PIALA REKTOR 2023

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jln. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CABANG OLAHRAGA PIALA REKTOR 2023

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tim :
Asal Instansi :
Telepon :
Nama Penanggungjawab Tim :

Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan Tim untuk mengikuti PIALA
REKTOR UNIVERSITAS IMELDA MEDAN dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut
1) Mengirimkan utusan tim dari masing-masing perguruan tinggi beserta biodata yang jelas
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara
3) Menajaga Sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh tim dan
supporter selama penyelenggaraan kegiatan
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia
5) Seluruh aturan yang telah ditetapkan panitia akan di ikutin

Medan, November 2023

Meterai
10000
(……………………………)
 PIALA REKTOR
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

Cabang Olahraga Futsal

Nama Tim :
Asal Kampus :
Alamat :

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :
 PIALA REKTOR
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

Cabang Olahraga Volly Putra

Nama Tim :
Asal Kampus :
Alamat :

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :
 PIALA REKTOR
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

Cabang Olahraga Volly Putri

Nama Tim :
Asal Kampus :
Alamat :

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

NO : NO : NO : NO : NO :
 PIALA REKTOR
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

Cabang Olahraga Badminton Putra

Nama Tim :
Asal Kampus :
Alamat :

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NAMA : NAMA :

NAMA : NAMA :
 PIALA REKTOR
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur
Kode Pos 20239, Telepon (061) 6645670 Fax. (061) 6618457
E-mail : imeldamedan@gmail.com

Cabang Olahraga Badminton Putri

Nama Tim :
Asal Kampus :
Alamat :

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NAMA : NAMA :

NAMA : NAMA :
Catatan :

Persyaratan yang wajib dibawa dan diserahkan saat technical meeting

1. Pas photo 3x4 1 lembar
2. Fotocopy KTM,KRS,KTP
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah