yang Kearsipan
ada di kabupaten/kota. Pelaksanaan dapat dengan
daring/luring.
Berdasarkan Peraturan Kepala ANRI Nomor 23

tentang Standar Fungsi Lembaga Kearsipan Da
Keterwakilan dari masing-masing cluster yang
huruf D Obyek pembinaan Lembaga Kearsip
disebutkan. Persentase dihitung dari jumlah cluster.
Kabupaten/Kota meliputi: Satuan Kerja Perang
Pelaksanaan dapat dengan daring/luring.
Badan Usaha Milik Daerah, Organisasi Politik,
Kemasyarakatan, Kecamatan, Desa/Kelu

Persentase dihitung dari jumlah perangkat daerah yang
Peraturan ANRI Nomor 6 Tahun 2019 tentang P
ada di wilayah kewenangannya. Pelaksanaan dapat
Kearsipan.
dengan daring dan/atau luring.
Persentase dihitung dari Perangkat Daerah yang telah

dibina dalam pengelolaan arsip vital, dibagi dengan
jumlah Perangkat Daerah keseluruhan di Provinsi, lalu
Kearsipan
dikali 100%.
CATATAN OBJEK
PENGAWASAN
Sarana penyimpanan arsip aset menggunakan sarana

penyimpanan arsip vital (brankas, lemari besi, strong
room). Perangkat Daerah yang memiliki wewenang
mengelola aset antara lain Dinas Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah. Bukti pengelolaan dapat
berupa daftar arsip aset, kondisi penyimpanan arsip
aset.
Persentase dihitung dari jumlah Organisasi Perangkat

Persentase dihitung dari jumlah Organisasi Perangkat
Daerah dan Penyelenggara Pemerintahan Daerah yang Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Apara
telah dibina. Pembinaan dalam rangka penyelamatan Reformasi Birokrasi Nomor 1 Tahun 2020
arsip dapat dilakukan dalam bentuk pendampingan Penyelamatan dan Pelestarian Arsip Negara P
pengelolaan arsip dinamis dan monitoring arsip yang 2019.
berketerangan permanen.
Penghargaan diberikan kepada Lembaga Kearsipan

Peraturan Kepala ANRI Nomor 25 Tahun 201
Daerah Kabupaten/Kota, Unit Kearsipan di Perangkat
Pedoman Penghargaan Kearsipan
Daerah, Unit Pengolah, Arsiparis, maupun Masyarakat.
Swasta (wirausaha, perusahaan swasta), Masyarakat

terdiri dari cluster perorangan (Tokoh masyarakat: seni,
budaya, agama), karang taruna, PKK.
Masyarakat adalah: Suatu komunitas tertentu dan/atau

masyarakat umum baik yg terhimpun dalam satu wadah
orang maupun yang tidak terhimpun dalam organisasi.
(Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Pedoman Nomenklatur
Perangkat Daerah Urusan Pemerintahan Bidang
Kearsipan)
Perseorangan adalah seseorang baik sebagai individu

maupun tokoh yang sedang atau pernah menduduki
jabatan tertentu maupun sebagai pelaku sejarah.
Rutin 2 tahun berturut-turut melaksanakan pembinaan

terhadap swasta dan masyarakat

Lembaga Kearsipan Daerah memberikan pembinaan/
bimbingan terhadap perusahaan daerah dan
desa/kelurahan dalam penyusunan pedoman.
Persentase dihitung dari jumlah cluster.
Cukup jelas.
Terdapat 6 (enam) sasaran tertib arsip GNSTA meliputi:

1. Tertib Kebijakan;
2. Tertib Organisasi Kearsipan;
3. Tertib Sumber Daya Manusia Kearsipan;
4. Tertib Prasaran dan Sarana Kearsipan;
5. Tertib Pengelolaan Arsip;
6. Tertib Pendanaan Kearsipan
KSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTA
PEMBINAAN
ATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
ASAR HUKUM/KETERANGAN CATATAN OBJEK PENGAWASAN
emerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

ndang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan

al 143 LKD Kabupaten/Kota mengelola arsip
angkat Daerah, penyelenggara Pemerintahan
en/Kota, Desa atau disebut dengan nama lain
haan, organisasi kemasyarakatan, organisasi
politik, perseorangan.

Kearsipan
Kearsipan
eraturan Kepala ANRI Nomor 23 Tahun 2012

ar Fungsi Lembaga Kearsipan Daerah Bab III
ek pembinaan Lembaga Kearsipan Daerah
Baru untuk bbrp nagari skitar 40 %
ta meliputi: Satuan Kerja Perangkat Daerah,
Milik Daerah, Organisasi Politik, Organisasi
arakatan, Kecamatan, Desa/Kelurahan.

I Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pengawasan
terhadap 41 OPD tahun 2022
Kearsipan.

Kearsipan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Birokrasi Nomor 1 Tahun 2020 tentang
disampaikan pada kegiatan pembinaan ke OPD
dan Pelestarian Arsip Negara Periode 2014-
2019.
epala ANRI Nomor 25 Tahun 2015 tentang

doman Penghargaan Kearsipan.
TATAN OBJEK PENGAWASAN

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EK
PENGELOLAAN ARSIP INAKTI
(*) BUBUHKAN TANDA SILANG (X) UNTUK PILIHAN JAWABAN PADA KOLOM CHECKLIST, (*) PILIH JAWABAN Y
KOTAK BERWARNA HIJAU CATATAN APABILA D
NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI SEKURANG-

III. DEFINISI
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI

A.
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan

oleh Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
1.
pengaturan fisik arsip inaktif berdasarkan prinsip asal
usul dan aturan asli

a. oleh Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
penataan arsip inaktif. Penataan arsip inakt
asas asal usul dan a
dengan “asas asal usu
untuk menjaga arsip
kesatuan pencipta
dicampur dengan arsi
arsip lain, sehingga
konteks penciptaann
“asas aturan asli” adala
Penataan arsip inakt
asas asal usul dan a
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan dengan “asas asal usu
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan untuk menjaga arsip
b. kesatuan pencipta
pengaturan fisik arsip inaktif, tetapi belum sesuai dengan
prinsip asal usul dan aturan asli. dicampur dengan arsi
arsip lain, sehingga
konteks penciptaann
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan “asas aturan asli” adala
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan menjaga arsip tet
c. pengaturan fisik arsip inaktif, tetapi baru dilakukan v
pengaturan aslinya (
terhadap/sampai dengan 50% arsip yang sesuai dengan dengan pengaturan k
prinsip asal usul dan aturan asli. untuk pelaksanaan
Populasi arsip yang di
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan yang dipindahkan d
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan Catatan: Arsip Inaktif
d. pengaturan fisik arsip inaktif, tetapi baru dilakukan meskipun memiliki rete
terhadap lebih dari 50% sampai dengan 90% arsip yang diperhitungka
sesuai dengan prinsip asal usul dan aturan asli.

oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan
e. pengaturan fisik arsip inaktif terhadap diatas 90%
sampai dengan 100% arsip yang sesuai dengan prinsip
asal usul dan aturan asli.
NO PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST DEFINISI

2. oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Daftar Arsip
Inaktif terhadap arsip inaktif yang dipindahkan
oleh Lembaga Kearsipan Daerah belum menyusun
a.
Daftar Arsip Inaktif terhadap arsip inaktif yang
dipindahkan.
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyusun Daftar
b.
Arsip Inaktif terhadap/sampai dengan 30% arsip inaktif Lembaga Kearsipan D
yang dipindahkan. inaktif yang memiliki re
(sepuluh) tahun dari s
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan lingk
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyusun Daftar v Populasi arsip yang d
c.
Arsip Inaktif terhadap lebih dari 30% sampai dengan berdasarkan berita ac
60% arsip inaktif yang dipindahkan. yang
d.
Arsip Inaktif terhadap lebih dari 60% sampai dengan
90% arsip inaktif yang dipindahkan.
e.
Arsip Inaktif terhadap lebih dari 90% sampai dengan
100% arsip inaktif yang dipindahkan.
NO PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST NO
Penyusunan Daftar Arsip Inaktif telah memenuhi

3. 3.
ketentuan peraturan perundang-undangan
Daftar Arsip Inaktif yang disusun tidak memenuhi
a. 3.1
elemen Daftar Arsip Inaktif.
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi 1 (satu) LIHAT LEMBAR

b. 3.2
sampai dengan 2 (dua) elemen Daftar Arsip Inaktif. KRITERIA
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi 3 (tiga) LIHAT LEMBAR

c. 3.3
sampai dengan 4 (empat) elemen Daftar Arsip Inaktif. KRITERIA
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi 5 (lima) LIHAT LEMBAR

d. 3.4
sampai dengan 7 (tujuh) elemen Daftar Arsip Inaktif. KRITERIA
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi seluruh LIHAT LEMBAR v

e. 3.5
elemen Daftar Arsip Inaktif. KRITERIA
3.6
3.7
3.8
T
NO PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST
DEFINISI

oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan Arsip
4.
Inaktif pada sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media

oleh Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan
a.
arsip inaktif menggunakan sarana penyimpanan yang
sesuai dengan bentuk dan media. Penyimpanan arsip ina
penataan menggunaka
yaitu:
a. Penyimpanan arsip
dengan menggunakan
arsip yang terbuat dari
c. Penyimpanan arsip
dengan menggunakan
film menggunakan kase
yang sesuai.
d. Penyimpanan arsip
menggunakan horizont
penyimpanannya secar
Penyimpanan arsip ina
penataan menggunaka
yaitu:
a. Penyimpanan arsip
dengan menggunakan
arsip yang terbuat dari
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan c. Penyimpanan arsip
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan lebih dengan menggunakan
b. dari 0% sampai dengan 30% arsip inaktif menggunakan film menggunakan kase
sarana penyimpanan yang sesuai dengan bentuk dan yang sesuai.
media. d. Penyimpanan arsip
menggunakan horizont
penyimpanannya secar
Contoh penghitungan
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan dengan media yang se
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan lebih 50% yang sudah meng
c. dari 30% sampai dengan 60% arsip inaktif v penyimpanan arsip foto
menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai memiliki sarana penyim
dengan bentuk dan media.
Perhitungan untuk men
adalah:
arsip kertas = 100%
arsip foto = 50%
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan arsip peta = 0%
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan lebih --------------------------- +
d. dari 60% sampai dengan 90% arsip inaktif Total = 150%
menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai
dengan bentuk dan media. Selanjutnya, total terse
jenis arsip:
150% : 3 = 50 %
Maka, unit kearsipan te

sebanyak 50% arsip ina
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan penyimpanan yang ses
oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan lebih
e. dari 90% sampai dengan 100% arsip inaktif

oleh Lembaga Kearsipan Daerah yang diperankan oleh
5. Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Daftar Arsip
Inaktif berdasarkan Sistem Klasifikasi dan Keamanan
dan Akses Arsip Dinamis
Belum terdapat Daftar Arsip Inaktif yang disusun
berdasarkan Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses
a. Arsip Dinamis pada Unit Kearsipan I Pemerintahan
Daerah yang diperankan oleh Lembaga Kearsipan
Daerah.
Terdapat lebih dari 0% sampai dengan 30% Daftar Arsip
Inaktif yang disusun berdasarkan Sistem Klasifikasi
b. Keamanan dan Akses Arsip Dinamis pada Unit
Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh
Lembaga Kearsipan Daerah. Lembaga Kearsipan D
klasifikasi keaman
Terdapat lebih dari 30% sampai dengan 60% Daftar pertimbangan p
Arsip Inaktif yang disusun berdasarkan Sistem Populasi Daftar arsip
c. Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis pada
oleh Lembaga Kearsipan Daerah.
Terdapat lebih dari 60% sampai dengan 90% Daftar
Arsip Inaktif yang disusun berdasarkan Sistem
d. Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis pada
Terdapat lebih dari 90% sampai dengan 100% Daftar
Arsip Inaktif yang disusun berdasarkan Sistem
e. Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis pada
Perangkat Daerah melaksanakan pemindahan arsip

6. inaktif ke Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah.
Belum terdapat Perangkat Daerah yang melaksanakan
pemindahan arsip inaktif ke Unit Kearsipan I
a.
Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh Lembaga
Kearsipan Daerah.
Terdapat lebih dari 0% sampai dengan 30% Perangkat
Daerah yang melaksanakan pemindahan arsip inaktif Lembaga Kearsipan
b. v keseluruhan Peran
keUnit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah. lingkungannya, kemud
Perangkat Daerah yang t
Terdapat lebih dari 30% sampai dengan 60% Perangkat untuk menentukan jawa
Daerah yang melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke arsip inaktif ke lemba
c.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan Pemeri
Daerah yang melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke
d.
Terdapat lebih dari 90% sampai dengan 100%
e. Perangkat Daerah yang melaksanakan pemindahan
arsip inaktif ke Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah.
Perangkat Daerah yang melaksanakan pemindahan

arsip inaktif ke Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah
7.
yang diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah
dalam kurun waktu 2 tahun terakhir
Belum terdapat Perangkat Daerah yang melaksanakan

pemindahan arsip inaktif ke Unit Kearsipan I
a. v
Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 2 tahun terakhir
Terdapat Perangkat Daerah yang sedang dalam proses Cu
b. pemindahan arsip inaktif ke Unit Kearsipan I dalam
kurun waktu 2 tahun terakhir.
Terdapat 1 sampai dengan 3 Perangkat Daerah yang
c. telah melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke Unit
Kearsipan I dalam kurun waktu 2 tahun terakhir.
Terdapat 4 sampai dengan 5 Perangkat Daerah yang
d. telah melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke Unit
Terdapat 6 atau lebih Perangkat Daerah yang telah
e. melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke Unit
Pemindahan arsip inaktif dari Perangkat Daerah ke Unit

8. 8.
Lembaga Kearsipan Daerah yang dilaksanakan dalam
kurun waktu 2 tahun terakhir sesuai dengan ketentuan

a. 8.1
Lembaga Kearsipan Daerah belum dilaksanakan sesuai
ketentuan.

Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh LIHAT LEMBAR
b. 8.2
Lembaga Kearsipan Daerah telah memenuhi 1 (satu) KRITERIA
dari 6 (enam) ketentuan.
c. 8.3
Lembaga Kearsipan Daerah telah memenuhi 2 (dua) KRITERIA
sampai dengan 3 (tiga) dari 6 (enam) ketentuan.

d. 8.4
Lembaga Kearsipan Daerah telah memenuhi 4 (empat) KRITERIA
sampai dengan 5 (lima) dari 6 (enam) ketentuan.

Kearsipan I Pemerintahan Daerah Unit Kearsipan I LIHAT LEMBAR v
e. 8.5
Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh Lembaga KRITERIA
Kearsipan Daerah telah memenuhi seluruh ketentuan.
8.6
T

oleh Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
9. pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun dalam kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir
oleh Lembaga Kearsipan Daerahbelum melaksanakan
a. pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang- v
kurangnya 10 (sepuluh) tahun dalam kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir.
oleh Lembaga Kearsipan Daerah
b. merencanakan/menganggarkan pemusnahan arsip yang
memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemusnahan arsip dil
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperankan telah habis retens
oleh Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan, dimusnahkan
c. tetapi dalam proses pemusnahan arsip yang memiliki
retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun dalam
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
d. pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun, tetapi belum rutin dalam
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-
e.
kurangnya 10 (sepuluh) tahun dan rutin dilaksanakan
setiap tahunnya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir.
Pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-

10. kurangnya 10 (sepuluh) tahun di Lembaga Kearsipan 10.
Daerah dilaksanakan sesuai prosedur

a. kurangnya 10 (sepuluh) tahun di Lembaga Kearsipan v 10.1
Daerah tidak dilaksanakan sesuai prosedur.
kurangnya 10 (sepuluh) tahun di Lembaga Kearsipan LIHAT LEMBAR
b. 10.2
Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 1 (satu) sampai KRITERIA
dengan 2 (dua) dari 7 (tujuh) prosedur.

c. 10.3
Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 3 (tiga) sampai KRITERIA
dengan 4 (empat) dari 7 (tujuh) prosedur.

d. 10.4
Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 5 (lima) sampai KRITERIA
dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) prosedur.

e. 10.5
Daerah dilaksanakan dengan memenuhi seluruh KRITERIA
prosedur.
10.6
10.7
T

oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan arsip dari
11. kegiatan pemusnahan arsip yang memiliki retensi 11
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sesuai dengan
prosedur

a. oleh Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyimpan arsip v 11.1
yang tercipta dari kegiatan pemusnahan arsip.

oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan 1 LIHAT LEMBAR
b. 11.2
(satu) sampai dengan 3 (tiga) dari 8 (delapan) arsip KRITERIA

c. 11.3
(empat) sampai dengan 5 (lima) dari 8 (delapan) arsip KRITERIA
d. 11.4
(enam) sampai dengan 7 (tujuh) dari 8 (delapan) arsip KRITERIA

oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah menyimpan LIHAT LEMBAR
e. 11.5
seluruh arsip yang tercipta dari kegiatan pemusnahan KRITERIA
arsip.
11.6
11.7
11.8

oleh Lembaga Kearsipan Daerah memperlakukan arsip
12. 12.
yang tercipta dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai
arsip vital
oleh Lembaga Kearsipan Daerahtidak menyimpan dan v
a. 12.1
memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan
pemusnahan arsip sebagai arsip vital.

oleh Lembaga Kearsipan Daerahmemenuhi 1 (satu) dari LIHAT LEMBAR
b. 12.2
4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang tercipta KRITERIA
dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai arsip vital.

oleh Lembaga Kearsipan Daerahmemenuhi 2 (dua) dari LIHAT LEMBAR
c. 12.3
4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang tercipta KRITERIA
dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai arsip vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 3

(tiga) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang LIHAT LEMBAR
d. 12.4
tercipta dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai arsip KRITERIA
vital.yang diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah

oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah memenuhi LIHAT LEMBAR
e. T
seluruh kriteria memperlakukan arsip yang tercipta dari KRITERIA
kegiatan pemusnahan arsip sebagai arsip vital.

oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyampaikan
13. tembusan Berita Acara dan Daftar Arsip Yang
Dimusnahkan dari kegiatan pemusnahan arsip kepada
Kepala ANRI
Lembaga Kearsipan Daerah yang berperan selaku Unit
Kearsipan I Pemerintahan Daerah tidak membuat Berita v
a.
Acara dan Daftar Arsip Yang Dimusnahkan dari kegiatan
pemusnahan arsip.

Kearsipan I Pemerintahan Daerah membuat Berita
b. Acara dan/atau Daftar Arsip Yang Dimusnahkan dari
kegiatan pemusnahan arsip, tetapi tidak menyampaikan
kepada Kepala ANRI
Berita Acara dan Daf
ditembuskan kepada K
Lembaga Kearsipan Daerah yang berperan selaku Unit dengan tanda pengirim
Kearsipan I Pemerintahan Daerah membuat Berita
c. Acara dan Daftar Arsip Yang Dimusnahkan dari kegiatan
pemusnahan arsip, serta dalam proses penyampaian
secara internal

Kearsipan I Pemerintahan Daerah sedang dalam proses
d.
pengiriman tembusan Berita Acara dan Daftar Arsip
Yang Dimusnahkan ke ANRI
Kearsipan I Pemerintahan Daerah menyampaikan surat
e. penyampaian tembusan, Berita Acara dan Daftar Arsip
Yang Dimusnahkan dari kegiatan Pemusnahan arsip,
serta telah diterima oleh ANRI.
Unit Kearsipan I yang diperan Pemerintahan Daerah DEFINISI

melaksanakan kewajibannya menyerahkan arsip statis
14.
ke Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperan
Pemerintahan Daerahbelum melaksanakan
a. kewajibannya menyerahkan arsip statis ke Lembaga
Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperan
b. Pemerintahan Daerahmelakukan identifikasi arsip statis
dan menyusun daftar arsip statis usul serah
Unit kearsipan I Pe
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang diperan diperankan oleh Le
c. Pemerintahan Daerahmenyampaikan pemberitahuan Provinsi melaksanak
akan menyerahkan arsip statis ke LKD kepada lembaga kear
waktu 5 (lima) tahu
pen
Daftar arsip statis usul serah dalam proses verifikasi
d.
oleh LKD
pen
Pelaksanaan penyerahan arsip statis disertai dengan

e. Berita acara serah terima arsip statis dan Daftar arsip v
statis yang diserahkan
Penyerahan arsip statis oleh Unit Kearsipan I

15. 15
Kearsipan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah
dilaksanakakan sesuai prosedur

a. Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah 15.1
tidak dilaksanakan sesuai prosedur.

LIHAT LEMBAR v
b. Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah 15.2
KRITERIA
memenuhi 1 (satu) dari 6 (enam) prosedur.

Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah LIHAT LEMBAR
c. 15.3
memenuhi 2 (dua) sampai dengan 3 (tiga) dari 6 (enam) KRITERIA
prosedur.
Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah LIHAT LEMBAR
d. 15.4
memenuhi 4 (empat) sampai dengan 5 (lima) dari 6 KRITERIA
(enam) prosedur.

LIHAT LEMBAR
e. Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan Daerah 15.5
KRITERIA
memenuhi seluruh prosedur.
15.6

16. oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan arsip yang 16.
tercipta dari kegiatan penyerahan arsip statis

a. oleh Lembaga Kearsipan Daerahtidak menyimpan arsip 16.1
yang tercipta dari kegiatan penyerahan arsip statis.

oleh Lembaga Kearsipan Daerahmenyimpan 1 (satu) LIHAT LEMBAR v
b. 16.2
sampai dengan 3 (tiga) dari 8 (delapan) arsip yang KRITERIA
tercipta dari kegiatan penyerahan arsip statis.
oleh Lembaga Kearsipan Daerahmenyimpan 4 (empat) LIHAT LEMBAR
c. 16.3
sampai dengan 5 (lima) dari 8 (delapan) arsip yang KRITERIA

oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan 6 (enam) LIHAT LEMBAR
d. 16.4
sampai dengan 7 (tujuh) dari 8 (delapan) arsip yang KRITERIA

LIHAT LEMBAR
e. oleh Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan seluruh 16.5
KRITERIA
arsip yang tercipta dari kegiatan penyerahan arsip statis.
16.6
16.7
16.8

oleh Lembaga Kearsipan Daerah memperlakukan arsip
17. 17.
yang tercipta dari kegiatan penyerahan arsip sebagai
arsip vital
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah belum
a menyimpan dan memperlakukan arsip yang tercipta dari 17.1
kegiatan penyerahan arsip sebagai arsip vital.
(satu) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang LIHAT LEMBAR v
b 17.2
tercipta dari kegiatan penyerahan arsip sebagai arsip KRITERIA
vital.
(dua) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang LIHAT LEMBAR
c 17.3
vital.
(tiga) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan arsip yang LIHAT LEMBAR
d 17.4
vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah telah memenuhi
seluruh kriteria perlakuan sebagai arsip vital LIHAT LEMBAR
e. T
memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan KRITERIA
penyerahan arsip sebagai arsip vital.
Intensitas Penyerahan arsip statis oleh Unit Kearsipan I

18. Pemerintahan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) tahun IDEAL
terakhir
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah belum
a. menyerahkan arsip statis dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah menyerahkan
b. arsip statis sebanyak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir. Penyerahan arsip dil
sebelum ta
Penyerahan arsip dil
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah menyerahkan sebelum ta
c. arsip statis sebanyak 2 (dua) kali dalam kurun waktu 5
d. arsip statis sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun waktu 5
e. arsip statis sebanyak 4 (empat) kali dalam kurun waktu 5 v
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF DENGAN RETENSI

SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN

DEFINISI
B. REFORM
Perangkat Daerah menggunakan Aplikasi Sistem
1.
Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI).
Belum terdapat Perangkat Daerah menggunakan
a. Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis v
Terintegrasi (SRIKANDI)

b. Daerah telah menggunakan Aplikasi Sistem Informasi
Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI)
Terdapat lebih dari 50% sampai dengan 70% Perangkat Cuk

c. Daerah telah menggunakan Aplikasi Sistem Informasi
Cuk

d. Daerah telah menggunakan Aplikasi Sistem Informasi
Terdapat 100% Perangkat Daerah telah menggunakan

e. Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis
Terintegrasi (SRIKANDI).
TOTAL NILAI REFORM PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF DENGAN RETENSI SEKURANG-

KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
EARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABU
ARSIP INAKTIF DENGAN RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN TANDA SILANG (X) KOLOM PENILAIAN DAN BUBUHKAN
ATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
Penataan arsip inaktif dilakukan sesuai dengan

asas asal usul dan aturan asli. Yang dimaksud
ngan “asas asal usul” adalah asas yang dilakukan
untuk menjaga arsip tetap terkelola dalam satu
kesatuan pencipta arsip (provenance), tidak
campur dengan arsip yang berasal dari pencipta
arsip lain, sehingga arsip dapat melekat pada
konteks penciptaannya. Yang dimaksud dengan
40 % OPD yg telah
sas aturan asli” adalah asas yang dilakukan untuk melaksanakanpengaturan fisik arsip in
Penataan arsip inaktif dilakukan sesuai dengan
asas asal usul dan aturan asli. Yang dimaksud
ngan “asas asal usul” adalah asas yang dilakukan
untuk menjaga arsip tetap terkelola dalam satu
kesatuan pencipta arsip (provenance), tidak
campur dengan arsip yang berasal dari pencipta
arsip lain, sehingga arsip dapat melekat pada
konteks penciptaannya. Yang dimaksud dengan
40 % OPD yg telah
sas aturan asli” adalah asas yang dilakukan untuk melaksanakanpengaturan fisik arsip in
menjaga arsip tetap ditata sesuai dengan aktif brdasarkan asal usul dan aturan asli
pengaturan aslinya (original order) atau sesuai
engan pengaturan ketika arsip masih digunakan
untuk pelaksanaan kegiatan pencipta arsip.
opulasi arsip yang diatur berdasarkan arsip inaktif
yang dipindahkan dan disimpan di UK 1 (LKD)
atatan: Arsip Inaktif yang telah dikelola oleh UK I
eskipun memiliki retensi di bawah 10 tahun dapat
diperhitungkan sebagai populasi
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN/DASAR HUKUM CATATAN OBJEK PENGAWASAN

embaga Kearsipan Daerah menyusun daftar arsip
aktif yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
Pasal 60 - 61 Peraturan Pemerintah
sepuluh) tahun dari seluruh Perangkat Daerah di
Nomor 28 Tahun 2012 tentang
lingkungannya.
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
Populasi arsip yang dibuat daftar arsip inaktifnya
erdasarkan berita acara pemindahan arsip inaktif
yang dipindahkan
PENILAIAN
CATATAN OBJEK
KRITERIA BOBOT (%) SKOR (%)
PENGAWAS
YA TIDAK
Daftar arsip inaktif sekurang-kurangnya

memuat:
pencipta arsip; v
unit pengolah; v
nomor arsip; v
kode klasifikasi; TIDAK v

TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
uraian informasi arsip; v
kurun waktu; v
jumlah; dan v
keterangan (media arsip, kondisi, dll) v
TOTAL PEMENUHAN 8
nyimpanan arsip inaktif yang telah dilakukan

nataan menggunakan media simpan yang sesuai
tu:
Penyimpanan arsip inaktif dalam bentuk kertas
ngan menggunakan folder, boks arsip dan rak
sip yang terbuat dari baja.
Penyimpanan arsip inaktif dalam bentuk foto
ngan menggunakan amplop untuk setiap foto dan
m menggunakan kaset video, CD atau media lain
ng sesuai.
Penyimpanan arsip kartografi dan kearsitekturan
enggunakan horizontal filling, yaitu rak yang cara
nyimpanannya secara mendatar.
nyimpanan arsip inaktif yang telah dilakukan
nataan menggunakan media simpan yang sesuai
tu:
Penyimpanan arsip inaktif dalam bentuk kertas
ngan menggunakan folder, boks arsip dan rak
sip yang terbuat dari baja.
Penyimpanan arsip inaktif dalam bentuk foto
ngan menggunakan amplop untuk setiap foto dan
m menggunakan kaset video, CD atau media lain
ng sesuai.
Penyimpanan arsip kartografi dan kearsitekturan
enggunakan horizontal filling, yaitu rak yang cara
nyimpanannya secara mendatar.
ontoh penghitungan : Arsip Tekstual disimpan Peraturan Kepala ANRI Nomor 9

ngan media yang sesuai 100%, arsip foto baru Tahun 2018 tentang Pedoman
% yang sudah menggunakan amplop Pemeliharaan Arsip Dinamis halaman
nyimpanan arsip foto, kemudian arsip peta belum 26. belum menyimpan arsip film, video CD
emiliki sarana penyimpanan yang sesuai. Peraturan Kepala Nomor 16 tahun
2012 tentang Pedoman Pengelolaan
erhitungan untuk menentukan pilihan jawaban Arsip Kartografi dan Kearsitekturan.
alah:
sip kertas = 100%
sip foto = 50%
sip peta = 0%
------------------------ +
otal = 150%
elanjutnya, total tersebut dibagi dengan jumlah

is arsip:
50% : 3 = 50 %
aka, unit kearsipan tersebut telah menyimpan

banyak 50% arsip inaktif menggunakan sarana
nyimpanan yang sesuai bentuk dan media.
embaga Kearsipan Daerah menambahkan kolom

klasifikasi keamanan, hak akses, dan dasar
pertimbangan pada daftar arsip inaktif.
Populasi Daftar arsip inaktif yang telah disusun.
Lembaga Kearsipan Daerah menghitung jumlah

keseluruhan Perangkat Daerah yang ada di
lingkungannya, kemudian mempresentasikan jumlah
erangkat Daerah yang telah memindahkan arsip inaktif
ntuk menentukan jawaban yang sudah memindahkan
arsip inaktif ke lembaga kearsipan (unit kearsipan I
Pemerintah Daerah).
Cukup jelas
PENILAIAN
CATATAN OBJEK
PENGAWAS
YA TIDAK
Pemindahan arsip inaktif dilaksanakan

sesuai ketentuan sebagai berikut :

v
berdasarkan JRA.

dengan memperhatikan bentuk dan v
media arsip.
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
dengan melalui tahapan kegiatan yaitu
v
penyeleksian, pembuatan daftar arsip
inaktif, dan penataan arsip.
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
setelah melewati retensi arsip aktif v
pada JRA.
Pemindahan arsip inaktif disertai

dengan berita acara yang dilampiri v
daftar arsip yang dipindahkan.
Berita acara dan daftar arsip yang

dipindahkan ditandatangani oleh
pimpinan unit kearsipan I dan oleh v
pimpinan unit pengolah (Perangkat
Daerah).
TOTAL PEMENUHAN 6
Pasal 65 Point b Peraturan

emusnahan arsip dilakukan terhadap arsip yang Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
telah habis retensinya dan berketerangan tentang Pelaksanaan Undang-
dimusnahkan berdasarkan JRA. Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan.
PENILAIAN
CATATAN OBJEK
PENGAWAS
YA TIDAK
Prosedur Pemusnahan arsip berlaku

ketentuan sebagai berikut :
Pembentukan panitia penilai arsip v

Penyeleksian arsip v
Pembuatan daftar arsip usul musnah v

oleh Arsiparis di unit kearsipan
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
Penilaian oleh panitia penilai arsip BOBOT v
Permintaan persetujuan dari pimpinan v

Pencipta Arsip
Penetapan arsip yang akan v

dimusnahkan
Pelaksanaaan pemusnahan v
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN CATATAN OBJEK
PENGAWAS
YA TIDAK
Arsip yang tercipta dari kegiatan

pemusnahan arsip meliputi:
keputusan pembentukan panitia penilai v

arsip;
notulen rapat panitia penilai arsip pada v

saat melakukan penilaian;
surat pertimbangan dari panitia penilai

arsip kepada pimpinan pencipta arsip
yang menyatakan bahwa arsip yang v
diusulkan musnah dan telah memenuhi
syarat untuk dimusnahkan;
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
surat persetujuan dari pimpinan v
pencipta arsip;
surat persetujuan dari Kepala ANRI

untuk pemusnahan arsip yang memiliki v
retensi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun;
keputusan pimpinan pencipta arsip

tentang penetapan pelaksanaan v
pemusnahan arsip;
berita acara pemusnahan arsip; dan v
daftar arsip yang dimusnahkan. v
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
CATATAN OBJEK
PENGAWAS
YA TIDAK
Perlakuan sebagai arsip vital:
Menyimpan v
Memberkaskan v
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
Menyusun Daftar Arsip Vital v
Menerapkan Metode Pelindungan arsip v

vital
TOTAL PEMENUHAN 0
Berita Acara dan Daftar Arsip yang dimusnahkan Pasal 78 Peraturan Pemerintah
tembuskan kepada Kepala ANRI yang dibuktikan Nomor 28 Tahun 2012 tentang
engan tanda pengiriman surat/ tanda penerimaan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
surat. 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Pasal 83 Peraturan Pemerintah

Nomor 28 Tahun 2012:
(1) Arsip statis pemerintahan daerah
provinsi wajib diserahkan kepada
lembaga kearsipan daerah
kabupaten/kota.
(2) Penetapan arsip statis pada
pemerintahan daerah provinsi
Unit kearsipan I Pemerintahan Daerah yang OPD Inspektorat , Dinas Sosial , Bagian
dilakukan oleh gubernur.
diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah Umum Sekretariat Daerah, Bagian
(3) Pelaksanaan penyerahan arsip
Provinsi melaksanakan penyerahan arsip statis Hukum , Dinas PMPTSP dan Naker , Eks.
statis yang memiliki retensi di bawah
epada lembaga kearsipan daerah provinsi dalam Ktr Arsip dan Perpustakaan , Eks Kantor
10 (sepuluh) tahun menjadi tanggung
waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum tahun Perpustakaan Arsip dan Komunikasi dan
jawab unit kearsipan di lingkungan
pengawasan. DPPKA , Eks. Lingkungan Hidup
satuan kerja perangkat daerah
provinsi atau penyelenggara
pemerintahan daerah provinsi.
statis yang memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun
menjadi tanggung jawab lembaga
kearsipan daerah provinsi.
pengawasan. DPPKA , Eks. Lingkungan Hidup
satuan kerja perangkat daerah
provinsi atau penyelenggara
pemerintahan daerah provinsi.
statis yang memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun
menjadi tanggung jawab lembaga
PENILAIAN
CATATAN OBJEK
PENGAWAS
YA TIDAK
Prosedur penyerahan arsip meliputi:
Penyeleksian dan pembuatan daftar

arsip usul serah oleh arsiparis di unit v
kearsipan
Penilaian oleh panitia penilai arsip s SK

terhadap arsip usul serah
Pemberitahuan akan menyerahkan

arsip statis oleh pimpinan pencipta
arsip kepada Kepala ANRI disertai
pernyataan dari pimpinan pencipta v
arsip bahwa arsip yang diserahkan
autentik, terpercaya, utuh dan dapat TIDAK
TIDAK
digunakan ADA
ADA SKOR
BOBOT
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
Verifikasi dan persetujuan dari kepala v

lembaga kearsipan
Penetapan arsip yang akan diserahkan v

oleh pimpinan pencipta arsip
Pelaksanaan serah terima arsip statis

oleh pimpinan pencipta arsip kepada
kepala lembaga keasipan disertai v
dengan Berita Acara dan Daftar Arsip
yang diserahkan
TOTAL PEMENUHAN 1

YA TIDAK PENGAWAS
Arsip yang tercipta dari kegiatan

penyerahan arsip statis meliputi :
keputusan pembentukan panitia penilai

v
arsip;
notulen rapat panitia penilai arsip pada

v
saat melakukan penilaian;
surat pertimbangan dari panitia penilai
arsip kepada pimpinan pencipta arsip
yang menyatakan bahwa arsip yang v
diusulkan untuk diserahkan dan telah
memenuhi syarat untuk diserahkan;
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
surat persetujuan dari kepala lembaga BOBOT
v
kearsipan;
surat pernyataan dari pimpinan

pencipta arsip bahwa arsip yang
v
diserahkan autentik, terpercaya, utuh
dan dapat digunakan;
keputusan pimpinan pencipta arsip
tentang penetapan pelaksanaan v
penyerahan arsip statis;
berita acara penyerahan arsip statis v
daftar arsip statis yang diserahkan. v
TOTAL PEMENUHAN 2

YA TIDAK PENGAWAS
Menyimpan v
TIDAK
TIDAK
ADA
Memberkaskan v
TIDAK
TIDAK
ADA
ADA SKOR
BOBOT
Menyusun Daftar Arsip Vital v
Menerapkan Metode Pelindungan arsip v

vital
TOTAL PEMENUHAN 2
Penyerahan arsip dilakukan lima tahun terakhir

sebelum tahun pengawasan.
Penyerahan arsip dilakukan lima tahun terakhir
sebelum tahun pengawasan.
Cukup Jelas.
Cukup Jelas.
EMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
HUN
DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN/DASAR HUKUM
Cukup jelas
Pencipta arsip adalah pihak yang mempunyai
kemandirian dan otoritas dalam pelaksanaan fungsi,
Pelaksanaan Undang-Undang
tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan
arsip dinamis.
Kearsipan.
Unit pengolah adalah satuan kerja pada pencipta
arsip yang mempunyai tugas dan tanggung jawab
mengolah semua arsip yang berkaitan dengan
kegiatan penciptaan arsip di lingkungannya.
Kearsipan.
Nomor arsip diisi dengan nomor urut berkas/arsip.
Diisi dengan kode klasifikasi arsip.
Diisi dengan uraian jenis/series arsip.

Peraturan Kepala ANRI Nomor 9
Tahun 2018 tentang Pedoman
Pemeliharaan Arsip Dinamis
Diisi dengan kurun waktu (periode arsip) . halaman 28-29.
Diisi dengan jumlah arsip.
Kolom keterangan dapat diisi dengan kategori arsip,

merupakan arsip vital, arsip terjaga dan keterangan
klasifikasi dan keamanan akses (Rahasia, Sangat
Rahasia, Terbatas).
Nomor 28 tahun 2012 tentang
Kearsipan mengamanatkan bahwa:
a. Pemindahan arsip inaktif yang
DEFINISI OPERASIONAL memiliki retensi di bawah 10
(sepuluh) tahun dilakukan dari unit
pengolah ke unit kearsipan di
lingkungan satuan kerja
pemerintah daerah atau
penyelenggara pemerintahan
daerah provinsi.
b. pemindahan arsip inaktif yang
memiliki retensi sekurang-
Cukup jelas kurangnya 10 (sepuluh) tahun
dilakukan dari pencipta arsip di
lingkungan satuan kerja
pemerintah daerah atau
penyelenggara pemerintahan
daerah provinsi ke lembaga
Pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit
kearsipan dilaksanakan berdasarkan Jadwal Pasal 57 Peraturan Pemerintah
Retensi Arsip. Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pemindahan arsip yang dilakukan harus Nomor 43 Tahun 2009 tentang
memperhatikan media arsipnya, arsip dengan Kearsipan dan Peraturan Kepala
media kertas ditata dalam boks, sedangkan arsip ANRI Nomor 37 Tahun 2016
dengan media lain agar memperhatikan media tentang Pedoman Penyusutan
penyimpanan yang sesuai. Arsip.
Penyeleksian arsip inaktif, yaitu dilakukan melalui
JRA dengan cara melihat pada kolom retensi aktif.
Lampiran Peraturan Kepala ANRI
Dalam hal retensi aktifnya telah habis atau
terlampaui, maka arsip tersebut telah memasuki
Pedoman Penyusutan Arsip Bab I
masa inaktif atau frekuensi penggunaan arsip yang
halaman 2- 3.
telah menurun (ditandai dengan penggunaan
kurang dari 5 (lima) kali dalam setahun).
Pembuatan daftar arsip inaktif yang akan
dipindahkan. Yaitu Pencipta Arsip menyusun daftar
Arsip Inaktif yang dipindahkan dan ditandatangani
oleh pimpinan Unit Pengolah/Unit Kerja selaku yang
memindahkan arsip dan Unit Kearsipan di
halaman 2- 3.
lingkungan Pencipta Arsip selaku penerima arsip
atau pejabat yang diberi kewenangan.
Penataan arsip inaktif yang akan dipindahkan.
Penataan dilakukan berdasarkan asas asal usul dan
aturan asli melalui kegiatan pengaturan fisik arsip,
pengolahan informasi arsip dan penyusunan daftar
halaman 2- 3.
arsip inaktif.

Prosedur/tahapan kegiatan pemusnahan arsip yang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
harus dilakukan. Kearsipan dan Peraturan Kepala
ANRI Nomor 37 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyusutan
Arsip.
Pembentukan panitia penilai arsip dibuktikan

dengan keputusan pimpinan pencipta arsip dan
Panitia penilai berjumlah ganjil.
Seleksi arsip dilakukan berdasarkan JRA.
Daftar arsip usul musnah sekurang-kurangnya

memuat informasi tentang : nomor urut, jenis arsip,
tahun, jumlah, tingkta perkembangan dan
keterangan.
Penilaian menghasilkan notulen rapat panitia penilai

arsip yang akan dimusnahkan.
Bupati/Walikota membuat surat permohonan

persetujuan pemusnahan arsip kepada Kepala
ANRI.
Bupati/Walikota menetapkan pelaksanaan

pemusnahan arsip berdasarkan persetujuan dari
Kepala ANRI dalam bentuk Keputusan Gubernur.
Pelaksanaan pemusnahan arsip sehingga arsip
dapat musnah secara fisik dan informasi disertai
dengan berita acara dan daftar arsip yang
dimusnahkan serta disaksikan oleh 2 orang dari
unsur hukum dan/atau pengawas internal.
Metode perlindungan arsip vital, meliputi:
1. duplikasi;
2. dispersal (pemencaran); dan
3. penggunaan peralatan khusus (penyimpanan di
brankas/vaulting).
Prosedur/tahapan kegiatan penyerahan arsip statis Pasal 81 ayat (1) Peraturan

oleh Dinas Kearsipan sebagai Unit Kearsipan I Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
Pemerintah Daerah kepada Dinas Kearsipan tentang Pelaksanaan Undang-
Lembaga Kearsipan Daerah harus dilakukan sesuai Undang Nomor 43 Tahun 2009
dengan ketentuan. tentang Kearsipan.
Pasal 81 ayat (3) Peraturan

Seluruh arsip yang tercipta dari kegiatan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
penyerahan arsip statis disimpan oleh Unit tentang Pelaksanaan Undang-
Kearsipan I (LKD) Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan.

1. duplikasi;
1. duplikasi;
brankas/vaulting).
LEMBAR KERJ
HIJAU
IV. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP STATIS
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP STATIS
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Panduan Akuisisi Arsip dan telah

1.
ditetapkan oleh Kepala LKD.
a. Lembaga Kearsipan Daerah belum memiliki Panduan Akuisisi Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam pembahasan rancangan Panduan

b.
Akuisisi Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses pengesahan Panduan Akuisisi

c.
Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah telah menetapkan Panduan Akuisisi Arsip

d.
tetapi belum memenuhi seluruh substansi haluan.
Lembaga Kearsipan Daerah telah menetapkan Panduan Akuisisi Arsip

e.
yang telah memenuhi seluruh substansi haluan akuisisi arsip.
NO PERNYATAAN
2. Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Daerah dilaksanakan sesuai prosedur
Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Daerah tidak dilaksanakan sesuai

a.
prosedur.
Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Daerah dilaksanakan sesuai dengan

b.
1 (satu) sampai dengan 3 (tiga) dari 10 (sepuluh) prosedur.

c.
4 (empat) sampai dengan 6 (enam) dari 10 (sepuluh) prosedur.

d.
7 (tujuh) sampai dengan 9 (sembilan) dari 10 (sepuluh) prosedur.

e.
seluruh prosedur.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan dan memperlakukan arsip yang

3.
tercipta dari kegiatan Akuisisi Arsip sebagai arsip vital
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah tidak menyimpan dan

a. memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip sebagai
arsip vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 1 (satu) dari 4 (empat)

b. kriteria memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip
sebagai arsip vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 2 (dua) dari 4 (empat)
c. kriteria memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 3 (tiga) dari 4 (empat)
d. kriteria memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah telah memenuhi seluruh kriteria
e. memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip sebagai
arsip vital.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan monitoring dalam

4.
rangka Akuisisi Arsip
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan kegiatan monitoring

a.
dalam rangka Akuisisi Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan kegiatan

b.
monitoring dalam rangka Akuisisi Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan monitoring dan
c. pendataan terhadap organisasi atau pencipta arsip, dalam rangka Akuisisi
Arsip.

d. pendataan terhadap organisasi atau pencipta arsip dan fisik arsip, dalam
rangka Akuisisi Arsip.

e. pendataan terhadap organisasi atau pencipta arsip dan fisik arsip, dalam
rangka Akuisisi Arsip setiap tahunnya.
NO PERNYATAAN
Intensitas Akuisisi Arsip oleh Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun

5.
waktu 5 (lima) tahun terakhir
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan Akuisisi Arsip

a.
dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan Akuisisi Arsip

b.
sebanyak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.

c.
sebanyak 2 (dua) kali dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.

d.
sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.

e.
sebanyak 4 (empat) kali dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.
NO PERNYATAAN
Perangkat Daerah yang diakuisisi arsipnya oleh Lembaga Kearsipan
6.
Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
Tidak ada Perangkat Daerah yang diakuisisi arsipnya oleh Lembaga

a.
Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Lebih dari 0% sampai dengan 30% Perangkat Daerah telah diakuisisi

b. arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
c. arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
d. arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
e. arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan Pengolahan Arsip Statis yang

7. menghasilkan Daftar Arsip Statis dengan memenuhi seluruh elemen Daftar
Arsip Statis yang telah ditentukan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan Pengolahan Arsip Statis

a.
yang menghasilkan Daftar Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan Pengolahan
b.
Arsip Statis yang menghasilkan Daftar Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses melaksanakan Pengolahan

c. Arsip Statis yang menghasilkan Daftar Arsip Statis dengan memenuhi
seluruh elemen Daftar Arsip Statis yang telah ditentukan.

menghasilkan Daftar Arsip Statis dengan memenuhi 1 (satu) sampai
d.
dengan 4 (empat) dari 5 (lima) elemen Daftar Arsip Statis yang telah
ditentukan.

e. menghasilkan Daftar Arsip Statis dengan memenuhi seluruh elemen Daftar
Arsip Statis yang telah ditentukan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Inventaris Arsip Statis dengan

8.
memenuhi seluruh elemen Inventaris Arsip Statis yang telah ditentukan
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun Inventaris Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan penyusunan

b.
Inventaris Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses menyusun Inventaris Arsip

c. Statis dengan memenuhi seluruh elemen Inventaris Arsip Statis yang telah
ditentukan.

d. memenuhi 1 (satu) sampai dengan 7 (tujuh) dari 8 (delapan) elemen
Inventaris Arsip Statis yang telah ditentukan.

e.
memenuhi seluruh elemen Inventaris Arsip Statis yang telah ditentukan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun daftar arsip statis terhadap seluruh

9.
khazanah arsip statis yang dimiliki
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun Daftar Arsip Statis terhadap

a.
seluruh khazanah arsip statis yang dimiliki.
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Daftar Arsip Statis lebih dari 0%

b.
sampai dengan 30% terhadap khazanah arsip statis yang dimiliki.
c.
d.
e.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun khazanah arsip statis ke dalam

10.
Inventaris Arsip Statis
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun khazanah arsip statis ke
a.
dalam Inventaris Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun lebih dari 0% sampai dengan 30%

b.
khazanah arsip statis ke dalam Inventaris Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun lebih dari 30% sampai dengan

c.
60% khazanah arsip statis ke dalam Inventaris Arsip Statis.

d.

e.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Guide Arsip Statis dengan

11.
memenuhi seluruh elemen Guide Arsip Statis yang telah ditentukan
a. Lembaga Kearsipan Daerah belum menyusun Guide Arsip Statis

b.
Guide Arsip Statis.
c. Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses menyusun Guide Arsip Statis.

d.
memenuhi sebagian elemen Guide Arsip Statis yang telah ditentukan.

e.
memenuhi seluruh elemen Guide Arsip Statis yang telah ditentukan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan upaya Preservasi Preventif
12.
berupa penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan upaya Preservasi

a.
Preventif berupa penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 1 (satu) sampai dengan 4

b. (empat) dari 12 (dua belas) upaya Preservasi Preventif berupa
penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 5 (lima) sampai dengan 8

c. (delapan) dari 12 (dua belas) upaya Preservasi Preventif berupa
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 9 (sembilan) sampai dengan

d. 11 (sebelas) dari 12 (dua belas) upaya Preservasi Preventif berupa
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh upaya Preservasi

e.
Preventif berupa penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan.
NO PERNYATAAN
13. Arsip statis yang disimpan pada rak arsip sesuai dengan standar kearsipan
Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan arsip statis menggunakan

a.
sarana penyimpanan yang sesuai dengan bentuk dan media.
Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan lebih dari 0% sampai dengan

b. 30% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

c. 60% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

d. 90% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

e. 100% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.
NO PERNYATAAN
Arsip statis yang disimpan menggunakan sarana (pembungkus/container)

14.
arsip sesuai dengan media
Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan arsip statis menggunakan

a.
sarana penyimpanan yang sesuai dengan bentuk dan media.

b. 30% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

c. 60% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

d. 90% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.

e. 100% arsip statis menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai dengan
bentuk dan media.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan upaya pengendalian hama

15.
terpadu
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan upaya pengendalian

a.
hama terpadu.

b.
(dua) dari 8 (delapan) upaya pengendalian hama terpadu.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 3 (tiga) sampai dengan 4

c.
(empat) dari 8 (delapan) upaya pengendalian hama terpadu.

d.
(tujuh) dari 8 (delapan) upaya pengendalian hama terpadu.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh upaya pengendalian

e.
hama terpadu.
NO PERNYATAAN
16. Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan upaya reproduksi arsip
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan upaya reproduksi arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 1 (satu) dari 6 (enam) upaya

b.
reproduksi arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 2 (dua) sampai dengan 3 (tiga)

c.
dari 6 (enam) upaya reproduksi arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 4 (empat) sampai dengan 5

d.
(lima) dari 6 (enam) upaya reproduksi arsip.
e. Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh upaya reproduksi arsip.

NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan upaya perencanaan

17.
menghadapi bencana (disaster planning)
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan upaya perencanaan

a.
menghadapi bencana (disaster planning).
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan upaya

b.
perencanaan menghadapi bencana (disaster planning).
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 1 (satu) upaya perencanaan

c.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 2 (dua) upaya perencanaan

d.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 3 (tiga) upaya perencanaan

e.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan upaya perawatan arsip dengan

18.
prinsip perbaikan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan upaya perawatan arsip

a.
dengan prinsip perbaikan.
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan upaya
b.
perawatan arsip dengan prinsip perbaikan.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses melaksanakan upaya

c.
perawatan arsip dengan prinsip perbaikan.

d.
memenuhi 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) prinsip perbaikan.

e.
memenuhi 5 (lima) sampai dengan 6 (enam) prinsip perbaikan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi prinsip Akses dan Layanan Arsip

19.
Statis
Lembaga Kearsipan Daerah tidak memenuhi prinsip Akses dan Layanan

a.
Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 1 (satu) sampai dengan 2 (dua)

b.
dari 7 (tujuh) prinsip Akses dan Layanan Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat)

c.
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 5 (lima) sampai dengan 6 (enam)
d.
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi seluruh prinsip Akses dan Layanan

e.
Arsip Statis.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah memberikan Layanan Arsip Statis sesuai

20.
kriteria
Lembaga Kearsipan Daerah tidak memberikan Layanan Arsip Statis sesuai

a.
kriteria.
Lembaga Kearsipan Daerah memberikan 1 (satu) sampai dengan 2 (dua)

b.
dari 7 (tujuh) layanan Arsip Statis sesuai kriteria.
Lembaga Kearsipan Daerah memberikan 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat)

c.
Lembaga Kearsipan Daerah memberikan 5 (lima) sampai dengan 6 (enam)

d.
Lembaga Kearsipan Daerah memberikan seluruh layanan Arsip Statis
e.
sesuai ketentuan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah telah menjadi simpul pada Jaringan Informasi

21.
Kearsipan Nasional
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menjadi simpul pada Jaringan Informasi

a.
Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses pendaftaran menjadi simpul

b.
pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah terdaftar sebagai simpul pada Jaringan

c.
Informasi Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah terdaftar sebagai simpul, tetapi tidak aktif

d. melakukan proses unggah pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional
dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Lembaga Kearsipan Daerah terdaftar sebagai simpul dan aktif melakukan

e.
proses unggah pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan tanggung jawab sebagai

22.
simpul pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan tanggung jawab sebagai

a.
simpul pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 1 (satu) sampai 3 (tiga) dari 8

b. (delapan) tanggung jawab sebagai simpul pada Jaringan Informasi
Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 4 (empat) sampai 6 (enam)

c. dari 8 (delapan) tanggung jawab sebagai simpul pada Jaringan Informasi
Kearsipan Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 7 (tujuh) dari 8 (delapan)

d. tanggung jawab sebagai simpul pada Jaringan Informasi Kearsipan
Nasional.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh tanggung jawab

e.
sebagai simpul pada Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PENGELOLAAN ARSIP STATIS

NO PERNYATAAN
B. REFORM
Penyelamatan arsip hasil penggabungan atau pembubaran Perangkat

1. Daerah oleh Lembaga Kearsipan Daerah dilaksanakan dengan memenuhi
tahapan yang disyaratkan
Tidak terdapat penyelamatan arsip hasil penggabungan atau pembubaran

Perangkat Daerah oleh Lembaga Kearsipan Daerah atau terdapat
a. penyelamatan arsip hasil penggabungan atau pembubaran Perangkat
Daerah oleh Lembaga Kearsipan Daerah, tetapi tidak dilaksanakan dengan
memenuhi tahapan yang disyaratkan.

b. Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 1 (satu) sampai dengan 2 (dua)
dari 5 (lima) tahapan yang disyaratkan.

c. Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima) tahapan yang
disyaratkan.

d. Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima) tahapan
yang disyaratkan.

e. Daerah dilaksanakan dengan memenuhi seluruh tahapan yang
disyaratkan.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Daftar Pencarian Arsip terhadap

2. jenis arsip yang masuk kategori Daftar Pencarian Arsip berdasarkan tata
cara dan prosedur yang berlaku
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun Daftar Pencarian Arsip
a. terhadap jenis arsip yang masuk kategori Daftar Pencarian Arsip
berdasarkan tata cara dan prosedur yang berlaku.

b. Daftar Pencarian Arsip terhadap jenis arsip yang masuk kategori Daftar
Pencarian Arsip berdasarkan tata cara dan prosedur yang berlaku.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses penyusunan Daftar Pencarian

c. Arsip terhadap jenis arsip yang masuk kategori Daftar Pencarian Arsip

d. jenis arsip yang masuk kategori Daftar Pencarian Arsip, tetapi tidak

e. jenis arsip yang masuk kategori Daftar Pencarian Arsip berdasarkan tata
cara dan prosedur yang berlaku.
NO PERNYATAAN
3. Lembaga Kearsipan Daerah mengumumkan Daftar Pencarian Arsip
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak mengumumkan Daftar Pencarian Arsip.
Terdapat Daftar Pencarian Arsip, tetapi Lembaga Kearsipan Daerah masih

b.
berencana mengumumkan Daftar Pencarian Arsip.
Terdapat Daftar Pencarian Arsip, tetapi Lembaga Kearsipan Daerah masih

c.
dalam proses mengumumkan Daftar Pencarian Arsip.
Daftar Pencarian Arsip telah diumumkan kepada publik sesuai wilayah

d.
kewenangannya, tetapi tidak menggunakan media massa/non massa.
Daftar Pencarian Arsip telah diumumkan kepada publik sesuai wilayah
e.
kewenangannya dan menggunakan media massa/non massa.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan arsip yang tercipta dari kegiatan

4.
pembuatan Daftar Pencarian Arsip sebagai arsip vital
Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan dan memperlakukan arsip

a. yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip sebagai
arsip vital.
Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 1 (satu) dari 4 (empat) kriteria

b. memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar
Pencarian Arsip sebagai arsip vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 2 (dua) dari 4 (empat)

c. kriteria memperlakukan arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar
Pencarian Arsip sebagai arsip vital.
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi 3 (tiga) dari 4 (empat)

d. kriteria arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah telah memenuhi seluruh kriteria

e. arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyelenggarakan pameran virtual dan/atau
5.
pameran fisik arsip
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyelenggarakan pameran virtual

a.
dan/atau pameran fisik arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan/menganggarkan

b.
menyelenggarakan pameran virtual dan/atau pameran fisik arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses persiapan menyelenggarakan

c.
pameran virtual dan/atau pameran fisik arsip.

d.
pameran fisik arsip dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

e.
pameran fisik arsip dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir.
NO PERNYATAAN
6. Penggunaan arsip oleh pengguna pada Lembaga Kearsipan Daerah
Tidak ada penggunaan arsip oleh pengguna pada Lembaga Kearsipan

a.
Daerah.
Penggunaan arsip oleh pengguna pada Lembaga Kearsipan Daerah paling

b.
sedikit satu kali penggunaan dalam satu semester.

c.
sedikit satu kali penggunaan dalam triwulan.

d.
sedikit satu kali penggunaan dalam waktu satu bulan.
e.
sedikit satu kali penggunaan dalam setiap minggu.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan proses perawatan arsip statis

7.
dalam rangka keselamatan arsip fisik dan informasinya
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melakukan identifikasi arsip statis yang

a.
mengalami kerusakan
Lembaga Kearsipan Daerah telah melakukan identifikasi arsip statis yang

b.
mengalami kerusakan
Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan kegiatan perawatan arsip

c.
statis yang mengalami kerusakan
Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan perawatan terhadap

d.
sebagian arsip statis yang mengalami kerusakan
Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan perawatan terhadap

e. seluruh arsip statis yang mengalami kerusakan atau Lembaga Kearsipan
Daerah tidak terdapat arsip statis yang mengalami kerusakan
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah sebagai simpul pada Jaringan Informasi

8.
Kearsipan Nasional memiliki Sumber Daya yang memadai
Lembaga Kearsipan Daerah sebagai simpul pada Jaringan Informasi
a.
Kearsipan Nasional belum memiliki Sumber Daya yang memadai.
Lembaga Kearsipan Daerah menyediakan 1 (satu) dari 4 (empat) sumber

b.
daya sebagai simpul JIKN
Lembaga Kearsipan Daerah menyediakan 2 (dua) dari 4 (empat) sumber

c.
Lembaga Kearsipan Daerah menyediakan 3 (tiga) dan 4 (empat) sumber

d.
Lembaga Kearsipan Daerah menyediakan seluruh sumber daya sebagai

e.
simpul JIKN
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kegiatan penyelamatan dan

9. pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap Perangkat Daerah
di Lingkunganya
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kegiatan penyelamatan

a. dan pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap Perangkat
Daerah di Lingkunganya.
Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan kegiatan penyelamatan

b. dan pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap lebih dari 0%
sampai dengan 30% Perangkat Daerah di Lingkunganya.

c. dan pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap lebih dari 30%
d. dan pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap lebih dari 60%

e. dan pelestarian arsip negara Periode 2014 - 2019 terhadap lebih dari 90%
TOTAL NILAI REFORM PENGELOLAAN ARSIP STATIS

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL P
PENGE
KOLOM CHECKLIST, KOTAK BERWARNA (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN
CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CAT
Panduan Akuisisi Arsip Statis adalah suatu dokumen yang

disusun dan ditetapkan oleh Kepala Lembaga Kearsipan D
sebagai haluaan akuisisi arsip statis pada pemerintah dae
yang sekurang-kurangnya memuat:
v a. Tujuan lembaga kearsipan untuk menyelenggarakan p
akuisisi
b. Dasar hukum dan/atau pernyataan kewenangan untuk
memperoleh materi arsip dalam menyelenggarakan akuis
c. Penetapan skala prioritas terhadap kegiatan akuisisi
d. Metode dan teknik untuk memperoleh arsip yang akan
akuisisi
e. Sifat dan jenis materi arsip yang akan diperoleh
f. Lokus, objek, dan lokasi tempat penyimpanan arsip sta
menjadi target dalam akuisisi
g. Pembatasan kurun waktu periode arsip
h. Penjelasan persyaratan mengenai hak dan kewajiban
dimiliki oleh lembaga kearsipan dan pencipta arsip, terma
akses untuk memperoleh arsip yang telah di akuisisi
KETERANGAN CHECKLIST NO
2.
LIHAT LEMBAR
2.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
2.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v a.
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
b.
KRITERIA
2.4
2.5
2.6
2.7
a.
b.
2.8
2.9
2.10
TO
NO
3.
3.1
3.2
v 3.3
3.4
TO
KETERANGAN CHECKLIST DEFINISI OPERASIONAL
Monitoring merupakan upaya penyelamatan arsip statis

menghasilkan bakal calon arsip statis.
Identifikasi dari JRA, melakukan konfirmasi kepada satua
pada rektorat, fakultas, civitas akademika, dan unit de
sebutan lain di lingkungan Perguruan Tinggi Negeri mela
Monitoring merupakan upaya penyelamatan arsip statis
Identifikasi dari JRA, melakukan konfirmasi kepada satua
pada rektorat, fakultas, civitas akademika, dan unit de
sebutan lain di lingkungan Perguruan Tinggi Negeri mela
Dasar hukum: Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun

tentang tata cara Akuisisi Arsip statis.


7.
7.1
7.2
LIHAT LEMBAR
7.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 7.4

KRITERIA
LIHAT LEMBAR
a.
KRITERIA
b.
c.
d.
e.
f.
g.
7.5
TO
8.
v 8.1
8.2
LIHAT LEMBAR
8.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
8.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
8.5
KRITERIA
8.6
8.7
8.8
TO
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia No

Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Sarana B
Penemuan Kembali Arsip Statis, Lampiran Bab II Hur
menegaskan bahwa daftar arsip statis adalah sarana b
penemuan kembali arsip statis.
tahun 2018 tentang Standar Deskripsi Arsip Statis
v
Dasar hukum:
Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Sarana B
Penemuan Kembali Arsip Statis
PERTANYAAN
TAMBAHAN
SESUAI
PEMBAHASAN 10
MARET 2022,
DENGAN
MENJADIKAN
11.A
PERTANYAAN
GUIDE MENJADI 2
YAITU
PENYUSUNAN
GUIDE KHAZANAH
DAN ELEMEN
GUIDE KHAZANAH
v 11.A.1
11.A.2
LIHAT LEMBAR
11.A.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
11.A.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
11.A.5
KRITERIA
TO
11.B
11.B.1
11.B.2
11.B.3
11.B.4
TO
MENJADIKAN
PERTANYAAN
GUIDE MENJADI 2
YAITU
PENYUSUNAN
GUIDE KHAZANAH 12.
DAN ELEMEN
GUIDE KHAZANAH
12.1
LIHAT LEMBAR
12.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
12.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 12.4

KRITERIA
LIHAT LEMBAR
12.5
KRITERIA
12.6
12.7
12.8
12.9
12.10
12.11
12.12
TO
Sarana penyimpanan arsip berdasarkan media arsip:

a. Arsip kertas disimpan pada rak besi anti karat dan arsip
disimpan pada laci besi anti karat.
b. Arsip foto disimpan pada rak besi anti karat.
c. Arsip film disimpan pada rak besi anti karat.
d. Arsip video disimpan pada Rak kayu (rak non magnetis
e. Arsip rekaman suara disimpan pada Rak kayu (rak non
magnetis)
Untuk menentukan pilihan jawaban dapat dilakukan perhit

dengan contoh sebagai berikut:
Diketahui unit kearsipan menyimpan 5 jenis arsip yaitu ke
foto, film, video dan rekaman suara. Penyimpanan arsip k
telah menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai yai
v rak besi anti karat dan arsip peta disimpan pada laci besi
karat, penyimpanan arsip foto baru 50% yang sesuai, kem
arsip film, video, dan rekaman suara belum memiliki saran
penyimpanan yang sesuai.
Perhitungan untuk menentukan pilihan jawaban adalah:

arsip kertas = 100%
arsip foto = 50%
arsip film = 0%
arsip video = 0%
arsip rekaman suara = 0%
--------------------------- +
Total = 150%
Selanjutnya, total tersebut dibagi dengan jumlah jenis arsi

150% : 5 = 30 %
Maka, unit kearsipan tersebut telah menyimpan sebanyak

arsip inaktif menggunakan sarana penyimpanan yang ses
bentuk dan media.
bentuk dan media.

a. Arsip kertas disimpan pada boks bebas asam, kertas
pembungkus bebas asam, dan bebas lignin dan Arsip Pet
disimpan pada tabung peta, kertas pembungkus bebas as
bebas lignin.
b. Arsip foto disimpan disimpan pada amplop dan boks be
asam dan bebas lignin
c. Arsip film disimpan pada can, polypropylene, polyethyle
polycarbonate
d. Arsip video disimpan pada kontainer sesuai aslinya (ba
plastik non-PVC)
v e. Arsip rekaman suara disimpan pada kontainer sesuai a
(bahan plastik non-PVC)
Untuk menentukan pilihan jawaban dapat dilakukan perhit

Diketahui unit kearsipan menyimpan 5 jenis arsip yaitu ke
foto, film, video dan rekaman suara. Penyimpanan arsip k
telah menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai yai
boks bebas asam, kertas pembungkus bebas asam, dan b
lignin dan Arsip Peta disimpan pada tabung peta, kertas
pembungkus bebas asam, dan bebas lignin, penyimpanan
foto baru 50% yang sesuai, kemudian arsip film, video, da
rekaman suara belum memiliki sarana penyimpanan yang

arsip kertas = 100%
arsip foto = 50%
arsip film = 0%
arsip video = 0%
--------------------------- +
Total = 150% Selanjutnya, total tersebut dibagi den
jumlah jenis arsip: 150% : 5 = 30 %
bentuk dan media.
bentuk dan media.
15.
15.1
LIHAT LEMBAR
15.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
15.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
15.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 15.5

KRITERIA
15.6
15.7
15.8
TO
16.
16.1
LIHAT LEMBAR
16.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
16.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
16.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 16.5

KRITERIA
16.6
TO
17.
v 17.1
17.2
LIHAT LEMBAR
17.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
TO
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
18.
v 18.1
18.2
18.3
LIHAT LEMBAR
18.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
18.5
KRITERIA
18.6
TO
19
19.1
LIHAT LEMBAR
19.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
19.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 19.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
19.5
KRITERIA
19.6
19.7
TO
20
20.1
LIHAT LEMBAR
20.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
20.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 20.4

KRITERIA
LIHAT LEMBAR
20.5
KRITERIA
20.6
20.7
TO
Simpul jaringan yang terdaftar dalam jaringan informasi ke
v
22.
22.1
LIHAT LEMBAR
22.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
22.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
22.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
22.5
KRITERIA
OLAAN ARSIP STATIS 22.6
22.7
22.8
TO
NO
1.
1.1
LIHAT LEMBAR
1.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR v 1.4

KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5
KRITERIA
TO

v
Daftar Pencarian Arsip yang selanjutnya disingkat DPA ad

daftar berisi arsip yang memiliki nilai guna kesejarahan ba
telah diverifikasi secara langsung maupun tidak langsung
lembaga kearsipan dan dicari oleh lembaga kearsipan ser
diumumkan kepada publik. Kegiatan penyusunan Daftar
Pencarian Arsip dilaksanakan sesuai dengan ketentuan.
LKD membuat DPA berdasarkan tata cara dan prosedur m
1. Pembentukan Tim Pembuatan dan Pengumuman DPA
2. Analisis konteks pengelolaan arsip
3. Verifikasi arsip yang dicari
LIHAT LEMBAR
4. Konfirmasi LKPT kepada pencipta arsip
KRITERIA
5. Pembuatan DPA
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
Daftar Pencarian Arsip perlu diumumkan kepada publik

wilayah kewenangannya dan menggunakan media mas
massa.
Dasar hukum:
Peraturan Kepala ANRI Nomor 18 Tahun 2012 tentang P
Pembuatan dan Pengumuman Daftar Pencarian Arsip (
NO
v 4
4.1
4.2
4.3
4.4
TO
LKD Kabupaten/Kota menyelenggarakan pameran secara

melalui website yang dimiliki sendiri atau bekerja sama de
pihak lain dan/atau pameran secara fisik, dengan referens
kegiatan yang dapat dilaksanakan sebagai berikut:
a. Menentukan tema, waktu pameran, dan rencana teknis
b. Penelusuran arsip dan referensi;
c. Memindai (scanning);
d. Design dan layout;
e. Koreksi bahan pameran dan penetuan arsip yang akan
dipamerkan;
f. Revisi materi yang akan dipamerkan;
g. Cetak pameran;
h. Mengemas bahan pameran dan menyusun display;
i. Pelaksanaan pameran;
j. Pembuatan laporan kegiatan.
Cara penghitungan dilakukan dengan melihat volume daft

penggunaan dalam kurun waktu 1 tahun, dengan konvers
sebagai berikut:
a. Terdapat 52 (lima puluh dua) kali layanan/penggunaan
satu tahun maka terdapat 1 (satu) kali layanan tiap mingg
b. Terdapat 12 (dua belas) kali layanan dalam satu tahun
dapat dikonversi terdapat 1 (satu) kali layanan tiap bulan
c. Terdapat 4 (empat) layanan dalam satu tahan maka ter
(satu) layanan dalam tiap triwulan
d. Terdapat 2 (dua) layanan dalam satu tahun maka terda
(satu) layanan dalam tiap semester
v Dicatat terkait keseluruhan jumlah layanan dalam kurun w

tahun, dikaitkan dengan target yang dituangkan dalam Ra
Koordinasi Teknis Perencanaan Pembangunan antara Le
Kearsipan Daerah dengan Kementerian Dalam Negeri.
Dicatat terkait keseluruhan jumlah layanan dalam kurun w
tahun, dikaitkan dengan target yang dituangkan dalam Ra
Koordinasi Teknis Perencanaan Pembangunan antara Le
Apabila dinyatakan tidak terdapat arsip statis yang men

kerusakan harus dibuktikan dengan surat pernyataan
ditandatangani oleh Pimpinan LKD
NO
v 8.
LIHAT LEMBAR
8.1
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
8.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
8.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
8.4
KRITERIA
TO
Kegiatan yang dilaksanakan dalam rangka penyelamatan

pelestarian arsip negara periode 2014-2019 (Periode
Pemerintahan Presiden Joko Widodo) yang meliputi kegia
a. penilaian dan akusisi arsip statis;
b. pengolahan arsip statis;
c. preservasi arsip statis; dan
d. akses arsip statis.
LAAN ARSIP STATIS

DIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FOR
PENGELOLAAN ARSIP STATIS
CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJ
Panduan Akuisisi Arsip Statis adalah suatu dokumen yang yang

disusun dan ditetapkan oleh Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
sebagai haluaan akuisisi arsip statis pada pemerintah daerah
yang sekurang-kurangnya memuat:
a. Tujuan lembaga kearsipan untuk menyelenggarakan program
akuisisi
b. Dasar hukum dan/atau pernyataan kewenangan untuk
memperoleh materi arsip dalam menyelenggarakan akuisisi
c. Penetapan skala prioritas terhadap kegiatan akuisisi
d. Metode dan teknik untuk memperoleh arsip yang akan di
akuisisi
e. Sifat dan jenis materi arsip yang akan diperoleh
f. Lokus, objek, dan lokasi tempat penyimpanan arsip statis yang
menjadi target dalam akuisisi
g. Pembatasan kurun waktu periode arsip
h. Penjelasan persyaratan mengenai hak dan kewajiban yang
dimiliki oleh lembaga kearsipan dan pencipta arsip, termasuk
akses untuk memperoleh arsip yang telah di akuisisi
KRITERIA
Akuisisi Arsip statis dilaksanakan melalui prosedur
sebagai berikut:
Melaksanakan monitoring terhadap fisik arsip dan daftar

arsip statis
Penilaian
Melakukan verifikasi terhadap daftar arsip statis oleh

LKD Provinsi, meliputi:
Verifikasi secara langsung (pencipta arsip yang

arsipnya diakuisisi telah memiliki JRA)
Verifikasi secara tidak langsung (pencipta arsip yang

arsipnya diakuisisi belum/tidak memiliki JRA)
Menetapkan status arsip statis oleh LKD Provinsi
Persetujuan Penyerahan Arsip oleh Pencipta Arsip
Penetapan arsip statis yang diserahkan oleh pimpinan

pencipta arsip (khusus untuk arsip yang berasal dari
pemerintahan daerah ditetapkan oleh Gubernur)
Terdapat berita acara serah terima arsip statis dalam
pelaksanaan Akuisisi Arsip statis
Terdapat tanda tangan Kepala LKD Provinsi pada berita

acara serah terima arsip statis yang diakuisisi
Terdapat tanda tangan pimpinan pencipta arsip,

perseorangan, atau pihak yang mewakili pada berita
acara serah terima arsip statis yang diakuisisi
Terdapat daftar arsip statis yang diserahkan dalam

pelaksanaan Akuisisi Arsip statis
Terdapat arsip yang diserahkan dalam pelaksanaan

Akuisisi Arsip statis
Terdapat riwayat sejarah administrasi arsip yang

diserahkan dalam pelaksanaan Akuisisi Arsip
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Menyimpan
Memberkaskan
Menyusun Daftar Arsip Vital
Menerapkan Metode Pelindungan arsip vital
TOTAL PEMENUHAN
Monitoring merupakan upaya penyelamatan arsip statis yang

Identifikasi dari JRA, melakukan konfirmasi kepada satuan kerja
pada rektorat, fakultas, civitas akademika, dan unit dengan
sebutan lain di lingkungan Perguruan Tinggi Negeri melalui surat.
Monitoring merupakan upaya penyelamatan arsip statis yang
Identifikasi dari JRA, melakukan konfirmasi kepada satuan kerja
pada rektorat, fakultas, civitas akademika, dan unit dengan
sebutan lain di lingkungan Perguruan Tinggi Negeri melalui surat.
Dasar hukum: Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2011


KRITERIA
LKD Provinsi menyusun sarana bantu temu balik arsip

statis berupa daftar arsip statis, dengan format Daftar
Arsip Statis:
Judul Daftar Arsip Statis

Kata Pengantar
Daftar Isi
Uraian Deskripsi Arsip
Nomor
Bentuk Redaksi
Isi Ringkas
Kurun Waktu Penciptaan
Tingkat Perkembangan
Jumlah
Kondisi Arsip
Penutup
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
LKD Provinsi menyusun sarana bantu temu balik arsip

statis berupa inventaris arsip statis, dengan Format
inventaris arsip statis:
Judul Inventaris Arsip
Kata pengantar
Daftar isi
Pendahuluan
Uraian Deskripsi
Daftar Pustaka
Lampiran
Penutup
TOTAL PEMENUHAN
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 27

Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Sarana Bantu
Penemuan Kembali Arsip Statis, Lampiran Bab II Huruf B
menegaskan bahwa daftar arsip statis adalah sarana bantu
penemuan kembali arsip statis.
tahun 2018 tentang Standar Deskripsi Arsip Statis.
Dasar hukum:
Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Sarana Bantu
Penemuan Kembali Arsip Statis
KRITERIA
LKD menyusun sarana bantu temu balik arsip statis

berupa Guide Arsip Statis, dengan format sebagai
berikut :
Pencipta arsip (provenance)
Periode penciptaan arsip
Volume arsip
Uraian isi
Contoh arsip disertai nomor arsip dan uraian deskripsi

arsip
TOTAL PEMENUHAN
LKD menyusun sarana bantu temu balik arsip statis

berupa Guide Arsip Statis, dengan format sebagai
berikut :
Pencipta arsip (provenance)
Periode penciptaan arsip
Uraian isi
Contoh arsip disertai nomor arsip dan uraian deskripsi

arsip
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
LKD Provinsi melakukan preservasi secara preventif
berupa penyimpanan arsip statis
Arsip statis disimpan pada depot arsip statis
Melaksanakan pemantauan secara berkala satu minggu

sekali terhadap suhu, kelembaban, dan kualitas udara
pada ruang penyimpanan arsip
Menggunakan rak arsip yang cukup kuat menahan

beban arsip
Rak arsip dalam keadaan bersih
Jarak aman antara lantai dan rak terbawah 85-150mm

(8,5-15cm)
Arsip tidak disimpan di bagian atas rak, karena

berdekatan dengan lampu dan untuk menghindarkan
kemungkinan adanya tetesan air dari alat penyembur
api yang rusak atau atap yang bocor
Rak diberi label yang jelas sesuai dengan isi sehingga

dapat dengan mudah mengatur khazanah arsip
Selalu meletakan boks/container arsip di rak, tidak di

lantai
Pada saat menangani arsip tidak diperbolehkan makan,

minum, merokok
Pada saat arsip dibawa ke ruang baca menggunakan

troli atau peralatan khusus sehingga aman
Terdapat publikasi atau poster yang terpasang di ruang

baca tentang tata cara menangani arsip dengan baik,
sehingga dapat diketahui oleh pengguna arsip
Akses terhadap ruang penyimpanan dibatasi hanya

pada petugas penyimpanan/pejabat yang berwenang.
Pihak lain yang akan masuk ke ruang penyimpanan
harus mendapat izin dari pejabat berwenang
TOTAL PEMENUHAN

a. Arsip kertas disimpan pada rak besi anti karat dan arsip peta
disimpan pada laci besi anti karat.
b. Arsip foto disimpan pada rak besi anti karat.
c. Arsip film disimpan pada rak besi anti karat.
d. Arsip video disimpan pada Rak kayu (rak non magnetis).
e. Arsip rekaman suara disimpan pada Rak kayu (rak non
magnetis)
Untuk menentukan pilihan jawaban dapat dilakukan perhitungan

Diketahui unit kearsipan menyimpan 5 jenis arsip yaitu kertas,
foto, film, video dan rekaman suara. Penyimpanan arsip kertas
telah menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai yaitupada
rak besi anti karat dan arsip peta disimpan pada laci besi anti
karat, penyimpanan arsip foto baru 50% yang sesuai, kemudian
arsip film, video, dan rekaman suara belum memiliki sarana
penyimpanan yang sesuai.

arsip kertas = 100%
arsip foto = 50%
arsip film = 0%
arsip video = 0%
--------------------------- +
Total = 150%
Selanjutnya, total tersebut dibagi dengan jumlah jenis arsip:

150% : 5 = 30 %
Maka, unit kearsipan tersebut telah menyimpan sebanyak 50%

arsip inaktif menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai
bentuk dan media.
bentuk dan media.

a. Arsip kertas disimpan pada boks bebas asam, kertas
pembungkus bebas asam, dan bebas lignin dan Arsip Peta
disimpan pada tabung peta, kertas pembungkus bebas asam, dan
bebas lignin.
b. Arsip foto disimpan disimpan pada amplop dan boks bebas
asam dan bebas lignin
c. Arsip film disimpan pada can, polypropylene, polyethylene atau
polycarbonate
d. Arsip video disimpan pada kontainer sesuai aslinya (bahan
plastik non-PVC)
e. Arsip rekaman suara disimpan pada kontainer sesuai aslinya
(bahan plastik non-PVC)
Untuk menentukan pilihan jawaban dapat dilakukan perhitungan

Diketahui unit kearsipan menyimpan 5 jenis arsip yaitu kertas,
foto, film, video dan rekaman suara. Penyimpanan arsip kertas
telah menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai yaitu pada
boks bebas asam, kertas pembungkus bebas asam, dan bebas
lignin dan Arsip Peta disimpan pada tabung peta, kertas
pembungkus bebas asam, dan bebas lignin, penyimpanan arsip
foto baru 50% yang sesuai, kemudian arsip film, video, dan
rekaman suara belum memiliki sarana penyimpanan yang sesuai.

arsip kertas = 100%
arsip foto = 50%
arsip film = 0%
arsip video = 0%
--------------------------- +
Total = 150% Selanjutnya, total tersebut dibagi dengan
bentuk dan media.
bentuk dan media.
KRITERIA
Pengendalian Hama Terpadu (PHT)
Dilakukan inspeksi/survei terhadap bangunan (bagian

dalam, struktur luar dan sekitarnya, peralatan) minimal
dua kali dalam setahun
Dilakukan survei terhadap kondisi fisik arsip minimal

dua kali dalam setahun
Jendela dan pintu ruang penyimpanan arsip tertutup

rapat
Menutup lubang/celah di dalam bangunan yang

memungkinkan masuknya hama perusak dari luar
Terdapat Zona Bebas Tanaman minimal 30 cm di

sekitar bangunan untuk menghindari serangga masuk
Secara berkala dilakukan pembersihan minimal dua kali

dalam setahun terhadap fasilitas tempat penyimpanan
arsip secara menyeluruh
Secara berkala dilakukan pembersihan minimal dua kali

dalam setahun terhadap arsip dan boks dari debu,
menggunakan sikat halus/kuas, bulb, spon, vacuum
cleaner (dengan filter yang lembut contohnya nylon).
debu dibersihkan dari arah tengah ke sisi luar.
Seleksi arsip yang baru masuk (hasil akuisisi) untuk

memastikan bahwa arsip bebas dari jamur dan
serangga
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Reproduksi Arsip
Reproduksi dilaksanakan oleh orang yang mempunyai

keahlian dalam mereproduksi
Reproduksi dilakukan sesuai standar, supaya

reproduksi bertahan lama bila di simpan
Memilih bahan dasar dan alat perekaman atau alat

reproduksi yang baik/berkualitas tinggi dan baru
Memilih bahan-bahan yang lebih aman, mudah diakses

dan format yang digunakan tidak cepat tua/usang
Menyimpan hasil reproduksi terpisah dengan arsip asli
Menentukan prioritas arsip yang akan direproduksi
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Perencanaan Menghadapi Bencana (Disaster Planning)
Menyiapkan dan merawat perlengkapan yang

diperlukan ketika bencana
Melakukan pelatihan bagi tim penanganan bencana
Melakukan sosialisasi disaster plan
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Preservasi Kuratif
Seluruh proses perbaikan arsip tidak akan

menghilangkan, mengurangi, menambah, dan
mengubah nilai arsip sebagai alat bukti sehingga
keaslian arsip terjaga
Arsip-arsip statis dijadwalkan untuk dilakukan perbaikan
dan perawatan dengan segera setelah terjadi kerusakan
Seluruh proses perbaikan tidak akan merusak atau

melemahkan arsip sehingga aman bagi arsip
(reversible)
Upaya penggantian bahan yang hilang dari arsip

menggunakan bahan yang sama atau mirip dengan
yang asli
Mendokumentasikan proses perbaikan arsip baik

sebelum dan sesudah perbaikan
Perbaikan arsip dilakukan oleh ahli perbaikan arsip

yang terlatih yang memiliki pengetahuan tentang teknik
perbaikan arsip dan kesadaran akan pentingnya
memelihara keutuhan suatu arsip tanpa melupakan segi
keindahan
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
LKD Provinsi menerapkan prinsip akses dan layanan

arsip statis berupa:
Berdasarkan hukum dan ketentuan peraturan

perundang-undangan, arsip statis sudah dapat dibuka
(principle of legal authorization)
Ketersediaan Sarana bantu penemuan kembali arsip

statis (finding aids)
Kondisi fisik dan informasi arsip statis yang akan

diakses dan diberikan kepada pengguna arsip statis
dalam keadaan baik
Akses arsip statis dilaksanakan secara wajar, dengan
pelayanan paling mendasar, tanpa biaya, kecuali
dinyatakan lain/diatur dengan PNBP (Pendapatan
Negara Bukan Pajak)
Ketersedian akses arsip statis dilakukan melalui
prosedur yang jelas (transparan) kepada semua
pengguna arsip statis tanpa membedakan (diskriminasi)
apapun kebangsaannya, latar belakang, usia, kualifikasi
atau kepentingan penelitiannya
Analisis resiko kerusakan, kehilangan, dan vandalisme

pengguna
Prosedur akses harus sesederhana mungkin untuk

menjamin perlindungan arsip statis dari penghilangan,
pengubahan, pemindahan atau perusakan
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Layanan Arsip Statis
Penggunaan dan pemanfaatan sarana bantu penemuan

kembali arsip statis, baik manual maupun elektronik.
Terdapat pemberian jasa konsultasi penelusuran arsip

statis
Kegiatan penggunaan dan peminjaman arsip statis di

ruang baca dalam berbagai bentuk dan media
Penyediaan jasa reproduksi arsip baik untuk arsip

kertas maupun nonkertas;
Terdapat pemberian referensi atau bacaan lain yang
dapat mendukung penelitian pengguna arsip statis
Pengguna dapat memanfaatkan seluruh fasilitas

layanan arsip yang tersedia, baik arsip kertas maupun
non - kertas
Penyediaan jasa transliterasi, transkripsi, alih bahasa

dalam bahasa Indonesia, bahasa daerah (nusantara)
maupun dalam bahasa asing atau tidak menyediakan
karena tidak memiliki Khazanah Arsip selain Bahasa
Indonesia
TOTAL PEMENUHAN
Simpul jaringan yang terdaftar dalam jaringan informasi kearsipan nasional yang dikelola ANRI (www.jikn.go.id).
KRITERIA
LKD Kabupaten/Kota telah melaksanakan tugas dan

tanggungjawabnya sebagai simpul jaringan pada JIKN
Penyediaan informasi kearsipan yang disusun dalam

daftar arsip dinamis.
Penyediaan informasi kearsipan yang disusun dalam

daftar arsip statis
Penyampaian daftar arsip dinamis kepada pusat

jaringan nasional
Penyampaian daftar arsip statis kepada pusat jaringan

nasional
Pemuatan inforrmasi kearsipan untuk arsip dinamis

dalam JIKN di lingkungan simpul jaringan.
Pemuatan inforrmasi kearsipan untuk arsip statis dalam

JIKN di lingkungan simpul jaringan.
Penyediaan akses dan layanan informasi kearsipan

melalui JIKN
Evaluasi secara berkala terhadap penyelenggaraan

JIKN sebagai simpul jaringan dan menyampaikan
hasilnya kepada pusat jaringan nasional.
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
Tahapan Penyelamatan Arsip, Penggabungan atau

Pembubaran Perangkat Daerah
Pendataan dan identifikasi arsip
Penataan dan pendaftaran arsip
Verifikasi/penilaian arsip
Penyerahan arsip statis
Pemusnahan arsip
TOTAL PEMENUHAN
Daftar Pencarian Arsip yang selanjutnya disingkat DPA adalah
daftar berisi arsip yang memiliki nilai guna kesejarahan baik yang
telah diverifikasi secara langsung maupun tidak langsung oleh
lembaga kearsipan dan dicari oleh lembaga kearsipan serta
diumumkan kepada publik. Kegiatan penyusunan Daftar
Pencarian Arsip dilaksanakan sesuai dengan ketentuan.
LKD membuat DPA berdasarkan tata cara dan prosedur meliputi:
1. Pembentukan Tim Pembuatan dan Pengumuman DPA
2. Analisis konteks pengelolaan arsip
3. Verifikasi arsip yang dicari
4. Konfirmasi LKPT kepada pencipta arsip
5. Pembuatan DPA
Daftar Pencarian Arsip perlu diumumkan kepada publik sesuai

wilayah kewenangannya dan menggunakan media massa/non
massa.
Dasar hukum:
Peraturan Kepala ANRI Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pembuatan dan Pengumuman Daftar Pencarian Arsip (DPA).
KRITERIA
Menyimpan
Memberkaskan
Menyusun Daftar Arsip Vital
Menerapkan Metode Pelindungan arsip vital
TOTAL PEMENUHAN
LKD Kabupaten/Kota menyelenggarakan pameran secara virtual

melalui website yang dimiliki sendiri atau bekerja sama dengan
pihak lain dan/atau pameran secara fisik, dengan referensi
kegiatan yang dapat dilaksanakan sebagai berikut:
a. Menentukan tema, waktu pameran, dan rencana teknis;
b. Penelusuran arsip dan referensi;
c. Memindai (scanning);
d. Design dan layout;
e. Koreksi bahan pameran dan penetuan arsip yang akan
dipamerkan;
f. Revisi materi yang akan dipamerkan;
g. Cetak pameran;
h. Mengemas bahan pameran dan menyusun display;
i. Pelaksanaan pameran;
j. Pembuatan laporan kegiatan.
Cara penghitungan dilakukan dengan melihat volume daftar

penggunaan dalam kurun waktu 1 tahun, dengan konversi
sebagai berikut:
a. Terdapat 52 (lima puluh dua) kali layanan/penggunaan dalam
satu tahun maka terdapat 1 (satu) kali layanan tiap minggu
b. Terdapat 12 (dua belas) kali layanan dalam satu tahun maka
dapat dikonversi terdapat 1 (satu) kali layanan tiap bulan
c. Terdapat 4 (empat) layanan dalam satu tahan maka terdapat 1
(satu) layanan dalam tiap triwulan
d. Terdapat 2 (dua) layanan dalam satu tahun maka terdapat 1
(satu) layanan dalam tiap semester
Dicatat terkait keseluruhan jumlah layanan dalam kurun waktu 1

tahun, dikaitkan dengan target yang dituangkan dalam Rapat
Koordinasi Teknis Perencanaan Pembangunan antara Lembaga
Dicatat terkait keseluruhan jumlah layanan dalam kurun waktu 1
tahun, dikaitkan dengan target yang dituangkan dalam Rapat
Koordinasi Teknis Perencanaan Pembangunan antara Lembaga
Apabila dinyatakan tidak terdapat arsip statis yang mengalami

kerusakan harus dibuktikan dengan surat pernyataan yang
ditandatangani oleh Pimpinan LKD
KRITERIA
Ketersediaan Sumber Daya sebagai simpul JIKN:
Prasarana dan sarana penunjang pengelolaan JIKN.
Alokasi pendanaan atau pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan JIKN secara berkelanjutan.
Sumber Daya Manusia (SDM) yang memadai baik dari

jumlah maupun kompetensinya.
Program peningkatan jumlah unggahan khazanah/item

arsip setiap tahunnya pada JIKN.
TOTAL TERPENUHI
Kegiatan yang dilaksanakan dalam rangka penyelamatan dan

pelestarian arsip negara periode 2014-2019 (Periode
Pemerintahan Presiden Joko Widodo) yang meliputi kegiatan:
L PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPA
GELOLAAN ARSIP STATIS
KAN TANDA SILANG (X) KOLOM PENILAIAN DAN BUBUHKAN

ATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
CATATAN OBJEK PENGAWASAN KETERANGAN/DASAR HUKU
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2

Tata Cara Akuisisi Arsip statis.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 19 Tahun
Pedoman Penilaian Kriteria dan Jenis Arsi
Memiliki Nilai Guna Sekunder.
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
v
TIDAK ADA BOBOT

TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 7
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
v
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 3
monitoring dalam rangka survey akuiisisi arsip

monitoring dalam rangka survey akuiisisi arsip

PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
v
v
TIDAK ADA BOBOT
v
TOTAL PEMENUHAN 3
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

TOTAL PEMENUHAN 0

PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
v
TIDAK ADA BOBOT
v
TOTAL PEMENUHAN 9
belum menyimpan arsip film video rekaman suara

PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

v
v
TOTAL PEMENUHAN 8
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 6
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

TIDAK ADA BOBOT v
TOTAL PEMENUHAN 6
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 5

PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT

v
TOTAL PEMENUHAN 4
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL PEMENUHAN 0

menunggu konfirmasi lkd pernah melaksanakan pameran
menunggu konfirmasi lkd / buku tamu

KETERANGAN/DASAR HUKU
Peraturan Kepala ANRI Nomor 23 Tahun

Pedoman Preservasi Arsip Sta
PENILAIAN
BOBOT (%)
YA
TIDAK ADA BOBOT
TOTAL TERPENUHI 0

RINTAH KABUPATEN/KOTA)
RANGAN/DASAR HUKUM
ANRI Nomor 31 Tahun 2011 tentang

i Arsip statis.
a ANRI Nomor 19 Tahun 2011 tentang
an Kriteria dan Jenis Arsip yang
na Sekunder.
PENILAIAN
TIDAK
v
v
v
PENILAIAN
TIDAK
v
PENILAIAN
TIDAK
v
v
PENILAIAN
TIDAK
PENILAIAN
TIDAK
PENILAIAN
TIDAK
v
v
PENILAIAN
TIDAK
PENILAIAN
TIDAK
PENILAIAN
TIDAK
PENILAIAN
TIDAK
v
v
PENILAIAN
TIDAK
v
PENILAIAN
TIDAK
v
v
PENILAIAN
TIDAK
v
PENILAIAN
TIDAK
v
PENILAIAN
TIDAK
RANGAN/DASAR HUKUM
a ANRI Nomor 23 Tahun 2011 tentang

man Preservasi Arsip Statis.
PENILAIAN
TIDAK
EN/KOTA)


Daftar Arsip Statis

SOP Arsip statis
manual
ruangan layanan arsip

Akuisisi Arsip statis adalah penyerahan atas hak keperdataan
arsip dari pencipta arsip kepada lembaga kearsipan. Akuisisi
dapat dilakukan dengan cara penarikan, dan kegiatan lain yang
mengakibatkan adanya penambahan khazanah arsip. Akuisisi
arsip harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur.
Monitoring dalam kegiatan akuisisi dilakukan dengan cara

penelusuran arsip yang memiliki potensi arsip statis di
lingkungan pencipta arsip (creating agency) dan pemilik arsip
(owner).
Penilaian arsip statis dilakukan oleh lembaga kearsipan dalam
rangka menyeleksi arsip yang telah dinyatakan habis masa
retensinya dan/atau berketerangan permanen oleh pencipta
arsip.
Verifikasi adalah kegiatan memeriksa arsip, menilai dan

menetapkan status arsip.
Verifikasi terhadap arsip statis yang tercantum di dalam JRA

yang berketerangan dipermanenkan.
Verifikasi terhadap arsip yang belum tercantum dalam JRA tetapi

memiliki nilai guna kesejarahan dengan didukung oleh bukti-bukti
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Adanya surat pernyataan dari pimpinan LKD provinsi tentang

status arsip satis yang diakuisisi.
Adanya surat pernyataan penyerahan arsip oleh pimpinan

pencipta arsip.
Adanya surat keputusan tentang penyerahan arsip statis yang

ditandatangani oleh pimpinan pencipta arsip.
TIDAK ADA
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
Berita acara adalah dokumen yang dibuat sesuai dengan

ketentuan terkait penyerahan arsip statis dari pihak yang
menyerahkan kepada pihak yang menerima.
Format berita acara sesuai dengan aturan yang dibuat.

Berita acara serah terima arsip ditandatangani oleh Kepala LKD.
Berita acara serah terima arsip ditandatangani oleh pimpinan

pencipta arsip atau pihak yang mewakili.
Daftar arsip yang diserahkan mempunyai identitas nama dan

alamat asal pencipta arsip yang memuat seri arsip, kurun waktu,
jumlah dan tingkat perkembangan, dibuat rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani oleh pimpinan LKD dan pencipta arsip.
Cukup jelas.
Memuat informasi singkat mengenai pencipta arsip termasuk

pembentukan dan perkembangan organisasi, pihak atau
pimpinan/pejabat yang terlibat serta program-programnya
sehingga mampu menceritakan informasi arsip tersebut.
"Seluruh arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip statis

disimpan sebagai arsip vital, dengan tahapan memberkaskan
arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip statis, membuat
daftar arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip statis ke
dalam Daftar Arsip Vital, menyimpan arsip yang tercipta dari
kegiatan akuisisi arsip statis menggunakan sarana penyimpanan
arsip vital (misal lemari besi tahan api).

1. duplikasi;
TIDAK ADA
SKOR
brankas/vaulting).
Daftar arsip statis adalah sarana bantu penemuan kembali arsip

statis yang memuat sekurang-kurangnya uraian informasi
dekripsi arsip statis.
Diisi dengan nama pencipta arsip dan periode arsip.

Diisi dengan pernyataan singkat dan jelas dari pimpinan unit
pengolahan arsip yang berisi ucapan terima kasih kepada pihak
yang dianggap telah membantu dalam proses penyelesaian
daftar arsip statis.
Merupakan petunjuk tentang urutan dari bagian-bagian yang

memberikan gambaran menyeluruh tentang isi dari skema
pengaturan arsip dan sistimatika daftar arsip statis.
Uraian Deskripsi atas arsip yang diolah yang memuat komponen:
Diisi dengan nomor urut arsip.
TIDAK ADA
SKOR
Diisi dengan jenis arsip misalnya surat.
Diisi dengan isi informasi arsip.
Diisi dengan tahun tercipta arsip statis.
Diisi dengan tingkat perkembangan keaslian arsip misalnya Asli,

Tembusan, Salinan.
Diisi dengan jumlah arsip (lembar/eksemplar, folder, boks).
Diisi dengan banyaknya arsip statis misalnya 1 berkas.
Merupakan akhir penulisan daftar arsip statis yang memuat

harapan dan permintaan arahan.
Inventaris arsip adalah sarana bantu penemuan kembali arsip

statis yang memuat uraian informasi dari daftar arsip statis yang
dilengkapi dengan pendahuluan dan lampiran.
Judul dibuat singkat yang memuat nama pencipta arsip dan

periode arsip
Diisi dengan pernyataan singkat dan jelas dari pimpinan unit

pengolahan arsip yang berisi ucapan terima kasih kepada pihak
yang dianggap telah membantu dalam proses penyelesaian
inventaris arsip statis.
Merupakan petunjuk tentang urutan dari bagian yang

memberikan gambaran menyeluruh tentang isi dan sistimatika
inventaris arsip statis.
Memuat penjelasan tentang sejarah organisasi, tugas dan fungsi

sejarah arsip, volume dan kurun waktu serta
pertanggungjawaban pembuatan inventaris arsip.
TIDAK ADA
SKOR
Memuat kumpulan deskripsi yang berdasarkan kelompok
informasi masing-masing yang disusun dalam skema pengaturan
arsip.
Memuat semua sumber bacaan/referensi yang digunakan

sebagai bahan acuan dalam penulisan inventaris arsip statis.
Memuat segala bahan yang berkaitan dengan inventaris arsip

dan berfungsi melengkapi penjelasan/uraian deskripsi arsip.
Merupakan akhir penulisan inventaris arsip statis yang memuat
harapan dan permintaan arahan.
Guide arsip statis merupakan sarana bantu penemuan kembali

arsip statis yang memuat uraian informasi mengenai khazanah
arsip statis dan/atau sebagian arsip yang dimiliki dan disimpan
oleh lembaga kearsipan.
1. Jika LKD memiliki Guide Arsip Khazanah dan Guide Arsip

Tematis maka berikan tanda centang pada poin 11A dan poin
11B
2. Jika LKD hanya memiliki Guide Arsip Khazanah, maka berikan
tanda centang pada poin 11A.
3. Jika LKD hanya memiliki Guide Arsip Tematis, maka berikan
tanda centang pada poin 11B.
Menguraikan riwayat pencipta arsip.
Menggambarkan kurun waktu terciptanya

arsip.
TIDAK ADA
Menjelaskan jumlah khazanah arsip.
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
Menguraikan materi informasi khazanah arsip.
Cukup jelas.
Jika LKD hanya memiliki Guide Arsip Tematis, maka berikan

tanda centang pada poin 11B.
Menguraikan riwayat pencipta arsip.
Menggambarkan kurun waktu terciptanya

arsip.
TIDAK ADA
SKOR
Menguraikan materi informasi khazanah arsip.
Cukup jelas.

Preservasi preventif adalah preservasi yang bersifat pencegahan
terhadap kerusakan arsip, melalui penyediaan prasarana dan
sarana, perlindungan arsip, serta metode pemeliharaan arsip.
TIDAK ADA
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
Tujuan reproduksi adalah membuat copy yang dapat berfungsi

sebagai preservation copy untuk mengamankan arsip aslinya
dan tidak digunakan jika tidak benar-benar dibutuhkan, atau
sebagai viewing copy atau reference copy di ruang layanan
informasi, atau sebagai duplicating copy bagi kebutuhan peminat
arsip di layanan informasi.
TIDAK ADA
SKOR
Disaster planning merupakan salah satu bagian dari program

preservasi dan semua tindakan yang memungkinkan lembaga
kearsipan dapat merespon bencana secara efisien, cepat
sehingga meminimalkan kerusakan terhadap arsip. Disaster
planning memiliki empat bagian yaitu pencegahan,
persiapan, respon, pemulihan/recovery.
TIDAK ADA
SKOR
Tujuan utama preservasi kuratif adalah memperbaiki/merawat arsip yan

TIDAK ADA
SKOR
Lembaga Kearsipan Daerah dalam memberikan akses dan

layanan arsip statis kepada pengguna memenuhi prinsip dalam
akses dan layanan arsip statis.
TIDAK ADA
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
TIDAK ADA
SKOR
Pelaksanaan tanggungjawab sebagai anggota simpul jaringan

dalam JIKN.
TIDAK ADA
SKOR
Kegiatan penyelamatan arsip yang dilakukan terhadap perangkat

daerah yang digabung atau dibubarkan dilaksanakan sesuai
dengan tahapan-tahapan yang ditentukan.
"Seluruh arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan Daftar

Pencarian Arsip disimpan sebagai arsip vital, dengan tahapan
memberkaskan arsip yang tercipta dari kegiatan pembuatan
Daftar Pencarian Arsip, membuat daftar arsip yang tercipta dari
kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip ke dalam Daftar
Arsip Vital, menyimpan arsip yang tercipta dari kegiatan
pembuatan Daftar Pencarian Arsip menggunakan sarana
penyimpanan arsip vital (misal lemari besi tahan api).

1. duplikasi;
TIDAK ADA
SKOR
brankas/vaulting).
Sumber daya yang dibutuhkan dalam mengelola dan
menyelenggarakan fungsi sebagai simpul JIKN.
Prasarana dan sarana minimal yang dibutuhkan agar JIKN dapat
beroperasi seperti komputer/laptop untuk akses halaman JIKN
bagi administrator.
Bukti dukung terkait prasarana dan sarana dapat berupa

Ketersediaan alokasi pendanaan untuk melaksanakan kegiatan
foto/sreenshoot komputer/laptop akses halaman JIKN untuk
pengelolaan JIKN secara berkelanjutan atau
administrator.
terselenggarakannya kegiatan pengelolaan JIKN secara
berkelanjutan.
Bukti dukung terkait alokasi dapat berupa rencana

anggaran/KAK/laporan kegiatan penyelenggaraan JIKN.
SDM yang dimaksud berupa Arsiparis atau Pengelola yang
TIDAK ADA memiliki kompetensi, yang ditugaskan sebagai pengelola JIKN.
SKOR
Bukti dukung terkait SDM dan kompetensi dapat berupa
Sertifikat Pelatihan terkait JIKN/Surat Tugas sebagai Pengelola
JIKN dan Bukti Kerja (hasil unggahan JIKN pada masa
penugasan terakhir).
Program peningkatan jumlah unggahan merupakan suatu
dokumen rencana kerja selama 5 (lima) tahun yang minimal
berisi target unggahan ke JIKN setiap tahunnya.
Bukti dukung terkait program dapat berupa matriks rencana

kerja 5 (lima) tahunan.
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2011 tentang tata cara
Akuisisi Arsip statis.
Pasal 81 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012

tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan."

Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Sarana Bantu Penemuan
Kembali Arsip Statis, Lampiran Bab II Huruf B menegaskan bahwa
daftar arsip statis adalah sarana bantu penemuan kembali arsip
statis.
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 14 tahun
2018 tentang Standar Deskripsi Arsip Statis.

Kembali Arsip Statis, Lampiran Bab II Huruf B menegaskan bahwa
daftar arsip statis adalah sarana bantu penemuan kembali arsip
statis.
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 14 tahun
2018 tentang Standar Deskripsi Arsip Statis.

Kembali Arsip Statis
Pasal 98 ayat (1) dan (2) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan dan Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2011 tentang Pedoman Preservasi Arsip
Statis.

Tahun 2011 tentang Pedoman Preservasi Arsip Statis, Halaman 23
Huruf C tentang Pengendalian Hama Terpadu

Huruf E tentang Reproduksi Arsip

Huruf F tentang Perencanaan menghadapi bencana
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2011 tentang Pedoman Preservasi Arsip Statis,
Bab IV huruf A angka 4, Lampiran Peraturan Kepala Arsip Nasional

Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2011 tentang Pedoman Akses
dan Layanan Arsip Statis mengamanatkan bahwa lembaga kearsipan
sesuai dengan wilayah kewenangannya memberikan layanan arsip
statis.
Bab IV huruf A, Lampiran Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik

Indonesia Nomor 28 Tahun 2011 tentang Pedoman Akses dan Pedoman keterbukaan arsip statis un
Layanan Arsip Statis.
Pasal 119 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Kearsipan.

Tahun 2015 tentang Penyelamatan Arsip Penggabungan atau
Pembubaran Lembaga Negara dan Perangkat Daerah.

Tahun 2012 tentang Pedoman Pembuatan dan Pengumuman Daftar
Pencarian Arsip, Bab II Ketentuan Umum Nomor 8
an Preservasi Arsip Statis, Halaman 34 Bab IV mengenai Preservasi Kuratif Huruf A Prinsip Perbaikan Arsip
erbukaan arsip statis untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan serta penyelidikan dan penyidikan, sesuai
penyidikan, sesuai dengan Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2016, Peraturan Kep
6 tahun 2016, Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2011, Peraturan Kepala Arsip Nasio
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2011 dan Peraturan Kepala Arsip Nasional Repub
Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2019 Standar Pelayanan Sistem Informasi Kearsipan Nasion
Informasi Kearsipan Nasional (SIKN) dan jaringan informasi kearsipan nasional (JIKN) di lingkungan Arsip Nasional Re
ingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia.
BERWARNA HIJAU
NO ASPEK/KOMPONEN/PERNYATAAN
V. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN
A. KEWAJIBAN PEMENUHAN SUMBER DAYA KEARSIPAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kewajiban pengelolaan arsip

1.
statis yang diterima dari lembaga pencipta arsip di lingkungannya.
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan kewajiban pengelolaan

a.
arsip statis yang diterima dari lembaga pencipta arsip di lingkungannya.
Lembaga Kearsipan Daerah sudah melaksanakan kewajiban pengelolaan

b. arsip statis yang diterima 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) dari 7 (tujuh)
lembaga pencipta arsip di lingkungannya.
c. arsip statis yang diterima 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat) dari 7 (tujuh)
d. arsip statis yang diterima 5 (lima) sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh)

e.
arsip statis yang diterima dari seluruh pencipta arsip di lingkungannya.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menerima dan mengelola arsip statis dari
2.
Perangkat Daerah di lingkungannya
Lembaga Kearsipan Daerah belum menerima dan mengelola arsip statis
a.
dari Perangkat Daerah di lingkungannya.
b.
lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah di lingkungannya.

c.

d.

e.
100% atau seluruh Perangkat Daerah di lingkungannya.
NO PERNYATAAN
NO PERNYATAAN
3. Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan fungsi dan tugasnya
a. Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan fungsi dan tugasnya.

b.
(dua) dari 7 (tujuh) fungsi dan tugasnya.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 3 (tiga) sampai dengan 4
c.
(empat) dari 7 (tujuh) fungsi dan tugasnya.

d.
(enam) dari 7 (tujuh) fungsi dan tugasnya.
e. Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh fungsi dan tugasnya.
NO PERNYATAAN
Pemerintah Kabupaten/Kota membentuk Lembaga Kearsipan Daerah
4. berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintahan Daerah
Pemerintah Kabupaten/Kota belum membentuk Lembaga Kearsipan
a. Daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintah Kabupaten/Kota sedang dalam proses pembentukan Lembaga
b. Kearsipan Daerah di Biro Organisasi berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Pemerintahan Daerah.
Pemerintah Kabupaten/Kota sedang dalam proses pembahasan
pembentukan Lembaga Kearsipan Daerah di Dewan Perwakilan Rakyat
c.
Daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintah Kabupaten/Kota membentuk Lembaga Kearsipan Daerah
d. berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintahan Daerah dengan menetapkan Peraturan Daerah.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota membentuk Lembaga Kearsipan
Daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
e. Pemerintahan Daerah dengan menetapkan Peraturan Daerah dan telah
terdapat Peraturan Bupati/Walikota tentang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten/Kota.
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PEMENUHAN ORGANISASI KEARSIPAN
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEAR
ADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN
DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGA
NO
1.
1.1
LIHAT LEMBAR
1.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
1.5
KRITERIA
1.6.
1.7.
TOTAL PEMENUHAN
KETERANGAN CHEKLIST
Cukup jelas.
KETERANGAN CHEKLIST NO
KETERANGAN CHEKLIST NO
3.
3.1
LIHAT LEMBAR
3.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
3.5
KRITERIA
3.6
3.7
TOTAL PEMENUHAN
KETERANGAN CHEKLIST
Pemerintah Daerah Provinsi membentuk Lembaga kearsipa

daerah provinsi dalam bentuk Dinas berdasarkan Peraturan
Daerah/Peraturan Gubernur.
ORGANISASI KEARSIPAN
KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KA
ORGANISASI KEARS
DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Arsip daerah kabupaten/kota wajib melaksanakan

pengelolaan arsip statis yang diterima dari:
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan

penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten/kota T
I
D
Desa atau yang disebut dengan nama lain yang sejenis
A
K
Perusahaan Daerah/BUMD A
D
A
Perusahaan Swasta
B
O
B
Organisasi Politik
O
T
Organisasi Masyarakat
Perseorangan
TOTAL PEMENUHAN 0
Cukup jelas.
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
BOBOT
KRITERIA
(%) YA
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan fungsi dan tugas:
Penyusunan rencana strategis dan rencana kerja dinas

arsip daerah berdasarkan rencana nasional
Pelaksanaan rencana strategis dan dokumen
pelaksanaan anggaran dinas arsip daerah
Penyusunan kebijakan, pedoman dan standar teknis
pelaksanaan urusan Kearsipan
Penyediaan, pengembangan, pembinaan, pemantauan,

TIDAK
pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan kearsipan
ADA
Pemberian dukungan teknis kepada perangkat daerah, BOBOT
lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik,
organisasi kemasyarakatan dan masyarakat dibidang
Kearsipan
Pelaksanaan penyelamatan serta pelestarian arsip vital
dan arsip terjaga sebagai aset nasional yang berada di
daerah
Pengelolaan arsip statis
TOTAL PEMENUHAN 0
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009

tentang Kearsipan Pasal 22:
Pemerintah Daerah Provinsi membentuk Lembaga kearsipan
(1) Arsip daerah provinsi adalah lembaga
daerah provinsi dalam bentuk Dinas berdasarkan Peraturan
(2) Pemerintahan daerah provinsi wajib
membentuk arsip daerah provinsi.
(2) Pemerintahan daerah provinsi wajib
membentuk arsip daerah provinsi.
NAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABU
ORGANISASI KEARSIPAN
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA
ARNA HIJAU
PENILAIAN
TIDAK
T
I
D
A
K
A
D
A
S
K
O
R
OBJEK PENGAWASAN
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
GAN/DASAR HUKUM CATATAN OBJEK PENGAWASAN
Nomor 43 Tahun 2009

Pasal 22:
rovinsi adalah lembaga
provinsi.
daerah provinsi wajib
daerah provinsi.
daerah provinsi wajib
daerah provinsi.
RMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan kewajiban untuk melaksanakan

pengelolaan arsip statis yang berskala kabupaten/kota yang diterima dari:
a. satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota dan penyelenggara
pemerintahan daerah kabupaten/kota;
b. desa atau yang disebut dengan nama lain yang sejenis;
c. perusahaan;
d. organisasi politik;
e. organisasi kemasyarakatan, dan
f. perseorangan.
Lembaga Kearsipan Daerah/ Dinas Kearsipan Daerah Provinsi melaksanakan

seluruh tugas dan fungsi yang diembannya sesuai ketentuan sebagai berikut:
a. Penyusunan rencana strategis dan rencana kerja dinas arsip daerah
berdasarkan rencana nasional;
b. Pelaksanaan rencana strategis dan dokumen pelaksanaan anggaran dinas
arsip daerah;
c. Penyusunan kebijakan, pedoman dan standar teknis pelaksanaan urusan
Kearsipan;
d. Penyediaan, pengembangan, pembinaan, pemantauan, pengendalian dan
evaluasi penyelenggaraan kearsipan;
e. Pemberian dukungan teknis kepada perangkat daerah, lembaga pendidikan,
perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan dan masyarakat di
bidang Kearsipan;
f. Pelaksanaan penyelamatan serta pelestarian arsip vital dan arsip terjaga
sebagai aset nasional yang berada di daerah; dan
g. Pengelolaan arsip statis.
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Pasal 143 Ayat (2) tentang Pelaksanaan
Pasal 8 Peraturan Kepala ANRI Nomor 30 Tahun 2016 tentang Pedoman Nomenklatur
Perangkat Daerah Urusan Pemerintahan Daerah Bidang Kearsipan.
(*) BUBUHKAN TANDA SILANG (X) UNTUK PILIHAN JAWABAN PADA KOLOM PILIHAN, KOTAK
BERWARNA HIJAU
NO ASPEK/KOMPONEN/PERNYATAAN
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi persyaratan kompetensi

5.
Pejabat Struktural di bidang kearsipan
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah belum memenuhi persyaratan

a.
kompetensi sebagai Pejabat Struktural di bidang kearsipan.
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses pengajuan di lingkungan
b. internal instansi agar dapat memenuhi persyaratan kompetensi Pejabat
Struktural di bidang kearsipan.
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses pengajuan di lingkungan
c. eksternal instansi agar dapat memenuhi persyaratan kompetensi Pejabat
Struktural di bidang kearsipan.
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah sedang mengikuti kegiatan untuk
d. memenuhi persyaratan kompetensi sebagai Pejabat Struktural di bidang
kearsipan.
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah merupakan Sarjana (S-1) di bidang
kearsipan atau Sarjana (S-1) selain di bidang kearsipan dan telah
e.
mengikuti serta lulus dalam pendidikan dan pelatihan kearsipan yang
memenuhi persyaratan kompetensi Pejabat Struktural di bidang kearsipan.
NO PERNYATAAN
Ketersediaan Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah sesuai dengan
6.
Analisis Kebutuhan Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah
a. Tidak atau belum tersedia Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah.
Tersedia Arsiparis, tetapi tidak terdapat Arsiparis yang

b.
ditempatkan/ditugaskan di Lembaga Kearsipan Daerah.
Tersedia Arsiparis kategori Keahlian atau Keterampilan pada Lembaga

c.
Kearsipan Daerah.
Tersedia Arsiparis kategori Keahlian atau Keterampilan pada Lembaga

d. Kearsipan Daerah tetapi jumlahnya belum sesuai dengan Analisis
Kebutuhan Arsiparis.
Tersedia Arsiparis kategori Keterampilan dan Keahlian pada Lembaga
e.
Kearsipan Daerah yang sesuai dengan Analisis Kebutuhan Arsiparis
NO PERNYATAAN
Pemerintah Daerah mengangkat Arsiparis melalui jalur Inpassing dan
7. Penyetaraan memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Arsiparis yang diangkat belum memenuhi persyaratan kompetensi sesuai

a.
ketentuan perundang-undangan.
Lembaga Kearsipan Daerah telah merencanakan pemenuhan persyaratan

b.
kompetensi sesuai peraturan perundang-undangan.
Lembaga Kearsipan Daerah mengusulkan pemenuhan persyaratan

c.
kompetensi pada unit yang bertanggung jawab dalam Pembinaan SDM.
Lembaga Kearsipan Daerah mengusulkan pemenuhan persyaratan

d. kompetensi pada unit yang bertanggung jawab dalam Pembinaan SDM
dan melaksanakan Bimbingan Teknis Kearsipan.
Arsiparis telah memenuhi persyaratan kompetensi sesuai peraturan

e.
perundang-undangan.
NO PERNYATAAN
Pengangkatan pertama kali dalam jabatan Arsiparis memenuhi

8.
persyaratan kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Lembaga Kearsipan Daerah belum mengusulkan pengangkatan Arsiparis

a. yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Lembaga Kearsipan Daerah mengusulkan pengangkatan Arsiparis yang

memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan peraturan
b.
perundang-undangan ke unit yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian
atau telah mengusulkan formasi arsiparis.
Pengangkatan Arsiparis yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai
c. ketentuan peraturan perundang-undangan sedang dalam proses di Badan
Kepegawaian Daerah.
Pengangkatan Arsiparis yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai
d. ketentuan peraturan perundang-undangan telah mendapatkan persetujuan
oleh Badan Kepegawaian Negara.
Pejabat Pembina Kepegawaian sedang/telah mengangkat Arsiparis yang

e. memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
NO PERNYATAAN
Pemerintahan Daerah menyusun Analisis Kebutuhan Arsiparis pada

9.
Pemerintah Berdasarkan Rekomendasi dari ANRI
a. Pemerintahan Daerah belum menyusun Analisis Kebutuhan Arsiparis.
Pemerintahan Daerah sedang dalam proses menyusun Analisis Kebutuhan

b.
Arsiparis.
Pemerintah Daerah telah mengusulkan Analisis Kebutuhan Arsiparis untuk

c.
mendapatkan rekomendasi dari ANRI.
Pemerintah Daerah telah mendapatkan rekomendasi Analisis Kebutuhan

d.
Arsiparis dari ANRI.
Pemerintah Daerah telah menetapkan Analisis Kebutuhan Arsiparis

e.
berdasarkan rekomendasi ANRI.
NO PERNYATAAN
Ketersediaan Arsiparis pada Pemerintahan Daerah yang sesuai dengan

10. hasil Analisis Kebutuhan Arsiparis pada tahun berjalan yang
direkomendasikan oleh ANRI
a. Belum tersedia Arsiparis dan Pengelola Arsip pada Pemerintahan Daerah.
Belum tersedia Arsiparis, tetapi tersedia Pengelola Arsip pada

b.
Ketersediaan Arsiparis pada Pemerintahan Daerah belum sesuai dengan
c. Analisis Kebutuhan Arsiparis dan belum tersedia Pengelola Arsip yang
mendukung kegiatan kearsipan di lingkungannya.
Ketersediaan Arsiparis pada Pemerintahan Daerah belum sesuai dengan
d. Analisis Kebutuhan Arsiparis, tetapi tersedia Pengelola Arsip yang
mendukung kegiatan kearsipan di lingkungannya.
Ketersediaan Arsiparis pada Pemerintahan Daerah telah sesuai dengan
e.
Analisis Kebutuhan Arsiparis yang direkomendasikan ANRI.
NO PERNYATAAN
Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah ditempatkan dan

11.
didistribusikan sesuai formasi
Seluruh Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah belum ditempatkan

a.
dan didistribusikan sesuai formasi.
Lebih dari 0% sampai dengan 30% Arsiparis pada Lembaga Kearsipan

b.
Daerah ditempatkan dan didistribusikan sesuai formasi.
c.
d.
e.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun dan mengimplementasikan

12.
Training Need Analysis Kearsipan pada Pemerintah Kabupaten/Kota
Lembaga Kearsipan Daerah belum menyusun dan mengimplementasikan

a.
Training Need Analysis Kearsipan.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang dalam proses menyusun Training

b.
Need Analysis Kearsipan.
Lembaga Kearsipan Daerah menyusun Training Need Analysis Kearsipan,
c.
tetapi belum mengimplementasikannya.
Lembaga Kearsipan Daerah mengimplementasikan lebih dari 0% sampai
d.
dengan 70% Training Need Analysis Kearsipan yang disusun.
Lembaga Kearsipan Daerah mengimplementasikan lebih dari 70% sampai
e.
dengan 100% Training Need Analysis Kearsipan yang disusun.
NO PERNYATAAN
13. Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah telah tersertifikasi
a. Seluruh Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah belum tersertifikasi.

b.
Daerah telah tersertifikasi.
c.
d.
e.
NO PERNYATAAN
Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah mengikuti Pengembangan

14. Sumber Daya Manusia Kearsipan (Diklat Teknis, Sosialisasi, Seminar,
Workshop, Bimbingan Teknis, dan sejenisnya)
Seluruh Arsiparis pada Lembaga Kearsipan Daerah belum mengikuti

a. Pengembangan Sumber Daya Manusia Kearsipan (Diklat Teknis,
Sosialisasi, Seminar, Workshop, Bimbingan Teknis, dan sejenisnya).
Daerah mengikuti Pengembangan Sumber Daya Manusia Kearsipan
b.
(Diklat Teknis, Sosialisasi, Seminar, Workshop, Bimbingan Teknis, dan
sejenisnya).
c.
sejenisnya).
d.
sejenisnya).
e.
sejenisnya).
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PEMENUHAN SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
NO KOMPONEN/PERNYATAAN
B. REFORM
Pada Pemerintahan Daerah terdapat Arsiparis berprestasi dalam kurun
1.
Pemerintah Daerah tidak menyelenggarakan kegiatan pemilihan Arsiparis

a.
berprestasi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemerintah Daerah dalam proses merencanakan penyelenggaraan

b.
kegiatan pemilihan Arsiparis berprestasi.
Pemerintah Daerah menyelenggarakan kegiatan pemilihan Arsiparis

c.
berprestasi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Pemerintah Daerah mengikutsertakan Arsiparis sebagai peserta pada
d. pemilihan Arsiparis Berprestasi Tingkat Nasional dalam kurun waktu 5
Pemerintah Daerah terdapat Arsiparis Berprestasi Tingkat Nasional yang
e. memperoleh sertifikat penghargaan dari ANRI dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
TOTAL NILAI REFORM SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM
DA KOLOM PILIHAN, KOTAK (*) BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PAD

HIJAU
Kepala Lembaga Kearsipan adalah pejabat struktural pada

Pemerintah Daerah yang diberi tugas dan tanggungjawab
melaksanakan urusan kearsipan pada Lembaga Kearsipan
Daerah Kabupaten/Kota yang memiliki kompetensi di bidan
kearsipan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan/at
pendidikan dan pelatihan kearsipan.
Persyaratan kompetensi pejabat struktural di bidang kears
sekurang-kurangnya:
a. Sarjana (S-1) di bidang kearsipan; atau
b. Sarjana (S-1) di bidang selain bidang kearsipan dan tela
mengikuti serta lulus pendidikan dan pelatihan kearsipan y
dipersyaratkan.
KETERANGAN CHEKLIST
Arsiparis adalah seseorang yang memiliki kompetensi di

kearsipan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan
pendidikan dan pelatihan kearsipan serta mempunyai fu
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kear
Telah terdapat arsiparis yang ditempatkan di Lembaga Ke

Daerah, sesuai dengan analisis kebutuhan yang ditetapka
Pemerintah Daerah dan/atau direkomendasikan oleh A
Daerah, sesuai dengan analisis kebutuhan yang ditetapka
Pemerintah Daerah dan/atau direkomendasikan oleh A
KETERANGAN CHEKLIST
Arsiparis adalah seseorang yang memiliki kompetensi di b

kearsipan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan/at
pendidikan dan pelatihan kearsipan serta mempunyai fung
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kearsi
Persyaratan kompetensi arsiparis tingkat ahli sebagaimana
dimaksud dalam sekurang-kurangnya:
a. Sarjana (S-1) di bidang kearsipan dan duduk dalam jaba
yang mempunyai fungsi, tugas, dan tanggung jawab
melaksanakan kegiatan kearsipan; atau
b. Sarjana (S-1) di bidang selain bidang kearsipan yang te
mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan fungsional ar
tingkat ahli dan duduk dalam jabatan yang mempunyai fun
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kearsi
Persyaratan kompetensi arsiparis tingkat terampil sekuran
kurangnya:
a. Diploma III (D-III) di bidang kearsipan dan duduk dalam
b. Diploma III (D-III) di bidang selain bidang kearsipan, yan
mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan fungsional ar
tingkat terampil dan duduk dalam jabatan yang mempunya
fungsi, tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan
kearsipan.
KETERANGAN CHEKLIST
Pengangkatan Calon Arsiparis dilaksanakan terhadap pe

yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketent
perundang-undangan
Pengangkatan Calon Arsiparis dilaksanakan terhadap pe
yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketent
perundang-undangan
KETERANGAN CHEKLIST
Cukup Jelas.
KETERANGAN CHEKLIST
Yang dimaksud dengan sesuai Analisis Kebutuhan Arsi

adalah ketersediaan Arsiparis sesuai dengan kebutuhan
Rencana Strategis yang dipenuhi pada tahun berjala
KETERANGAN CHEKLIST
Penempatan dan Distribusi Arsiparis termasuk diperhitun

bagi Arsiparis yang diangkat dalam jalur inpassing da
penyetaraan sesuai dengan jenjang jabatan.
Berdasarkan Pasal 203 (4) Peraturan Pemerintah Nom

tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil diatur bahwa
Pengembangan kompetensi bagi setiap PNS dilakuka
paling sedikit 20 (dua puluh) jam pelajaran dalam 1
(satu) tahun.
Sertifikasi Arsiparis terdiri dari Sertifikasi Dalam Jabatan

Sertifikasi Teknis Tertentu.
Sertifikasi Dalam Jabatan kurun waktu yang diperhitung
adalah 4 (empat) tahun dalam jabatan, sedangkan Serti
Teknis Tertentu adalah Sertifikasi dalam lingkup Pengel
Arsip Dinamis (PAD) dan Pengelolaan Arsip Statis (PA
Diutamakan Sertifikasi dalam jabatan.
KETERANGAN CHECLIST
Berdasarkan Pasal 203 (4) Peraturan Pemerintah Nom

tahun 2017 tentang
Pengembangan kompetensi bagi setiap PNS dilakuka
(satu) tahun.
ER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
Arsiparis berprestasi adalah arsiparis yang memiliki pre

dalam ajang pemilihan arsiparis berprestasi baik di ting
Kabupaten/Kota, Provinsi, maupun secara Nasiona
A MANUSIA KEARSIPAN
BAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTA
SUMBER DAYA MANUS
(*) BUBUHKAN CATATAN APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK
HIJAU
Kepala Lembaga Kearsipan adalah pejabat struktural pada

Pemerintah Daerah yang diberi tugas dan tanggungjawab
melaksanakan urusan kearsipan pada Lembaga Kearsipan
Daerah Kabupaten/Kota yang memiliki kompetensi di bidang
kearsipan yang diperoleh melalui pendidikan formal dan/atau
pendidikan dan pelatihan kearsipan. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 201
Persyaratan kompetensi pejabat struktural di bidang kearsipan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun
sekurang-kurangnya: Kearsipan pasal 138 Ayat (1), Pasal 153 dan Pa
a. Sarjana (S-1) di bidang kearsipan; atau
b. Sarjana (S-1) di bidang selain bidang kearsipan dan telah
mengikuti serta lulus pendidikan dan pelatihan kearsipan yang
dipersyaratkan.
Arsiparis adalah seseorang yang memiliki kompetensi di bidang

pendidikan dan pelatihan kearsipan serta mempunyai fungsi,
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kearsipan.
Telah terdapat arsiparis yang ditempatkan di Lembaga Kearsipan

Daerah, sesuai dengan analisis kebutuhan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah dan/atau direkomendasikan oleh ANRI
Daerah, sesuai dengan analisis kebutuhan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah dan/atau direkomendasikan oleh ANRI
Arsiparis adalah seseorang yang memiliki kompetensi di bidang

pendidikan dan pelatihan kearsipan serta mempunyai fungsi,
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kearsipan.
Persyaratan kompetensi arsiparis tingkat ahli sebagaimana
dimaksud dalam sekurang-kurangnya:
a. Sarjana (S-1) di bidang kearsipan dan duduk dalam jabatan
b. Sarjana (S-1) di bidang selain bidang kearsipan yang telah
mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan fungsional arsiparis Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 ten
tingkat ahli dan duduk dalam jabatan yang mempunyai fungsi, Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang K
tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan kearsipan. 154 dan Pasal 155.
Persyaratan kompetensi arsiparis tingkat terampil sekurang-
kurangnya:
a. Diploma III (D-III) di bidang kearsipan dan duduk dalam jabatan
b. Diploma III (D-III) di bidang selain bidang kearsipan, yang telah
mengikuti dan lulus pendidikan dan pelatihan fungsional arsiparis
tingkat terampil dan duduk dalam jabatan yang mempunyai
fungsi, tugas, dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan
kearsipan.
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Reformasi Birokrasi Nomor 48 Tahun 2
Pasal 20 ayat 2 Kompetensi Arsiparis meliputi kom
pengelolaan arsip dinamis, kompetensi dalam pe
statis, kompetensi dalam pembinaan kearsipan, d
dalam pengolahan arsip menjadi inform
Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar

Pengangkatan Calon Arsiparis dilaksanakan terhadap pegawai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai de
yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan
dilakukan melalui sertifikasi kompetensi ke
perundang-undangan
Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar
Pengangkatan Calon Arsiparis dilaksanakan terhadap pegawai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai de
yang memenuhi persyaratan kompetensi sesuai ketentuan
dilakukan melalui sertifikasi kompetensi ke
perundang-undangan
Kearsipan pasal 1 poin 34: Sertifikasi adalah rang
untuk memberikan pengakuan formal kepada s
manusia kearsipan oleh ANRI sebagai pengaku
kompetensi dalam bidang kearsipan
Cukup Jelas.
DEFINISI OPERASIONAL CATATAN OBJEK PENGAWASA
Yang dimaksud dengan sesuai Analisis Kebutuhan Arsiparis

adalah ketersediaan Arsiparis sesuai dengan kebutuhan pada
Rencana Strategis yang dipenuhi pada tahun berjalan.
Penempatan dan Distribusi Arsiparis termasuk diperhitungkan

bagi Arsiparis yang diangkat dalam jalur inpassing dan
penyetaraan sesuai dengan jenjang jabatan.
Berdasarkan Pasal 203 (4) Peraturan Pemerintah Nomor 11

tahun 2017 tentang
Pengembangan kompetensi bagi setiap PNS dilakukan
(satu) tahun.

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tent

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2
Kearsipan pasal 1 poin 34 dan Pasal 25.
Sertifikasi Arsiparis terdiri dari Sertifikasi Dalam Jabatan dan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Nega
Sertifikasi Teknis Tertentu.
Reformasi Birokrasi Nomor 48 Tahun 2014 tentan
Sertifikasi Dalam Jabatan kurun waktu yang diperhitungkan
Fungsional Arsiparis:
adalah 4 (empat) tahun dalam jabatan, sedangkan Sertifikasi
a. Pasal 20 ayat (2) Kompetensi Arsiparis meliputi
Teknis Tertentu adalah Sertifikasi dalam lingkup Pengelolaan
dalam pengelolaan arsip dinamis, kompetensi dala
Arsip Dinamis (PAD) dan Pengelolaan Arsip Statis (PAS).
arsip statis, kompetensi dalam pembinaan kearsip
Diutamakan Sertifikasi dalam jabatan.
kompetensi dalam pengolahan arsip menjadi infor
b. Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar k
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai den
dilakukan melalui sertifikasi kompetensi kearsipan
Berdasarkan Pasal 203 (4) Peraturan Pemerintah Nomor 11

tahun 2017 tentang
Pengembangan kompetensi bagi setiap PNS dilakukan
(satu) tahun.

Arsiparis berprestasi adalah arsiparis yang memiliki prestasi

dalam ajang pemilihan arsiparis berprestasi baik di tingkat
Kabupaten/Kota, Provinsi, maupun secara Nasional.
SIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEM
SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
OM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA
KETERANGAN/DASAR HUKUM CATATAN OBJEK PENGAWASAN

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan pasal 138 Ayat (1), Pasal 153 dan Pasal 21 ayat (4).

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksaan

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan Pasal
154 dan Pasal 155.
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 48 Tahun 2014
Pasal 20 ayat 2 Kompetensi Arsiparis meliputi kompetensi dalam
pengelolaan arsip dinamis, kompetensi dalam pengelolaan arsip
statis, kompetensi dalam pembinaan kearsipan, dan kompetensi
dalam pengolahan arsip menjadi informasi.
Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar kompetensi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6)
dilakukan melalui sertifikasi kompetensi kearsipan.

Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar kompetensi

Kearsipan pasal 1 poin 34: Sertifikasi adalah rangkaian kegiatan
untuk memberikan pengakuan formal kepada sumber daya
manusia kearsipan oleh ANRI sebagai pengakuan terhadap
kompetensi dalam bidang kearsipan.



Kearsipan pasal 1 poin 34 dan Pasal 25.
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 48 Tahun 2014 tentang Jabatan
Fungsional Arsiparis:
a. Pasal 20 ayat (2) Kompetensi Arsiparis meliputi kompetensi
dalam pengelolaan arsip dinamis, kompetensi dalam pengelolaan
arsip statis, kompetensi dalam pembinaan kearsipan, dan
kompetensi dalam pengolahan arsip menjadi informasi.
b. Pasal 20 (7) Penjaminan pemenuhan standar kompetensi

RMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
K PENGAWASAN
K PENGAWASAN
K PENGAWASAN
K PENGAWASAN
K PENGAWASAN
BERWARNA HIJAU
15. Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif
Lembaga Kearsipan Daerah tidak memiliki Ruang Penyimpanan Arsip

a.
Inaktif.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif

b.
yang tidak hanya berfungsi sebagai tempat penyimpanan arsip inaktif.

c. yang khusus berfungsi sebagai tempat penyimpanan arsip inaktif dan
memenuhi salah satu kriteria yang dipersyaratkan.

yang khusus berfungsi sebagai tempat penyimpanan arsip inaktif dan
d.
memenuhi 2 (dua) sampai dengan 3 (tiga) dari 4 (empat) kriteria yang
dipersyaratkan.

e. yang secara khusus berfungsi sebagai tempat penyimpanan arsip inaktif
dan memenuhi seluruh kriteria yang dipersyaratkan.
NO PERNYATAAN
16. Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Pengolahan Arsip Inaktif
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak memiliki Ruang Pengolahan Arsip Inaktif.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang merencanakan/menganggarkan

b.
penyediaan Ruang Pengolahan Arsip Inaktif yang berfungsi secara khusus.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Pengolahan Arsip Inaktif yang

c.
tidak hanya berfungsi sebagai tempat pengolahan arsip inaktif.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang dalam proses penyediaan Ruang

d.
Pengolahan Arsip Inaktif yang berfungsi secara khusus.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Pengolahan Arsip Inaktif yang

e.
secara khusus berfungsi sebagai tempat pengolahan arsip inaktif.
NO PERNYATAAN
17. Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Layanan Arsip Inaktif
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak memiliki Ruang Layanan Arsip Inaktif.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang merencanakan/menganggarkan

b.
penyediaan Ruang Layanan Arsip Inaktif yang berfungsi secara khusus.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Layanan Arsip Inaktif yang

c.
tidak hanya berfungsi sebagai tempat layanan arsip inaktif.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang dalam proses penyediaan Ruang

d.
Layanan Arsip Inaktif yang berfungsi secara khusus.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Ruang Layanan Arsip Inaktif yang

e.
secara khusus berfungsi sebagai tempat layanan arsip inaktif.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki peralatan pendukung kegiatan

18. penyimpanan arsip inaktif berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak memiliki peralatan pendukung kegiatan

a. penyimpanan arsip inaktif berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
penyimpanan arsip inaktif, tetapi belum sesuai dengan jumlah kebutuhan
b.
dan/atau dengan standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki sebagian peralatan pendukung

kegiatan penyimpanan arsip inaktif yang sesuai dengan standar
c. berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan sedang dalam
proses melengkapinya agar sesuai dengan jumlah kebutuhan dan/atau
dengan standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

penyimpanan arsip inaktif yang sesuai dengan jumlah kebutuhan dan
d. standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, tetapi
belum seluruhnya difungsikan dan berfungsi secara baik serta benar
sesuai dengan media rekam arsip.

penyimpanan arsip inaktif yang sesuai dengan jumlah kebutuhan, standar
e. berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan seluruhnya
difungsikan dan berfungsi secara baik serta benar sesuai dengan media
rekam arsip.
NO PERNYATAAN
19. Lembaga Kearsipan Daerah memiliki Depot Arsip
a. Lembaga Kearsipan Daerah belum memiliki Depot Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah masih dalam proses perencanaan/pengadaan
b.
Depot Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah sedang dalam proses pembangunan Depot
c.
Arsip.
Lembaga Kearsipan Daerah sudah memiliki Depot Arsip, tetapi belum
d.
difungsikan.
Lembaga Kearsipan Daerah sudah memiliki Depot Arsip dan telah
e.
difungsikan.
NO PERNYATAAN
20. Lokasi Depot Arsip memenuhi kriteria
a. Lokasi Depot Arsip belum memenuhi kriteria.
Lokasi Depot Arsip memenuhi 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) dari 8

b.
(delapan) kriteria.
Lokasi Depot Arsip memenuhi 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat) dari 8
c.
(delapan) kriteria.
Lokasi Depot Arsip memenuhi 5 (lima) sampai dengan 7 (tujuh) dari 8
d.
(delapan) kriteria.
e. Lokasi Depot Arsip memenuhi seluruh kriteria.
NO PERNYATAAN
Struktur Depot Arsip memenuhi kriteria prasarana perlindungan bahaya

21.
kebakaran, penjagaan dan kontrol
Struktur Depot Arsip tidak memenuhi kriteria sarana perlindungan bahaya

a.
kebakaran, penjagaan dan kontrol.
Struktur Depot Arsip memenuhi 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) dari 5

b.
(lima) prasarana perlindungan bahaya kebakaran, penjagaan dan kontrol.
Struktur Depot Arsip memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima) prasarana

c.
perlindungan bahaya kebakaran, penjagaan dan kontrol.
Struktur Depot Arsip memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima) prasarana
d.
perlindungan bahaya kebakaran, penjagaan dan kontrol.
Struktur Depot Arsip memenuhi seluruh prasarana perlindungan bahaya

e.
kebakaran, penjagaan dan kontrol.
NO PERNYATAAN
Ketersediaan ruangan pada Depot Arsip sesuai peraturan perundang-
22.
undangan
Belum tersedia ruangan pada Depot Arsip sesuai peraturan perundang-
a.
undangan.
Tersedia 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) dari 7 (tujuh) ruangan pada
b.
Depot Arsip sesuai peraturan perundang-undangan.
Tersedia 3 (tiga) sampai dengan 4 (empat) dari 7 (tujuh) ruangan pada

c.
Tersedia 5 (lima) sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) ruangan pada

d.
Tersedia seluruh ruangan pada Depot Arsip sesuai peraturan perundang-

e.
undangan.
NO PERNYATAAN
Ruang Penyimpanan Arsip Statis pada Lembaga Kearsipan Daerah
23.
memenuhi kriteria
Ruang Penyimpanan Arsip Statis pada Lembaga Kearsipan Daerah belum
a.
memenuhi kriteria
b.
memenuhi 1 (satu) sampai dengan 3 (tiga) dari 9 (sembilan) kriteria.
c.
memenuhi 4 (empat) sampai dengan 6 (enam) dari 9 (sembilan) kriteria.

d.
memenuhi 7 (tujuh) sampai dengan 8 (delapan) dari 9 (sembilan) kriteria.

e.
memenuhi semua kriteria.
NO PERNYATAAN
Ruang Penyimpanan Arsip Statis Tekstual dan Kearsitekturan/Kartografi

24.
memenuhi kriteria
a. Ruang Penyimpanan Arsip Statis Kertas belum memenuhi kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Statis Kertas memenuhi 1 (satu) sampai

b.
dengan 2 (dua) dari 5 (lima) kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Statis Kertas memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima)
c.
kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Statis Kertas memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima)
d.
kriteria.
e. Ruang Penyimpanan Arsip Statis Kertas memenuhi seluruh kriteria.
NO PERNYATAAN
25. Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru memenuhi kriteria
a. Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru belum memenuhi kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru memenuhi 1 (satu) sampai dengan

b.
2 (dua) dari 5 (lima) kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima)
c.
kriteria.
Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima)
d.
kriteria.
e. Ruang Penyimpanan Arsip Media Baru memenuhi seluruh kriteria.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki prasarana Pemeliharaan Arsip
26.
berupa Dehumidifier dan Thermohygrometer
Lembaga Kearsipan Daerah belum memiliki prasarana Pemeliharaan Arsip

a.
berupa Dehumidifier dan Thermohygrometer.
Lembaga Kearsipan Daerah dalam proses perencanaan pengadaan

b. prasarana Pemeliharaan Arsip berupa Dehumidifier dan
Thermohygrometer.

c. berupa Dehumidifier dan Thermohygrometer, tetapi tidak berfungsi dengan
baik.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki salah satu prasarana Pemeliharaan

d. Arsip berupa Dehumidifier dan Thermohygrometer yang berfungsi dengan
baik.

e.
berupa Dehumidifier dan Thermohygrometer yang berfungsi dengan baik.
NO PERNYATAAN
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan Pengaturan Suhu dan

27. Kelembaban berdasarkan jenis arsip yang disimpan sesuai dengan teknis
pelaksanaan
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan Pengaturan Suhu dan

a. Kelembaban berdasarkan jenis arsip yang disimpan sesuai dengan teknis
pelaksanaan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 1 (satu) dari 5 (lima)
b. Pengaturan Suhu dan Kelembaban berdasarkan jenis arsip yang disimpan
sesuai dengan teknis pelaksanaan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 2 (dua) sampai dengan 3 (tiga)

c. dari 5 (lima) Pengaturan Suhu dan Kelembaban berdasarkan jenis arsip
yang disimpan sesuai dengan teknis pelaksanaan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 4 (empat) dari 5 (lima)
d. Pengaturan Suhu dan Kelembaban berdasarkan jenis arsip yang disimpan
sesuai dengan teknis pelaksanaan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan seluruh Pengaturan Suhu dan
e. Kelembaban berdasarkan jenis arsip yang disimpan sesuai dengan teknis
pelaksanaan.
NO PERNYATAAN

28. penyimpanan arsip statis berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak memiliki peralatan pendukung kegiatan

a. penyimpanan arsip statis berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

penyimpanan arsip statis, tetapi belum sesuai dengan jumlah kebutuhan
b.
dan/atau dengan standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Lembaga Kearsipan Daerah memiliki sebagian peralatan pendukung

kegiatan penyimpanan arsip statis yang sesuai dengan standar
c. berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan sedang dalam
proses melengkapinya agar sesuai dengan jumlah kebutuhan dan/atau
dengan standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

penyimpanan arsip statis yang sesuai dengan jumlah kebutuhan dan
d. standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, tetapi
belum seluruhnya difungsikan dan berfungsi secara baik serta benar
sesuai dengan media rekam arsip.

penyimpanan arsip inaktif yang sesuai dengan jumlah kebutuhan, standar
e. berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan seluruhnya
difungsikan dan berfungsi secara baik serta benar sesuai dengan media
rekam arsip.
TOTAL NILAI KEWAJIBAN PEMENUHAN PRASARANA DAN SARANA
NO KOMPONEN/ PERNYATAAN
B. REFORM
Pemerintahan Daerah memiliki teknologi informasi dalam Pengelolaan
2.
Arsip Inaktif
Pemerintahan Daerah belum memiliki teknologi informasi dalam

a.
Pengelolaan Arsip Inaktif.
Pemerintahan Daerah dalam tahap perencanaan untuk memiliki teknologi
b.
informasi dalam Pengelolaan Arsip Inaktif.
Pemerintahan Daerah dalam tahap pengadaan untuk memiliki teknologi

c.
Pemerintahan Daerah memiliki teknologi informasi dalam Pengelolaan

d.
Arsip Inaktif, tetapi belum diimplementasikan.
Pemerintahan Daerah memiliki dan mengimplementasikan teknologi

e.
TOTAL NILAI REFORM PRASARANA DAN SARANA

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SIS
ADA KOLOM CHECKLIST, KOTAK (*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN
DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGA
KETERANGAN CHECK LIST
NO
15.
15.1
15.2
LIHAT LEMBAR
15.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
15.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
15.B
15.B.1
15.B.2
15.B.3
15.B.4
TOTAL PEMENUHAN
Ruangan yang dipergunakan untuk melaksanakan pengo

arsip inaktif.
Ruangan yang terdapat pada record center yang dipergu

sebagai tempat memberikan layanan peminjaman arsip
18.
18.1
LIHAT LEMBAR
18.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
18.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
18.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
18.5
KRITERIA
18.6
18.7
TOTAL PEMENUHAN
Cukup jelas.
20.
20.1
LIHAT LEMBAR
20.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
20.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
20.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
20.5
KRITERIA
20.6
20.7
20.8
TOTAL PEMENUHAN
21.
21.1
LIHAT LEMBAR
21.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
21.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
21.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
21.5
KRITERIA
TOTAL PEMENUHAN
NO
22.
22.1
22.2
22.3
22.4
22.5
22.6
22.7
TOTAL PEMENUHAN
23.
23.1
LIHAT LEMBAR
23.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
23.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
23.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
23.5
KRITERIA
23.6
23.7
23.8
23.9
TOTAL PEMENUHAN
24.
24.1
LIHAT LEMBAR
24.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
24.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
24.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
24.5
KRITERIA
TOTAL PEMENUHAN
25.
25.1
LIHAT LEMBAR
25.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
25.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
25.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
25.5
KRITERIA
TOTAL PEMENUHAN
Pasal 21 Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 te

Pedoman Pembentukan Depot.
Pengaturan suhu dan kelembaban dilaksanakan berdasark

jenis arsip yang disimpan, dengan teknis pelaksanaan yan
meliputi:
a. pemeriksaan secara periodik menggunakan alat
thermohygrometer;
b. menjaga sirkulasi udara berjalan lancar; lihat ventilasi;
c. menjaga suhu udara dan kelembaban sesuai dengan m
arsip;
d. pondasi didesain untuk menjaga uap atau udara lembab
ke tembok karena daya resapan kapiler; lihat pengaturan
sirkulasi udara sehingga tembok tidak merembeskan air da
e. menjaga ruang agar tetap bersih dari kontaminasi
gas/lingkungan di ruang simpan arsip yang dilihat.
27.
27.1
LIHAT LEMBAR
27.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
27.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
27.4
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
27.5
KRITERIA
TOTAL PEMENUHAN
28.
28.1
LIHAT LEMBAR
28.2
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
28.3
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
TOTAL PEMENUHAN
KRITERIA
LIHAT LEMBAR
KRITERIA
PRASARANA DAN SARANA
Gedung record center memenuhi seluruh standar minima

telah ditentukan dan didukung penggunaan teknologi info
dalam pengelolaan arsip inaktifnya.
Gedung record center memenuhi seluruh standar minima
telah ditentukan dan didukung penggunaan teknologi info
Teknologi Informasi dapat meliputi penggunaan aplikasi b

(cloud), aplikasi khusus pengelolaan arsip inaktif sep
SRIKANDI, atau aplikasi yang dibangun menggunakan p
database (ms. access).
ANA DAN SARANA

LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN EKSTERNAL PEMER
PRASARANA DAN
DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%)
YA
Syarat ruang penyimpanan arsip inaktif (untuk LKD
yang hanya memiliki 1 ruang penyimpanan arsip inaktif)
ruang khusus penyimpanan arsip inaktif yang dilengkapi

dengan pintu keluar darurat
ruang penyimpanan arsip inakif tidak dibangun/tidak

berada di bawah tanah (basement)
TIDAK
tidak ada area kerja pada ruang penyimpanan arsip ADA
inaktif BOBOT
terdapat pembatasan akses masuk ke ruang khusus

penyimpanan arsip inaktif.
TOTAL PEMENUHAN 0
Syarat ruang penyimpanan arsip inaktif (untuk LKD

yang memiliki lebih dari 1 ruang penyimpanan arsip
inaktif)
ruang penyimpanan arsip inaktif utama telah dilengkapi
dengan pintu darurat
ruang penyimpanan arsip inaktif utama tidak
dibangun/tidak berada di bawah tanah (basement) TIDAK
ADA
ruang penyimpanan arsip utama tidak ada area kerja BOBOT
pada ruang penyimpanan arsip inaktif
terdapat pembatasan akses masuk ke ruang khusus
penyimpanan arsip inaktif pada record center utama.
Catatan pemenuhan persyaratan ruang penyimpanan

arsip inaktif pada record center kedua dan seterusnya:
TOTAL PEMENUHAN 0
Ruangan yang dipergunakan untuk melaksanakan pengolahan

arsip inaktif.
Ruangan yang terdapat pada record center yang dipergunakan

sebagai tempat memberikan layanan peminjaman arsip inaktif.
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Peralatan yang harus tersedia di record center
Rak Arsip (tersedia rak arsip berbahan besi anti karat

untuk menyimpan arsip kertas dan arsip foto, laci
berbahan besi anti karat untuk menyimpan arsip
peta/gambar teknik)
Media Penyimpanan/container (tersedia boks arsip
sesuai standar untuk menyimpan arsip kertas, tabung
atau laci sesuai ukuran untuk menyimpan arsip peta
dan amplop untuk menyimpan arsip foto (1 amplop
berisi 1 lembar foto) dan dimasukan pada boks arsip
foto
Alat pengatur suhu (AC) atau menggunakan exhaust fan

TIDAK
ADA
BOBOT
Alat pengatur Kelembaban (dehumidifier)
Alat Pengukur suhu dan kelembapan (thermo

hygrometer)
Alat Pengaman dan kontrol akses (CCTV dan kontrol

akses berupa ID Card/Sidik Jari)
Alat Pendukung Alih Media (scanner)
TOTAL PEMENUHAN 0
Cukup jelas.
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Aspek lokasi Depot yang harus dipertimbangkan:
Jauh dari area lembab, rawa, laut, sungai atau area
rentan banjir
Jauh dari area angin kencang atau badai
Jauh dari area angin kering dan tanah berpasir
Jauh dari area industri yang menghasilkan debu atau

zat kontaminasi lainnya TIDAK
ADA
BOBOT
TIDAK
ADA
Jauh dari aliran listrik tegangan tinggi, pembangkit listrik BOBOT
tenaga nuklir atau bangunan yang menyimpan bahan
mudah terbakar dan meledak
Di luar area terminal, bandara, stasiun, pelabuhan atau
daerah dengan lalu lintas berintensitas tinggi dengan
risiko kebisingan dan pencemaran udara
Diluar zona aktivitas seismik yang telah teridentifikasi
Diluar pusat area komersial dan industri.
TOTAL PEMENUHAN 0
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Prasarana pelindungan, penjagaan dan kontrol
dilakukan dengan:
Sistem peringatan kebakaran (Fire Alarm System)
Pendeteksi asap (Smoke Detection)
TIDAK
Hydran dan atau tabung pemadam kebakaran ADA
BOBOT
CCTV (Closed Circuit Television), yang terkoneksi ke
monitor di ruang instalasi teknis
Pengamanan pintu secara otomatis, menggunakan
kontrol akses ID card atau sidik jari pengguna
(fingerprint access control)
TOTAL PEMENUHAN 0
PENILAIAN
BOBOT
KRITERIA
(%) YA
Ruang dalam bangunan depot arsip:
Ruang Administrasi
Ruang Transit
TIDAK
Ruang Pengolahan ADA
BOBOT
Ruang Reproduksi atau Restorasi

Ruang Penyimpanan
Ruang Layanan
Ruang Baca
TOTAL PEMENUHAN 0
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Ruang penyimpanan harus memiliki kriteria sebagai
berikut:
Diisolasi dari sisa bangunan gedung lainnya
Menggunakan pintu yang tahan api
Memiliki beberapa pintu keluar darurat
Tidak dibangun di bawah tanah
TIDAK
Memiliki kapasitas penyimpanan arsip yang besar ADA
BOBOT
Jika menggunakan lift, harus terdapat ruang pemisah
antara lift dan ruang penyimpanan untuk menghindari
risiko menjalarnya kebakaran dan infeksi dari
mikroorganisme
Tidak boleh ada area kerja
Pembatasan akses masuk
Mempertahankan suhu dan kelembaban pada tingkat
yang konstan sesuai dengan jenis arsip yang disimpan
TOTAL PEMENUHAN 0
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Persyaratan Ruang Penyimpanan Arsip Statis Tekstual
dan Kearsitekturan/Kartografi
Memiliki pintu keluar darurat
Tidak berada di bawah tanah (basement)

TIDAK
Tidak ada area kerja ADA
BOBOT
Terdapat pembatasan akses masuk

TOTAL PEMENUHAN 0
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Persyaratan Ruang Penyimpanan Media Baru
Memiliki pintu keluar darurat
Tidak berada di bawah tanah (basement)

TIDAK
Tidak ada area kerja ADA
BOBOT
TIDAK
ADA
BOBOT
Terdapat pembatasan akses masuk

TOTAL PEMENUHAN 0
Pasal 21 Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 tentang

Pedoman Pembentukan Depot.
Pengaturan suhu dan kelembaban dilaksanakan berdasarkan

jenis arsip yang disimpan, dengan teknis pelaksanaan yang
meliputi:
a. pemeriksaan secara periodik menggunakan alat
thermohygrometer;
b. menjaga sirkulasi udara berjalan lancar; lihat ventilasi;
c. menjaga suhu udara dan kelembaban sesuai dengan media
arsip;
d. pondasi didesain untuk menjaga uap atau udara lembab naik
ke tembok karena daya resapan kapiler; lihat pengaturan
sirkulasi udara sehingga tembok tidak merembeskan air dan
e. menjaga ruang agar tetap bersih dari kontaminasi
gas/lingkungan di ruang simpan arsip yang dilihat.
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Pengaturan suhu dan kelembaban dilaksanakan

berdasarkan jenis arsip yang disimpan, dengan teknis
pelaksanaan yang meliputi:
Pemeriksaan secara periodik menggunakan alat

thermohygrometer
Menjaga sirkulasi udara berjalan lancar
TIDAK
Menjaga suhu udara dan kelembaban sesuai dengan
ADA
media arsip
BOBOT
ADA
BOBOT
Pondasi didesain untuk menjaga uap atau udara

lembab naik ke tembok karena daya resapan kapiler
Menjaga ruang agar tetap bersih dari kontaminasi

gas/lingkungan di ruang simpan arsip yang dilihat
TOTAL PEMENUHAN 0
BOBOT PENILAIAN
KRITERIA
(%) YA
Peralatan yang harus tersedia di Depot Arsip
Rak Arsip (tersedia rak arsip berbahan besi anti karat

untuk menyimpan arsip kertas dan arsip foto, laci
berbahan besi anti karat untuk menyimpan arsip
peta/gambar teknik)
Media Penyimpanan/container (tersedia boks arsip
sesuai standar untuk menyimpan arsip kertas, tabung
atau laci sesuai ukuran untuk menyimpan arsip peta
dan amplop untuk menyimpan arsip foto (1 amplop TIDAK
berisi 1 lembar foto) dan dimasukan pada boks arsip ADA
foto. BOBOT
Kereta dorong (trolley) untuk membawa arsip
TOTAL PEMENUHAN 0
Gedung record center memenuhi seluruh standar minimal yang

telah ditentukan dan didukung penggunaan teknologi informasi
Gedung record center memenuhi seluruh standar minimal yang
telah ditentukan dan didukung penggunaan teknologi informasi
Teknologi Informasi dapat meliputi penggunaan aplikasi berbagi

(cloud), aplikasi khusus pengelolaan arsip inaktif seperti
SRIKANDI, atau aplikasi yang dibangun menggunakan program
database (ms. access).
N EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINT
PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN
OM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN APABILA

ARNA HIJAU
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
BOBOT
TIDAK
ADA
BOBOT
OBJEK PENGAWASAN
OBJEK PENGAWASAN
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
BOBOT
OBJEK PENGAWASAN
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
TIDAK
ADA
SKOR
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
BOBOT
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
BOBOT
TIDAK
ADA
BOBOT
OBJEK PENGAWASAN
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
SKOR
ADA
SKOR
PENILAIAN
TIDAK
TIDAK
ADA
BOBOT
OBJEK PENGAWASAN
KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
Ruangan yang dipergunakan sebagai tempat penyimpanan arsip inaktif yang

memenuhi persyaratan/standar.
TOTAL PEMENUHAN TERISI JIKA MENGGUNAKAN OPSI 20
TOTAL PEMENUHAN TERISI JIKA MENGGUNAKAN OPSI 20B

Peralatan yang dipergunakan untuk menyimpan arsip inaktif sesuai dengan

media arsipnya.
Apabila lokasi Depot Arsip tidak sesuai dengan kriteria, tetapi terdapat mitigasi
resiko maka jawabanya bisa dianggap memenuhi kriteria.
Cukup jelas
Peralatan yang dipergunakan untuk menyimpan arsip statis sesuai dengan

media arsipnya.
KOTA)
Keputusan Kepala ANRI Nomor 03 Tahun 2000 tentang Standar Minimal Gedung dan Ruang
Penyimpanan Arsip Inaktif.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Depot pasal
10.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Depot pasal
34 dan Prasarana pelindungan, penjagaan dan kontrol sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23
ayat (1) huruf k.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 tentang Standar Pemenuhan Depot Arsip Arsip Pasal 16.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 31 Tahun 2015 tentang Standar Pemenuhan Depot Arsip Pasal
17.
17.
17.
Peraturan Kepala ANRI Nomor 23 Tahun 2011, Lampiran Halaman 20 bagian Penanganan
Arsip
Arsip Arsip Pasal 16.
LEMBAR KERJA FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN E
BERWARNA HIJAU
NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN KETERANGAN CHECK LIST
29.
Lembaga Kearsipan Daerah mengalokasikan pendanaan
untuk melaksanakan kegiatan kearsipan
a. Lembaga Kearsipan Daerah tidak mengalokasikan
pendanaan kearsipan
b. Lembaga Kearsipan Daerah merencanakan pengalokasian
pendanaan untuk melaksanakan kegiatan kearsipan.
c. Lembaga Kearsipan Daerah sedang dalam proses
penganggaran untuk melaksanakan kegiatan kearsipan.
Lembaga Kearsipan Daerah tidak secara rutin
d. mengalokasikan pendanaan untuk melaksanakan kegiatan
kearsipan.
Lembaga Kearsipan Daerah secara rutin mengalokasikan
e. pendanaan setiap tahunnya untuk melaksanakan seluruh v
kegiatan kearsipan.
TOTAL NILAI PEMENUHAN PENDANAAN
M KEARSIPAN EKSTERNAL PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (FORMULIR ASKE PEMERINTAH K
PENDANAAN KEARSIPAN
(*) PILIH JAWABAN YA/TIDAK DENGAN MEMBERIKAN TANDA SILANG (X) KOLOM PENILAIAN DAN BUBUHKAN CATATAN
APABILA DIPERLUKAN PADA KOLOM CATATAN OBJEK PENGAWASAN, KOTAK BERWARNA HIJAU
DEFINISI OPERASIONAL CATATAN OBJEK PENGAWASSAN
Pendanaan kearsipan dapat meliputi

perumusan/penyempurnaan kebijakan, pengelolaan
arsip inaktif, pengawasan kearsipan internal,
pemeliharaan prasarana dan sarana kearsipan,
serta pembinaan kearsipan.
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA)
HKAN CATATAN
Peraturan Pemerintah Nomor 28

Alokasi pendanaan pelaksanaan kegiatan Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
kearsipan dimuat dalam Rencana Kerja dan Undang-Undang Nomor 43
Anggaran Lembaga Kearsipan Daerah. Tahun 2009 tentang Kearsipan
Pasal 160.
REKAPITULASI NILAI PENGAWASAN KEARSIPAN EKSTERNAL
TAHUN ...
NO ASPEK/KOMPONEN NILAI NILAI STANDAR SKOR
I. ASPEK KEBIJAKAN 1540 2100 0.73333333333

A. PEMENUHAN 1090 1400 0.77857142857
B. REFORM 450 700 0.64285714286
II. ASPEK PEMBINAAN 520 1300 0.4
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PEMBINAAN 420 800 0.525
B. REFORM 100 500 0.2
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF DENGAN
III. 630 1900 0.33157894737
RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN
KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
A. ARSIP INAKTIF DENGAN RETENSI SEKURANG- 630 1800 0.35
KURANGNYA 10 TAHUN
B. REFORM 0 100 0
IV. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP STATIS 1180 3100 0.38064516129
KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
A. 1040 2200 0.47272727273
ARSIP STATIS
B. REFORM 140 900 0.15555555556
V. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN 100 3100 0.03225806452
A. KEWAJIBAN PEMENUHAN SDK 100 2900 0.03448275862
B. REFORM 0 200 0
TOTAL NILAI/ NILAI STANDAR/ SKOR 3970 11500 0.3452173913
AN KEARSIPAN EKSTERNAL
PATEN/KOTA
..
BOBOT NILAI
BOBOT ASPEK NILAI ASPEK
KOMPONEN KOMPONEN
73.78571428571 0.3 22.1357142857143

0.7 54.5
0.3 19.28571428571
46 0.2 9.2
0.8 42
0.2 4
31.5 0.1 3.15
0.9 31.5
0.1 0
40.92929292929 0.2 8.18585858585859
0.8 37.81818181818
0.2 3.111111111111
3.103448275862 0.2 0.620689655172414
0.9 3.103448275862
0.1 0
NILAI HASIL PENGAWASAN KEARSIPAN 43.2922625267453
KATEGORI C (KURANG)
RISALAH HASIL PENGAWASAN KEARSIPAN SEMENTARA
TAHUN ...
NO ASPEK/KOMPONEN/PERNYATAAN KONDISI FAKTUAL LEVEL

I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN
Tata Naskah Dinas pada

1. 0
Pemerintahan Daerah
Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat

Kebijakan Tata Naskah Dinas yang berlaku di
Lingkungannya
Perangkat Daerah mendapatkan Lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat
2. sosialisasi terkait Kebijakan Tata Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 1
Naskah Dinas Tata Naskah Dinas.
Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan

Kebijakan Klasifikasi Arsip dengan kriteria 100%
Klasifikasi Arsip pada Pemerintahan terpenuhi dan benar, serta rancangan telah
3. 3
Daerah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
hukum atau pihak terkait lainnya selain Lembaga
Kearsipan Daerah.
Perangkat Daerah mendapatkan
100% Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi
4. sosialisasi terkait Kebijakan 4
terkait Kebijakan Klasifikasi Arsip.
Klasifikasi Arsip

Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria 100%
5. Akses Arsip Dinamis pada terpenuhi dan benar, serta rancangan telah 3
Pemerintahan Daerah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
Kearsipan Daerah.

Belum terdapat Perangkat Daerah yang
sosialisasi terkait Kebijakan Sistem
6. mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Sistem 0
Klasifikasi Keamanan dan Akses
Arsip Dinamis
Pemerintahan Daerah telah menetapkan
Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif pada Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif dengan
7. 3
Pemerintahan Daerah kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99%
8. sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal 4
terkait Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif.
Jadwal Retensi Arsip Substantif pada
9. Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif yang 0
Pemerintahan Daerah
10. sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 2
Retensi Arsip Substantif Jadwal Retensi Arsip Substantif.
Program Arsip Vital pada
11. - -
Pemerintahan Daerah

12. - -
sosialisasi terkait Program Arsip Vital
Kebijakan Pengorganiasian
Kearsipan yang mengatur Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat
13. kedudukan, tugas dan fungsi Unit Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan yang 0
Pengolah dan Unit Kearsipan pada berlaku di lingkungannya.
Pemerintahan Daerah
Perangkat Daerah mendapatkan Belum terdapat Perangkat Daerah yang
14. sosialisasi terkait Kebijakan mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 0
Pengorganisasian Kearsipan Pengorganisasian Kearsipan.
B. REFORM

Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan
Kebijakan Pemerintahan Daerah
Daerah) dengan kriteria 100% terpenuhi dan
1. (Peraturan Daerah) tentang 3
benar, serta rancangan telah berada di unit yang
menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak
terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.

sosialisasi terkait Kebijakan Lebih dari 70% sampai dengan 99% Perangkat
2. Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 3
Daerah) tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
Kearsipan
BUMD, Organisasi
Kemasyarakatan/Organisasi Politik, Belum terdapat BUMD, Organisasi
dan Perusahaan Swasta Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan
3. mendapatkan sosialisasi terkait Perusahaan Swasta yang mendapatkan 0
Kebijakan Pemerintahan Daerah sosialisasi terkait Kebijakan Pemerintahan Daerah
(Peraturan Daerah) tentang (Peraturan Daerah).
Pemerintahan Daerah belum menetapkan
Pengelolaan Arsip Terjaga pada
4. Kebijakan Pengelolaan Arsip Terjaga yang 0
Pemerintahan Daerah
Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Pemerintahan Daerah belum menetapkan
Informasi Kearsipan Dinamis Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Informasi
5. 0
Terintegrasi (SRIKANDI) pada Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI) yang
Pemerintahan Daerah berlaku di lingkungannya.
Kebijakan Alih Media pada
6. Kebijakan Alih Media yang berlaku di 0
Pemerintahan Daerah
lingkungannya.
7. sosialisasi terkait Kebijakan Alih mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Alih 0
Media Media.

Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
1. melaksanakan kegiatan koordinasi kegiatan koordinasi terhadap 100% atau seluruh 4
dengan Perangkat Daerah Perangkat Daerah.
melaksanakan kegiatan koordinasi Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
dengan Organisasi kegiatan koordinasi dengan Organisasi
2. Masyarakat/Organisasi Politik, Masyarakat/Organisasi Politik, Perusahaan 0
Perusahaan Daerah, Perusahaan Daerah, Perusahaan Swasta, Kecamatan, dan
Swasta, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Desa/Kelurahan.
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
melaksanakan kegiatan Bimbingan,
kegiatan Bimbingan, Supervisi, dan Konsultasi
3. Supervisi, dan Konsultasi 4
Penyelenggaraan Kearsipan terhadap 100% atau
Penyelenggaraan Kearsipan dengan
seluruh Perangkat Daerah.
Perangkat Daerah
Supervisi, dan Konsultasi
4. Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 1
0% sampai dengan 50% Perusahaan Daerah,
Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Desa/Kelurahan.
melaksanakan Pengawasan
Pengawasan Kearsipan Internal terhadap lebih
5. Kearsipan Internal terhadap 4
dari 90% sampai dengan 100% Perangkat
Perangkat Daerah di wilayah
Daerah.
kewenangannya
Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
melaksanakan pembinaan dalam
6. pembinaan dalam rangka Pengelolaan Arsip Vital 0
rangka Pengelolaan Arsip Vital
terhadap Perangkat Daerah.
terhadap Perangkat Daerah

rangka Pengelolaan Arsip Aset Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
(Barang Milik Negara/BMN) terhadap pembinaan dalam rangka Pengelolaan Arsip Aset
7. 0
Perangkat Daerah yang bertanggung yang menghasilkan terkelolanya Arsip Aset
jawab mengelola arsip aset Perangkat Daerah
Pemerintah Daerah sehingga
menghasilkan terkelolanya Arsip Aset

pembinaan dalam rangka Penyelamatan Arsip
8. rangka Penyelamatan Arsip terhadap 4
terhadap 100% atau seluruh Perangkat Daerah
Perangkat Daerah dan
dan Penyelenggara Pemerintahan Daerah.
Penyelenggara Pemerintahan Daerah
B. REFORM
Pemerintah Daerah belum
Pemerintah Daerah belum melaksanakan
melaksanakan pemberian
pemberian penghargaan kearsipan di
1. penghargaan kearsipan di 0
lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
lingkungannya dalam kurun waktu 5
terakhir.
2. melaksanakan pembinaan terhadap 0
pembinaan terhadap Swasta dan Masyarakat.
Swasta dan Masyarakat
melaksanakan pembinaan dalam Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
rangka penyusunan pedoman pembinaan dalam rangka penyusunan pedoman
3. 0
kearsipan terhadap Perusahaan terhadap Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Daerah, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Desa/Kelurahan
melaksanakan pembinaan
pengelolaan arsip terjaga dan
4. melaksanakan koordinasi pelaporan 0
pembinaan Pengelolaan Arsip Terjaga.
Arsip Terjaga ke ANRI serta
penyampaian salinan autentik Arsip
Terjaga kepada ANRI.
Penerapan Gerakan Nasional Sadar
Pemerintahan Daerah telah menerapkan seluruh
5. Tertib Arsip (GNSTA) pada 4
sasaran tertib dalam GNSTA.
Pemerintahan Daerah

III. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
Unit Kearsipan I Pemerintahan Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
Daerah yang diperankan oleh diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pengaturan fisik arsip inaktif, tetapi
1. 2
melaksanakan pengaturan fisik arsip baru dilakukan terhadap/sampai dengan 50%
inaktif berdasarkan prinsip asal usul arsip yang sesuai dengan prinsip asal usul dan
dan aturan asli aturan asli.
Unit Kearsipan I Pemerintahan
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
Daerah yang diperankan oleh
diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah
2. menyusun Daftar Arsip Inaktif terhadap lebih dari 2
menyusun Daftar Arsip Inaktif
30% sampai dengan 60% arsip inaktif yang
terhadap arsip inaktif yang
dipindahkan.
dipindahkan
Penyusunan Daftar Arsip Inaktif telah
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi
3. memenuhi ketentuan peraturan 4
seluruh elemen Daftar Arsip Inaktif.
perundang-undangan
4. menyimpan lebih dari 30% sampai dengan 60% 2
menyimpan Arsip Inaktif pada sarana
arsip inaktif menggunakan sarana penyimpanan
penyimpanan yang sesuai dengan
yang sesuai dengan bentuk dan media.
bentuk dan media

Lembaga Kearsipan Daerah yang
5. diperankan oleh Lembaga Kearsipan - -
Daerah menyusun Daftar Arsip Inaktif
berdasarkan Sistem Klasifikasi dan
Keamanan dan Akses Arsip Dinamis
Perangkat Daerah melaksanakan Terdapat lebih dari 0% sampai dengan 30%
pemindahan arsip inaktif ke Unit Perangkat Daerah yang melaksanakan
6. Kearsipan I Pemerintahan Daerah pemindahan arsip inaktif keUnit Kearsipan I 1
yang diperankan oleh Lembaga Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh
Kearsipan Daerah. Lembaga Kearsipan Daerah.
Perangkat Daerah yang
melaksanakan pemindahan arsip Belum terdapat Perangkat Daerah yang
inaktif ke Unit Kearsipan I melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke Unit
7. Pemerintahan Daerah yang Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang 0
diperankan oleh Lembaga Kearsipan diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah
Daerah dalam kurun waktu 2 tahun dalam kurun waktu 2 tahun terakhir
terakhir
Pemindahan arsip inaktif dari

Perangkat Daerah ke Unit Kearsipan Pemindahan arsip inaktif dari Perangkat Daerah
I Pemerintahan Daerah yang ke Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah Unit
8. diperankan oleh Lembaga Kearsipan Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang 4
Daerah yang dilaksanakan dalam diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah
kurun waktu 2 tahun terakhir sesuai memenuhi seluruh ketentuan.
dengan ketentuan

diperankan oleh Lembaga Kearsipan
Daerahbelum melaksanakan pemusnahan arsip
9. melaksanakan pemusnahan arsip 0
yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
yang memiliki retensi sekurang-
(sepuluh) tahun dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
kurangnya 10 (sepuluh) tahun dalam
terakhir.
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
Pemusnahan arsip yang memiliki
Pemusnahan arsip yang memiliki retensi
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun di
10. (sepuluh) tahun di Lembaga 0
Lembaga Kearsipan Daerah tidak dilaksanakan
Kearsipan Daerah dilaksanakan
sesuai prosedur.
sesuai prosedur
Lembaga Kearsipan Daerah Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
menyimpan arsip dari kegiatan diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah tidak
11. 0
pemusnahan arsip yang memiliki menyimpan arsip yang tercipta dari kegiatan
retensi sekurang-kurangnya 10 pemusnahan arsip.
(sepuluh) tahun sesuai dengan
prosedur

diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerahtidak
12. menyimpan dan memperlakukan arsip yang 0
memperlakukan arsip yang tercipta
tercipta dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai
dari kegiatan pemusnahan arsip
arsip vital.
sebagai arsip vital

Lembaga Kearsipan Daerah yang berperan
selaku Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah
menyampaikan tembusan Berita
13. tidak membuat Berita Acara dan Daftar Arsip 0
Acara dan Daftar Arsip Yang
Yang Dimusnahkan dari kegiatan pemusnahan
Dimusnahkan dari kegiatan
arsip.
pemusnahan arsip kepada Kepala
ANRI
Unit Kearsipan I yang diperan

Pemerintahan Daerah melaksanakan
Pelaksanaan penyerahan arsip statis disertai
kewajibannya menyerahkan arsip
14. dengan Berita acara serah terima arsip statis dan 4
statis ke Lembaga Kearsipan Daerah
Daftar arsip statis yang diserahkan
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir
Penyerahan arsip statis oleh Unit
Kearsipan I Pemerintahan Daerah Penyerahan arsip statis oleh Unit Kearsipan I
yang diperankan oleh Lembaga Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan
15. 1
Kearsipan Daerah ke Lembaga Daerah memenuhi 1 (satu) dari 6 (enam)
Kearsipan Daerah dilaksanakakan prosedur.
sesuai prosedur
Daerah yang diperankan oleh diperankan oleh Lembaga Kearsipan
16. Lembaga Kearsipan Daerah Daerahmenyimpan 1 (satu) sampai dengan 3 1
menyimpan arsip yang tercipta dari (tiga) dari 8 (delapan) arsip yang tercipta dari
kegiatan penyerahan arsip statis kegiatan penyerahan arsip statis.
Daerah yang diperankan oleh Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi
Lembaga Kearsipan Daerah 1 (satu) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan
17. 1
memperlakukan arsip yang tercipta arsip yang tercipta dari kegiatan penyerahan
dari kegiatan penyerahan arsip arsip sebagai arsip vital.
sebagai arsip vital
Intensitas Penyerahan arsip statis
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah
oleh Unit Kearsipan I Pemerintahan
18. menyerahkan arsip statis sebanyak 4 (empat) kali 4
Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir
B. REFORM
Perangkat Daerah menggunakan Belum terdapat Perangkat Daerah menggunakan

1. Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis 0
Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI). Terintegrasi (SRIKANDI)

Lembaga Kearsipan Daerah memiliki
Lembaga Kearsipan Daerah belum memiliki
1. Panduan Akuisisi Arsip dan telah 0
Panduan Akuisisi Arsip.
Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Daerah

2. 3
Daerah dilaksanakan sesuai prosedur dilaksanakan sesuai dengan 7 (tujuh) sampai
dengan 9 (sembilan) dari 10 (sepuluh) prosedur.
Lembaga Kearsipan Daerah Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi
menyimpan dan memperlakukan 3 (tiga) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan
3. 3
arsip yang tercipta dari kegiatan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip
Akuisisi Arsip sebagai arsip vital sebagai arsip vital.
kegiatan monitoring dan pendataan terhadap
4. melaksanakan kegiatan monitoring 3
organisasi atau pencipta arsip dan fisik arsip,
dalam rangka Akuisisi Arsip
Intensitas Akuisisi Arsip oleh Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
5. Lembaga Kearsipan Daerah dalam kegiatan Akuisisi Arsip sebanyak 4 (empat) kali 4
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.
Perangkat Daerah yang diakuisisi Lebih dari 30% sampai dengan 60% Perangkat
arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah diakuisisi arsipnya oleh Lembaga
6. 2
Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir tahun terakhir.
melaksanakan Pengolahan Arsip
Pengolahan Arsip Statis yang menghasilkan
Statis yang menghasilkan Daftar
7. Daftar Arsip Statis dengan memenuhi 1 (satu) 3
Arsip Statis dengan memenuhi
sampai dengan 4 (empat) dari 5 (lima) elemen
seluruh elemen Daftar Arsip Statis
Daftar Arsip Statis yang telah ditentukan.
yang telah ditentukan
menyusun Inventaris Arsip Statis
Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun
8. dengan memenuhi seluruh elemen 0
Inventaris Arsip Statis yang telah
ditentukan
menyusun daftar arsip statis terhadap
9. Daftar Arsip Statis terhadap seluruh khazanah 0
seluruh khazanah arsip statis yang
arsip statis yang dimiliki.
dimiliki
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun
10. menyusun khazanah arsip statis ke khazanah arsip statis ke dalam Inventaris Arsip 0
dalam Inventaris Arsip Statis Statis.

menyusun Guide Arsip Statis dengan Lembaga Kearsipan Daerah belum menyusun
11. 0
memenuhi seluruh elemen Guide Guide Arsip Statis
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 9

melaksanakan upaya Preservasi (sembilan) sampai dengan 11 (sebelas) dari 12
12. 3
Preventif berupa penyimpanan arsip (dua belas) upaya Preservasi Preventif berupa
statis sesuai ketentuan penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan.
Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan lebih dari
Arsip statis yang disimpan pada rak
30% sampai dengan 60% arsip statis
13. arsip sesuai dengan standar 2
kearsipan
Arsip statis yang disimpan Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan lebih dari
menggunakan sarana 30% sampai dengan 60% arsip statis
14. 2
(pembungkus/container) arsip sesuai menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai
dengan media dengan bentuk dan media.
15. melaksanakan upaya pengendalian 4
seluruh upaya pengendalian hama terpadu.
hama terpadu
16. melaksanakan upaya reproduksi 4
seluruh upaya reproduksi arsip.
arsip
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melaksanakan
melaksanakan upaya perencanaan
17. upaya perencanaan menghadapi bencana 0
menghadapi bencana (disaster
(disaster planning).
planning)
18. melaksanakan upaya perawatan 0
upaya perawatan arsip dengan prinsip perbaikan.
arsip dengan prinsip perbaikan
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 5 (lima)
19. memenuhi prinsip Akses dan sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) prinsip 3
Layanan Arsip Statis Akses dan Layanan Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah memberikan 5 (lima)
20. memberikan Layanan Arsip Statis sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) layanan 3
sesuai kriteria Arsip Statis sesuai kriteria.
Lembaga Kearsipan Daerah telah Lembaga Kearsipan Daerah terdaftar sebagai
21. menjadi simpul pada Jaringan simpul dan aktif melakukan proses unggah pada 4
Informasi Kearsipan Nasional Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
melaksanakan tanggung jawab
22. - -
sebagai simpul pada Jaringan
Informasi Kearsipan Nasional
B. REFORM
Penyelamatan arsip hasil
penggabungan atau pembubaran Penyelamatan arsip hasil penggabungan atau
Perangkat Daerah oleh Lembaga pembubaran Perangkat Daerah dilaksanakan
1. 3
Kearsipan Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima) tahapan
dengan memenuhi tahapan yang yang disyaratkan.
disyaratkan
menyusun Daftar Pencarian Arsip Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun
terhadap jenis arsip yang masuk Daftar Pencarian Arsip terhadap jenis arsip yang
2. 0
kategori Daftar Pencarian Arsip masuk kategori Daftar Pencarian Arsip
berdasarkan tata cara dan prosedur berdasarkan tata cara dan prosedur yang berlaku.
yang berlaku
Lembaga Kearsipan Daerah tidak mengumumkan
3. mengumumkan Daftar Pencarian 0
Daftar Pencarian Arsip.
Arsip
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan
menyimpan arsip yang tercipta dari dan memperlakukan arsip yang tercipta dari
4. 0
kegiatan pembuatan Daftar kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip
Pencarian Arsip sebagai arsip vital sebagai arsip vital.
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah tidak
5. menyelenggarakan pameran virtual menyelenggarakan pameran virtual dan/atau 0
dan/atau pameran fisik arsip pameran fisik arsip.
Penggunaan arsip oleh pengguna pada Lembaga
Penggunaan arsip oleh pengguna
6. Kearsipan Daerah paling sedikit satu kali 3
pada Lembaga Kearsipan Daerah
penggunaan dalam waktu satu bulan.
melaksanakan proses perawatan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melakukan
7. arsip statis dalam rangka 0
identifikasi arsip statis yang mengalami kerusakan
keselamatan arsip fisik dan
informasinya
Lembaga Kearsipan Daerah sebagai

Lembaga Kearsipan Daerah sebagai simpul pada
simpul pada Jaringan Informasi
8. Jaringan Informasi Kearsipan Nasional belum 0
Kearsipan Nasional memiliki Sumber
memiliki Sumber Daya yang memadai.
Daya yang memadai

melaksanakan kegiatan
kegiatan penyelamatan dan pelestarian arsip
9. penyelamatan dan pelestarian arsip 0
negara Periode 2014 - 2019 terhadap Perangkat
negara Periode 2014 - 2019 terhadap
Perangkat Daerah di Lingkunganya

melaksanakan kewajiban
1. pengelolaan arsip statis yang diterima - -
dari lembaga pencipta arsip di
lingkungannya.
menerima dan mengelola arsip statis
2. - -
dari Perangkat Daerah di
lingkungannya
3. - -
melaksanakan fungsi dan tugasnya
Pemerintah Kabupaten/Kota
membentuk Lembaga Kearsipan
4. Daerah berdasarkan peraturan - -
perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintahan Daerah
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
memenuhi persyaratan kompetensi
5. - -
Pejabat Struktural di bidang
kearsipan
Ketersediaan Arsiparis pada

Lembaga Kearsipan Daerah sesuai
6. - -
dengan Analisis Kebutuhan Arsiparis
Pemerintah Daerah mengangkat

Arsiparis melalui jalur Inpassing dan
7. Penyetaraan memenuhi persyaratan - -
kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Pengangkatan pertama kali dalam
jabatan Arsiparis memenuhi
8. persyaratan kompetensi sesuai - -
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pemerintahan Daerah menyusun
Analisis Kebutuhan Arsiparis pada
9. - -
Pemerintah Berdasarkan
Rekomendasi dari ANRI
Pemerintahan Daerah yang sesuai
10. dengan hasil Analisis Kebutuhan - -
Arsiparis pada tahun berjalan yang
Arsiparis pada Lembaga Kearsipan
11. Daerah ditempatkan dan - -
menyusun dan
12. mengimplementasikan Training Need - -
Analysis Kearsipan pada Pemerintah
Kabupaten/Kota

13. - -
Daerah telah tersertifikasi

Daerah mengikuti Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kearsipan
14. - -
(Diklat Teknis, Sosialisasi, Seminar,
Workshop, Bimbingan Teknis, dan
sejenisnya)
15. - -
Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif

16. - -
Ruang Pengolahan Arsip Inaktif

17. - -
Ruang Layanan Arsip Inaktif

peralatan pendukung kegiatan
18. penyimpanan arsip inaktif - -
berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan
19. - -
Depot Arsip
20. Lokasi Depot Arsip memenuhi kriteria - -
Struktur Depot Arsip memenuhi

kriteria prasarana perlindungan
21. - -
bahaya kebakaran, penjagaan dan
kontrol
Ketersediaan ruangan pada Depot
22. Arsip sesuai peraturan perundang- - -
undangan
Ruang Penyimpanan Arsip Statis
23. pada Lembaga Kearsipan Daerah - -
memenuhi kriteria
Tekstual dan
24. - -
Kearsitekturan/Kartografi memenuhi
kriteria
Ruang Penyimpanan Arsip Media
25. - -
Baru memenuhi kriteria
prasarana Pemeliharaan Arsip
26. -
berupa Dehumidifier dan
Thermohygrometer -
melaksanakan Pengaturan Suhu dan
27. Kelembaban berdasarkan jenis arsip - -
yang disimpan sesuai dengan teknis
pelaksanaan
28. penyimpanan arsip statis - -
perundang-undangan
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah secara rutin

29. mengalokasikan pendanaan untuk mengalokasikan pendanaan setiap tahunnya 4
melaksanakan kegiatan kearsipan untuk melaksanakan seluruh kegiatan kearsipan.
B. REFORM
Pada Pemerintahan Daerah terdapat

1. Arsiparis berprestasi dalam kurun - -
Pemerintahan Daerah memiliki

2. teknologi informasi dalam - -
Pengelolaan Arsip Inaktif
EMENTARA
CATATAN TIM PENGAWAS
Pemerintahan Kota Padang Panjang telah

menetapkabn kebijakan terkait TND melalui
Perwako no 1 tahun 2022 tentang TND di
lingkungan Kota Padang Panjang.
Sebagian besar, materi muatan pada kebijakan
tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Namun, terdapat materi muatan yang belum diatur

dalam peraturan tersebut, yaitu:
1. Telaah Staf
2. Naskah dinas berupa nota dinas
UH) TAHUN
URANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
BAB II
URAIAN HASIL PENGAWASAN KEARSIPAN EKSTERNAL
TAHUN ...
I. ASPEK KEBIJAKAN
A. PEMENUHAN

Tata Naskah Dinas pada
1. Kebijakan Tata Naskah Dinas yang berlaku di 0
Pemerintahan Daerah
Lingkungannya

2. sosialisasi terkait Kebijakan Tata Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 1
Naskah Dinas Tata Naskah Dinas.

Kebijakan Klasifikasi Arsip dengan kriteria 100%
Klasifikasi Arsip pada Pemerintahan terpenuhi dan benar, serta rancangan telah
3. 3
Daerah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
Kearsipan Daerah.
4. sosialisasi terkait Kebijakan 4
terkait Kebijakan Klasifikasi Arsip.
Klasifikasi Arsip

Kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan dan
Sistem Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis dengan kriteria 100%
5. Akses Arsip Dinamis pada terpenuhi dan benar, serta rancangan telah 3
Pemerintahan Daerah berada di unit yang menyelenggarakan fungsi
Kearsipan Daerah.

Belum terdapat Perangkat Daerah yang
sosialisasi terkait Kebijakan Sistem
6. mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Sistem 0
Klasifikasi Keamanan dan Akses
Arsip Dinamis
Pemerintahan Daerah telah menetapkan
Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif pada Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif dengan
7. 3
Pemerintahan Daerah kriteria lebih dari 70% sampai dengan 99%
8. sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal 4
terkait Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif.
Jadwal Retensi Arsip Substantif pada
9. Kebijakan Jadwal Retensi Arsip Substantif yang 0
Pemerintahan Daerah
10. sosialisasi terkait Kebijakan Jadwal Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 2
Retensi Arsip Substantif Jadwal Retensi Arsip Substantif.
Program Arsip Vital pada
11. - -
Pemerintahan Daerah

12. - -
sosialisasi terkait Program Arsip Vital
Kebijakan Pengorganiasian
Kearsipan yang mengatur Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat
13. kedudukan, tugas dan fungsi Unit Kebijakan Pengorganisasian Kearsipan yang 0
Pengolah dan Unit Kearsipan pada berlaku di lingkungannya.
Pemerintahan Daerah
14. sosialisasi terkait Kebijakan mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 0
Pengorganisasian Kearsipan Pengorganisasian Kearsipan.
B. REFORM

Kebijakan Pemerintahan Daerah (Peraturan
Kebijakan Pemerintahan Daerah
Daerah) dengan kriteria 100% terpenuhi dan
1. (Peraturan Daerah) tentang 3
benar, serta rancangan telah berada di unit yang
menyelenggarakan fungsi hukum atau pihak
terkait lainnya selain Lembaga Kearsipan Daerah.

sosialisasi terkait Kebijakan Lebih dari 70% sampai dengan 99% Perangkat
2. Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan 3
Daerah) tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Peraturan Daerah).
Kearsipan
BUMD, Organisasi
Kemasyarakatan/Organisasi Politik, Belum terdapat BUMD, Organisasi
dan Perusahaan Swasta Kemasyarakatan/Organisasi Politik, dan
3. mendapatkan sosialisasi terkait Perusahaan Swasta yang mendapatkan 0
Kebijakan Pemerintahan Daerah sosialisasi terkait Kebijakan Pemerintahan Daerah
(Peraturan Daerah) tentang (Peraturan Daerah).
Pemerintahan Daerah belum menetapkan
Pengelolaan Arsip Terjaga pada
4. Kebijakan Pengelolaan Arsip Terjaga yang 0
Pemerintahan Daerah
Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Pemerintahan Daerah belum menetapkan
Informasi Kearsipan Dinamis Kebijakan Penerapan Aplikasi Sistem Informasi
5. 0
Terintegrasi (SRIKANDI) pada Kearsipan Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI) yang
Pemerintahan Daerah berlaku di lingkungannya.
Kebijakan Alih Media pada
6. Kebijakan Alih Media yang berlaku di 0
Pemerintahan Daerah
lingkungannya.
7. sosialisasi terkait Kebijakan Alih mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Alih 0
Media Media.

Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
1. melaksanakan kegiatan koordinasi kegiatan koordinasi terhadap 100% atau seluruh 4
dengan Perangkat Daerah Perangkat Daerah.
melaksanakan kegiatan koordinasi Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
dengan Organisasi kegiatan koordinasi dengan Organisasi
2. Masyarakat/Organisasi Politik, Masyarakat/Organisasi Politik, Perusahaan 0
Perusahaan Daerah, Perusahaan Daerah, Perusahaan Swasta, Kecamatan, dan
Swasta, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Desa/Kelurahan.
3. Supervisi, dan Konsultasi 4
Penyelenggaraan Kearsipan terhadap 100% atau
seluruh Perangkat Daerah.
Perangkat Daerah
Supervisi, dan Konsultasi
4. Penyelenggaraan Kearsipan terhadap lebih dari 1
0% sampai dengan 50% Perusahaan Daerah,
Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Desa/Kelurahan.
melaksanakan Pengawasan
Pengawasan Kearsipan Internal terhadap lebih
5. Kearsipan Internal terhadap 4
dari 90% sampai dengan 100% Perangkat
Perangkat Daerah di wilayah
Daerah.
kewenangannya
6. pembinaan dalam rangka Pengelolaan Arsip Vital 0
rangka Pengelolaan Arsip Vital
terhadap Perangkat Daerah.
terhadap Perangkat Daerah

rangka Pengelolaan Arsip Aset Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
(Barang Milik Negara/BMN) terhadap pembinaan dalam rangka Pengelolaan Arsip Aset
7. 0
Perangkat Daerah yang bertanggung yang menghasilkan terkelolanya Arsip Aset
jawab mengelola arsip aset Perangkat Daerah
Pemerintah Daerah sehingga
menghasilkan terkelolanya Arsip Aset

pembinaan dalam rangka Penyelamatan Arsip
8. rangka Penyelamatan Arsip terhadap 4
terhadap 100% atau seluruh Perangkat Daerah
Perangkat Daerah dan
dan Penyelenggara Pemerintahan Daerah.
Penyelenggara Pemerintahan Daerah
B. REFORM
Pemerintah Daerah belum
Pemerintah Daerah belum melaksanakan
melaksanakan pemberian
pemberian penghargaan kearsipan di
1. penghargaan kearsipan di 0
lingkungannya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
lingkungannya dalam kurun waktu 5
terakhir.
2. melaksanakan pembinaan terhadap 0
pembinaan terhadap Swasta dan Masyarakat.
Swasta dan Masyarakat
melaksanakan pembinaan dalam Lembaga Kearsipan Daerah belum melaksanakan
rangka penyusunan pedoman pembinaan dalam rangka penyusunan pedoman
3. 0
kearsipan terhadap Perusahaan terhadap Perusahaan Daerah, Kecamatan, dan
Daerah, Kecamatan, dan Desa/Kelurahan.
Desa/Kelurahan
melaksanakan pembinaan
pengelolaan arsip terjaga dan
4. melaksanakan koordinasi pelaporan 0
pembinaan Pengelolaan Arsip Terjaga.
Arsip Terjaga ke ANRI serta
penyampaian salinan autentik Arsip
Terjaga kepada ANRI.
Penerapan Gerakan Nasional Sadar
Pemerintahan Daerah telah menerapkan seluruh
5. Tertib Arsip (GNSTA) pada 4
sasaran tertib dalam GNSTA.
Pemerintahan Daerah

III. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
Daerah yang diperankan oleh diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah
Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan pengaturan fisik arsip inaktif, tetapi
1. 2
melaksanakan pengaturan fisik arsip baru dilakukan terhadap/sampai dengan 50%
inaktif berdasarkan prinsip asal usul arsip yang sesuai dengan prinsip asal usul dan
dan aturan asli aturan asli.
2. menyusun Daftar Arsip Inaktif terhadap lebih dari 2
menyusun Daftar Arsip Inaktif
30% sampai dengan 60% arsip inaktif yang
terhadap arsip inaktif yang
dipindahkan.
dipindahkan
Penyusunan Daftar Arsip Inaktif telah
Daftar Arsip Inaktif yang disusun memenuhi
3. memenuhi ketentuan peraturan 4
seluruh elemen Daftar Arsip Inaktif.
perundang-undangan
4. menyimpan lebih dari 30% sampai dengan 60% 2
menyimpan Arsip Inaktif pada sarana
arsip inaktif menggunakan sarana penyimpanan
penyimpanan yang sesuai dengan
yang sesuai dengan bentuk dan media.
bentuk dan media

Lembaga Kearsipan Daerah yang
5. diperankan oleh Lembaga Kearsipan - -
Daerah menyusun Daftar Arsip Inaktif
berdasarkan Sistem Klasifikasi dan
Keamanan dan Akses Arsip Dinamis
Perangkat Daerah melaksanakan Terdapat lebih dari 0% sampai dengan 30%
pemindahan arsip inaktif ke Unit Perangkat Daerah yang melaksanakan
6. Kearsipan I Pemerintahan Daerah pemindahan arsip inaktif keUnit Kearsipan I 1
yang diperankan oleh Lembaga Pemerintahan Daerah yang diperankan oleh
Kearsipan Daerah. Lembaga Kearsipan Daerah.
Perangkat Daerah yang
melaksanakan pemindahan arsip Belum terdapat Perangkat Daerah yang
inaktif ke Unit Kearsipan I melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke Unit
7. Pemerintahan Daerah yang Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang 0
diperankan oleh Lembaga Kearsipan diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah
Daerah dalam kurun waktu 2 tahun dalam kurun waktu 2 tahun terakhir
terakhir
Pemindahan arsip inaktif dari

Perangkat Daerah ke Unit Kearsipan Pemindahan arsip inaktif dari Perangkat Daerah
I Pemerintahan Daerah yang ke Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah Unit
8. diperankan oleh Lembaga Kearsipan Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang 4
Daerah yang dilaksanakan dalam diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah
kurun waktu 2 tahun terakhir sesuai memenuhi seluruh ketentuan.
dengan ketentuan

diperankan oleh Lembaga Kearsipan
Daerahbelum melaksanakan pemusnahan arsip
9. melaksanakan pemusnahan arsip 0
yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10
yang memiliki retensi sekurang-
(sepuluh) tahun dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
kurangnya 10 (sepuluh) tahun dalam
terakhir.
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
Pemusnahan arsip yang memiliki
Pemusnahan arsip yang memiliki retensi
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun di
10. (sepuluh) tahun di Lembaga 0
Lembaga Kearsipan Daerah tidak dilaksanakan
Kearsipan Daerah dilaksanakan
sesuai prosedur.
sesuai prosedur
Lembaga Kearsipan Daerah Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah yang
menyimpan arsip dari kegiatan diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerah tidak
11. 0
pemusnahan arsip yang memiliki menyimpan arsip yang tercipta dari kegiatan
retensi sekurang-kurangnya 10 pemusnahan arsip.
(sepuluh) tahun sesuai dengan
prosedur

diperankan oleh Lembaga Kearsipan Daerahtidak
12. menyimpan dan memperlakukan arsip yang 0
memperlakukan arsip yang tercipta
tercipta dari kegiatan pemusnahan arsip sebagai
dari kegiatan pemusnahan arsip
arsip vital.
sebagai arsip vital

Lembaga Kearsipan Daerah yang berperan
selaku Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah
menyampaikan tembusan Berita
13. tidak membuat Berita Acara dan Daftar Arsip 0
Acara dan Daftar Arsip Yang
Yang Dimusnahkan dari kegiatan pemusnahan
Dimusnahkan dari kegiatan
arsip.
pemusnahan arsip kepada Kepala
ANRI
Unit Kearsipan I yang diperan

Pemerintahan Daerah melaksanakan
Pelaksanaan penyerahan arsip statis disertai
kewajibannya menyerahkan arsip
14. dengan Berita acara serah terima arsip statis dan 4
statis ke Lembaga Kearsipan Daerah
Daftar arsip statis yang diserahkan
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir
Penyerahan arsip statis oleh Unit
Kearsipan I Pemerintahan Daerah Penyerahan arsip statis oleh Unit Kearsipan I
yang diperankan oleh Lembaga Pemerintahan Daerah ke Lembaga Kearsipan
15. 1
Kearsipan Daerah ke Lembaga Daerah memenuhi 1 (satu) dari 6 (enam)
Kearsipan Daerah dilaksanakakan prosedur.
sesuai prosedur
Daerah yang diperankan oleh diperankan oleh Lembaga Kearsipan
16. Lembaga Kearsipan Daerah Daerahmenyimpan 1 (satu) sampai dengan 3 1
menyimpan arsip yang tercipta dari (tiga) dari 8 (delapan) arsip yang tercipta dari
kegiatan penyerahan arsip statis kegiatan penyerahan arsip statis.
Daerah yang diperankan oleh Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi
Lembaga Kearsipan Daerah 1 (satu) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan
17. 1
memperlakukan arsip yang tercipta arsip yang tercipta dari kegiatan penyerahan
dari kegiatan penyerahan arsip arsip sebagai arsip vital.
sebagai arsip vital
Intensitas Penyerahan arsip statis
Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah
oleh Unit Kearsipan I Pemerintahan
18. menyerahkan arsip statis sebanyak 4 (empat) kali 4
Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir
B. REFORM
Perangkat Daerah menggunakan Belum terdapat Perangkat Daerah menggunakan

1. Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Aplikasi Sistem Informasi Kearsipan Dinamis 0
Dinamis Terintegrasi (SRIKANDI). Terintegrasi (SRIKANDI)

Lembaga Kearsipan Daerah belum memiliki
1. Panduan Akuisisi Arsip dan telah 0
Panduan Akuisisi Arsip.
Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan Daerah

Akuisisi Arsip di Lembaga Kearsipan
2. dilaksanakan sesuai dengan 7 (tujuh) sampai 3
Daerah dilaksanakan sesuai prosedur
dengan 9 (sembilan) dari 10 (sepuluh) prosedur.
Lembaga Kearsipan Daerah Unit Kearsipan I Pemerintahan Daerah memenuhi
menyimpan dan memperlakukan 3 (tiga) dari 4 (empat) kriteria memperlakukan
3. 3
arsip yang tercipta dari kegiatan arsip yang tercipta dari kegiatan akuisisi arsip
Akuisisi Arsip sebagai arsip vital sebagai arsip vital.
kegiatan monitoring dan pendataan terhadap
4. melaksanakan kegiatan monitoring 3
organisasi atau pencipta arsip dan fisik arsip,
dalam rangka Akuisisi Arsip
Intensitas Akuisisi Arsip oleh Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan
5. Lembaga Kearsipan Daerah dalam kegiatan Akuisisi Arsip sebanyak 4 (empat) kali 4
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir dalam kurun waktu 5 (tahun) terakhir.
Perangkat Daerah yang diakuisisi Lebih dari 30% sampai dengan 60% Perangkat
arsipnya oleh Lembaga Kearsipan Daerah telah diakuisisi arsipnya oleh Lembaga
6. 2
Daerah dalam kurun waktu 5 (lima) Kearsipan Daerah dalam kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir tahun terakhir.
melaksanakan Pengolahan Arsip
Pengolahan Arsip Statis yang menghasilkan
Statis yang menghasilkan Daftar
7. Daftar Arsip Statis dengan memenuhi 1 (satu) 3
Arsip Statis dengan memenuhi
sampai dengan 4 (empat) dari 5 (lima) elemen
seluruh elemen Daftar Arsip Statis
Daftar Arsip Statis yang telah ditentukan.
yang telah ditentukan
menyusun Inventaris Arsip Statis
8. dengan memenuhi seluruh elemen 0
Inventaris Arsip Statis yang telah
ditentukan
menyusun daftar arsip statis terhadap
9. Daftar Arsip Statis terhadap seluruh khazanah 0
seluruh khazanah arsip statis yang
arsip statis yang dimiliki.
dimiliki
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun
10. menyusun khazanah arsip statis ke khazanah arsip statis ke dalam Inventaris Arsip 0
dalam Inventaris Arsip Statis Statis.

menyusun Guide Arsip Statis dengan Lembaga Kearsipan Daerah belum menyusun
11. 0
memenuhi seluruh elemen Guide Guide Arsip Statis
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah melaksanakan 9

melaksanakan upaya Preservasi (sembilan) sampai dengan 11 (sebelas) dari 12
12. 3
Preventif berupa penyimpanan arsip (dua belas) upaya Preservasi Preventif berupa
statis sesuai ketentuan penyimpanan arsip statis sesuai ketentuan.
Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan lebih dari
Arsip statis yang disimpan pada rak
30% sampai dengan 60% arsip statis
13. arsip sesuai dengan standar 2
kearsipan
Arsip statis yang disimpan Lembaga Kearsipan Daerah menyimpan lebih dari
menggunakan sarana 30% sampai dengan 60% arsip statis
14. 2
(pembungkus/container) arsip sesuai menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai
dengan media dengan bentuk dan media.
15. melaksanakan upaya pengendalian 4
seluruh upaya pengendalian hama terpadu.
hama terpadu
16. melaksanakan upaya reproduksi 4
seluruh upaya reproduksi arsip.
arsip
melaksanakan upaya perencanaan
17. upaya perencanaan menghadapi bencana 0
menghadapi bencana (disaster
(disaster planning).
planning)
18. melaksanakan upaya perawatan 0
upaya perawatan arsip dengan prinsip perbaikan.
arsip dengan prinsip perbaikan
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah memenuhi 5 (lima)
19. memenuhi prinsip Akses dan sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) prinsip 3
Layanan Arsip Statis Akses dan Layanan Arsip Statis.
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah memberikan 5 (lima)
20. memberikan Layanan Arsip Statis sampai dengan 6 (enam) dari 7 (tujuh) layanan 3
sesuai kriteria Arsip Statis sesuai kriteria.
Lembaga Kearsipan Daerah telah Lembaga Kearsipan Daerah terdaftar sebagai
21. menjadi simpul pada Jaringan simpul dan aktif melakukan proses unggah pada 4
Informasi Kearsipan Nasional Jaringan Informasi Kearsipan Nasional.
melaksanakan tanggung jawab
22. - -
sebagai simpul pada Jaringan
Informasi Kearsipan Nasional
B. REFORM
Penyelamatan arsip hasil
penggabungan atau pembubaran Penyelamatan arsip hasil penggabungan atau
Perangkat Daerah oleh Lembaga pembubaran Perangkat Daerah dilaksanakan
1. 3
Kearsipan Daerah dilaksanakan dengan memenuhi 4 (empat) dari 5 (lima) tahapan
dengan memenuhi tahapan yang yang disyaratkan.
disyaratkan
menyusun Daftar Pencarian Arsip Lembaga Kearsipan Daerah tidak menyusun
terhadap jenis arsip yang masuk Daftar Pencarian Arsip terhadap jenis arsip yang
2. 0
kategori Daftar Pencarian Arsip masuk kategori Daftar Pencarian Arsip
berdasarkan tata cara dan prosedur berdasarkan tata cara dan prosedur yang berlaku.
yang berlaku
Lembaga Kearsipan Daerah tidak mengumumkan
3. mengumumkan Daftar Pencarian 0
Daftar Pencarian Arsip.
Arsip
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah belum menyimpan
menyimpan arsip yang tercipta dari dan memperlakukan arsip yang tercipta dari
4. 0
kegiatan pembuatan Daftar kegiatan pembuatan Daftar Pencarian Arsip
Pencarian Arsip sebagai arsip vital sebagai arsip vital.
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah tidak
5. menyelenggarakan pameran virtual menyelenggarakan pameran virtual dan/atau 0
dan/atau pameran fisik arsip pameran fisik arsip.
Penggunaan arsip oleh pengguna pada Lembaga
Penggunaan arsip oleh pengguna
6. Kearsipan Daerah paling sedikit satu kali 3
penggunaan dalam waktu satu bulan.
melaksanakan proses perawatan
Lembaga Kearsipan Daerah tidak melakukan
7. arsip statis dalam rangka 0
identifikasi arsip statis yang mengalami kerusakan
keselamatan arsip fisik dan
informasinya
Lembaga Kearsipan Daerah sebagai

Lembaga Kearsipan Daerah sebagai simpul pada
simpul pada Jaringan Informasi
8. Jaringan Informasi Kearsipan Nasional belum 0
Kearsipan Nasional memiliki Sumber
memiliki Sumber Daya yang memadai.
Daya yang memadai

melaksanakan kegiatan
kegiatan penyelamatan dan pelestarian arsip
9. penyelamatan dan pelestarian arsip 0
negara Periode 2014 - 2019 terhadap Perangkat
negara Periode 2014 - 2019 terhadap
Perangkat Daerah di Lingkunganya

melaksanakan kewajiban
1. pengelolaan arsip statis yang diterima - -
dari lembaga pencipta arsip di
lingkungannya.
menerima dan mengelola arsip statis
2. - -
dari Perangkat Daerah di
lingkungannya
3. - -
melaksanakan fungsi dan tugasnya
Pemerintah Kabupaten/Kota
membentuk Lembaga Kearsipan
4. Daerah berdasarkan peraturan - -
perundang-undangan yang berlaku di
Pemerintahan Daerah
Kepala Lembaga Kearsipan Daerah
memenuhi persyaratan kompetensi
5. - -
Pejabat Struktural di bidang
kearsipan

Lembaga Kearsipan Daerah sesuai
6. - -
dengan Analisis Kebutuhan Arsiparis
Pemerintah Daerah mengangkat

Arsiparis melalui jalur Inpassing dan
7. Penyetaraan memenuhi persyaratan - -
kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Pengangkatan pertama kali dalam
jabatan Arsiparis memenuhi
8. persyaratan kompetensi sesuai - -
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pemerintahan Daerah menyusun
Analisis Kebutuhan Arsiparis pada
9. - -
Pemerintah Berdasarkan
Rekomendasi dari ANRI
Pemerintahan Daerah yang sesuai
10. dengan hasil Analisis Kebutuhan - -
Arsiparis pada tahun berjalan yang
11. Daerah ditempatkan dan - -
menyusun dan
12. mengimplementasikan Training Need - -
Analysis Kearsipan pada Pemerintah
Kabupaten/Kota

13. - -
Daerah telah tersertifikasi

Daerah mengikuti Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kearsipan
14. - -
(Diklat Teknis, Sosialisasi, Seminar,
Workshop, Bimbingan Teknis, dan
sejenisnya)
15. - -
Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif

16. - -
Ruang Pengolahan Arsip Inaktif

17. - -
Ruang Layanan Arsip Inaktif

18. penyimpanan arsip inaktif - -
perundang-undangan
19. - -
Depot Arsip
20. Lokasi Depot Arsip memenuhi kriteria - -
Struktur Depot Arsip memenuhi

kriteria prasarana perlindungan
21. - -
bahaya kebakaran, penjagaan dan
kontrol
Ketersediaan ruangan pada Depot
22. Arsip sesuai peraturan perundang- - -
undangan
23. pada Lembaga Kearsipan Daerah - -
memenuhi kriteria
Tekstual dan
24. - -
Kearsitekturan/Kartografi memenuhi
kriteria
Ruang Penyimpanan Arsip Media
25. - -
Baru memenuhi kriteria
prasarana Pemeliharaan Arsip
26. - -
berupa Dehumidifier dan
Thermohygrometer
melaksanakan Pengaturan Suhu dan
27. Kelembaban berdasarkan jenis arsip - -
yang disimpan sesuai dengan teknis
pelaksanaan
28. penyimpanan arsip statis - -
perundang-undangan
Lembaga Kearsipan Daerah Lembaga Kearsipan Daerah secara rutin

29. mengalokasikan pendanaan untuk mengalokasikan pendanaan setiap tahunnya 4
melaksanakan kegiatan kearsipan untuk melaksanakan seluruh kegiatan kearsipan.
B. REFORM
Pada Pemerintahan Daerah terdapat

1. Arsiparis berprestasi dalam kurun - -
Pemerintahan Daerah memiliki

2. teknologi informasi dalam - -
Pengelolaan Arsip Inaktif
BAB II
WASAN KEARSIPAN EKSTERNAL
AH KABUPATEN/KOTA
TAHUN ...
CATATAN TIM PENGAWAS REKOMENDASI TAHUN ...
Pemerintahan Kota Padang Panjang telah

menetapkabn kebijakan terkait TND melalui
Perwako no 1 tahun 2022 tentang TND di
Pemerintahan Kota Padang Panjang perlu untuk
lingkungan Kota Padang Panjang.
melakukan revisi kebijakan tentang TND dengan
Sebagian besar, materi muatan pada kebijakan
menambahkan materi muatan, terkait:
tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
1. Telaah Staf
Namun, terdapat materi muatan yang belum diatur
dalam peraturan tersebut, yaitu:
1. Telaah Staf
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UH) TAHUN
URANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN KEARSIPAN EKSTERNAL
TAHUN ...
NILAI NILAI BOBOT NILAI

NO ASPEK/KOMPONEN
STANDAR PEROLEHAN KOMPONEN KOMPONEN
I. ASPEK KEBIJAKAN 2100 1540 0 73.79
A. PEMENUHAN 1400 1090 0.7 54.50
B. REFORM 700 450 0.3 19.29
II. ASPEK PEMBINAAN 1300 520 0 46.00
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PEMBINAAN 800 420 0.8 42.00
B. REFORM 500 100 0.2 4.00
III. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF DENGAN RETENSI 1900 630 0 31.50
SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN
A. KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP INAKTIF 1800 630 0.9 31.50

DENGAN RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN
B. REFORM 100 0 0.1 0.00
IV. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP STATIS 3100 1180 0 40.93
A. 2200 1040 0.8 37.82
KEWAJIBAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN ARSIP STATIS
B. REFORM 900 140 0.2 3.11
V. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN 3100 100 0 3.10
A. KEWAJIBAN PEMENUHAN SDK 2900 100 0.9 3.10
B. REFORM 200 0 0.1 0
TOTAL NILAI/ NILAI STANDAR/ SKOR 11500 3970 43.29
KATEGORI C (KURANG)
70
80
LAMPIRAN
BOBOT
NILAI ASPEK
ASPEK
0.3 22.14
0 0.00
0 0.00
0.2 9.20
0 0.00
0 0.00
0.1 3.15
0 0.00
0 0.00
0.2 8.19
0 0.00
0 0.00
0.2 0.62
0 0.00
0 0
43.29

Nama Obwas - Tahun - Formulir Aske Kabupaten-Kota

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Obwas - Tahun - Formulir Aske Kabupaten-Kota

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA UMUM INSTANSI

(*) ISIKAN DATA UMUM INSTANSI PADA KOTAK YANG DISEDIAKAN

JUMLAH UNIT PENGOLAH

10. PENGELOLA ARSIP

JUMLAH PENGELOLA 4 Orang PNS dan

11. JUMLAH ARSIP STATIS

KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS

NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN KETERANGAN CHECKLIST PENILAIAN

b. Telah terdapat rancangan Kebijakan Tata Naskah Dinas 2.1 Peraturan 2 v 2

Pemerintahan Daerah telah menyusun rancangan Kebijakan Tata Naskah

Peraturan Bupati Kab.Kep.Mentawai Nomor 31 tahun 2010

2.1 Berita Acara 2 v 2

NO PERTANYAAN KETERANGAN CHECKLIST 2.11 Surat Keterangan 2 v 2

Perangkat Daerah mendapatkan sosialisasi terkait Kebijakan Tata Naskah

Belum terdapat Perangkat Daerah yang mendapatkan sosialisasi terkait

Lebih dari 0% sampai dengan 50% Perangkat Daerah mendapatkan

Lebih dari 50% sampai dengan 70% Perangkat Daerah mendapatkan v

TOTAL NILAI TATA NASKAH DINAS 3.2 Penomoran Naskah Dinas 2 v 2

3.3 Penggunaan Kertas 2 v 2

3.4 Penggunaan Amplop 2 v 0

3.5 Penggunaan Tinta 2 v 2

3.6 Ketentuan Jarak Spasi 2 v 2

3.7 Ketentuan Jenis Huruf 2 v 2

3.8 Ketentuan Ukuran Huruf 2 v 2

3.9 Kata Penyambung Perpindahan Halaman 2 v 0

3.1 Penentuan Batas/Ruang Tepi 2 v 2

3.11 Nomor Halaman 2 v 0

Penggunaan Logo Lembaga/ Lambang

3.15 Pengaturan Paraf pada Naskah Dinas 2 v 2

3.16 Pengaturan Penggunaan Cap Dinas 2 v 2

3.17 Perubahan Naskah Dinas 2 v 0

3.18 Pembatalan Naskah Dinas 2 v 2

3.19 Ralat Naskah Dinas 2 v 0

3.2 Pencabutan Naskah Dinas 2 v 2

Kebijakan mengatur materi pengamanan

Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan

Pemberian Kode Derajat Klasifikasi

Pemberian Nomor Seri Pengamanan dan

Pembuatan dan Pengawasan Naskah

Kebijakan mengatur materi Kewenangan

Pelimpahan Wewenang Penandatanganan

Pengendalian Naskah Dinas Masuk

Penerimaan (minimal 2 tingkat/derajat

6.2 Pencatatan 1.25 v 1.25

6.3 Pengarahan 1.25 v 1.25

6.4 Penyampaian 1.25 v 1.25

Pengendalian Naskah Dinas Keluar

Pencatatan (minimal 2 tingkat/derajat

7.2 Penggandaan 1.25 v 0

7.3 Pengiriman 1.25 v 0

7.4 Penyimpanan 1.25 v 0

Penggunaan Sarana Pencatatan Naskah

9 Dalam dasar hukum mencantumkan:

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun

Kebijakan Tata Naskah Dinas telah

KEBIJAKAN TATA NASKAH DINAS

DEFINISI OPERASIONAL KETERANGAN

Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di Lingkungan

Di dalam rancangan kebijakan atau kebijakan tata naskah dinas di Lingkungan

NO ASPEK/ KOMPONEN/ PERNYATAAN

3. Klasifikasi Arsip pada Pemerintahan Daerah

Pada Pemerintahan Daerah belum terdapat Kebijakan Klasifikasi Arsip