1.5.1.b SPTJ LRD BKU JKN JAN SD JULI 2023

1 Nama FKTP : FKTP Puskesmas Sukanegara
2 SUB UNIT ORGANISASI : 1.02.0.00.0.00.01.0109

3 Nomor/TanggalDPA-SKPD : 1.02.0,00.0.00.01.0109 / 4 )anuari 2A23
: Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
4 Kegiatan
Puskesmas Sukanegara
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Sukanegara
Menyatakan hahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya ber"sumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BEI-ANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekenlng .lumlah

4.1.04" 18.01.0001 40,800,950
Jumlah Pendapatan 40,800,850 Jumlah Belanja
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas"
Apabila dikerrrudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dirnaksud cian dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perunda ng-unda nga n.
Demikian Surat Fernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Jan uary 2023

n,
ra
q
z
o
*
1"1012001
Nomor : 9AA J" /AUV JKN-Pusk.Sukanegara
JUMLAH
TERBILANG : ( RUPTAH )
2023
Mengesa
P ESI\4AS
o
= A
*
LAFORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Janua;'i Sebagai berikut:
Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi

No Uraian Selisih/Kurang {np}
{np} {np}
4 q
1 3
1 Pendapatan sampai dengan bulan ialu
Pendapatan bulan ini 493,:[60,000 40,800,850
Jumlah Fendapatan sampai dengan buian ini 493,150,000 40,800,950 452,359,150
2. Belanja sampai dengan bulan lalu
Belanja buian ini 493,160,000
Jumlah Belanja san'rpaidengan bulan ini 493,160,00t) 493,160,000
Saldo Kas Awal bulan ini 28,388
Fendapatan bulan ini 40,800,850
Belanja bulan ini
Saldo Kas Akhir bulan ini 44,829,238
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokurnen yang sah sesuai ketentuan yang beriaku dan bertanggungjawab
atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jon 31 Janua ry 2O23

IVle kan,
KTP Pu Suka nega ra
' (/)
z Pl
,o S\
*
NI 12011012001
i" Nama FKTP : FKTP Puskesmas Sukanegara
2 SUB UNIT ORGANISASI : 1.02.0.00.0.00"01.0109
3 Nonrcr/TanggalDPA-SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0109/ 4 januari 2023
: Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasionai FKTP
4 Kegiatan
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterirna dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak rnenerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut"
PENDAPATAN BELAN.'A
Kode Rekening Junnlah Kode Rekening Jurnlah

4.1.04.18.01.0001 54,609,850
5.1.0L.03.05.0001 22,272,632
5.1"CI2.02.01.0063 4,000,000
s.1.02.02.01.0077 6,264,478
Jurnlah Pendapatan 54,609,950 Jumlah Belanja 32,537,LLO
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang beriaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperiuan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabiia dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unda nga n.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Jonggo 2423
NlAS
=o
hti 1,
lrlomor : 9AA.l/OZllU JKN-Pusk.5ukanegara
5.1.02.02.01.0063 2A/A2/2073 01J KNy'Pusk-sukanega ra Belanja internet Periocie DesZA22 2.000,000
5.1.02.02,01 .0063 20laz/2023 02-J KNr/Pusk-Sukanega ra Belanja internet Periode Jan 23 2,000,000
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel Non ASN) bulan Jan

5.1.02.02.01.0077 27 /A212023 03-J KN/Pusk-Suka negara 2473 6,264,478
5.1.01.03 "06.0001 27,$21V073 041 KN/Pusk-Sukanega ra Belanja Jasa Peiayanan Kesehatan bagi ASN bulan.lan 2023 2?,272,632
JUMLAH 32,537,r.10
TERBILANG t TIGA PUttlH DUA J[.!TA LiMA RATTJS TIGA PUTUH TUJUH RIBU SERATUS SEPULUH RUPtAlt )
2023
FKTP nega ra
{ KESI\4A
q fl1
P
= SU GARA
*
U
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari Sebagai berikut:
iumlah Anggaran Jum!ah Realisasi

No Uraian Selisih/KuranC {Rp}
{np} {np}
q,
1 2 3 4
1. Pendapatan sampai dengan bulan lalu 40,800,850
Pendapatan buian ini 493,160,000 54,609,850
Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,160,000 95,410,700 3E7,749,300
1 Belanja sampai dengan buian lalu
Belanja bulan ini 493,160,000 32,537,114
Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 493,160,000 32,537,1L0 450,622,890
Saldo Kas Awal bulan ini 44,829,238
Pendapatan bulan ini 54,509,850
Belanja bulan ini 32,537,110
Saldo Kas Akhir bulan ini 62,94L,978
Laporan realisasi yang disarnpaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab
atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
io ruary 2023
Puske nega ra
o)
lESt!1AS
=o NEGARlI
NIP: 197712112011012001
BU(U KAS UMUM
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PEhICATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
: dr. Yukhi Mustikawaty

Kepala FKTP
: Dwi Handayani
Bendahara Dana Kapitasi BLUD
No Tanggal No Bukti Uraian (ode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 z 3 4 5 5 7 8
Saldo Awal 44,829,238 40,829,238
Pendapatan kapitasi buian Januari

1 15 Februarl 2023 4.1.04.18.01,0001 54,609,850 95,439,088
702.2
'fransfer bank PPh 23 lnternet Per
2 20 Februari 2023 Transfer 40,000 95,479,O88
Des 22 PT lndotrans Data
I
PU bank PPh 23 lnternet Per Des 22
20 Februari 2023 Ba nk 40,000 95,439,088
PT lndotrans Data
Dipungut PPh 23 lnternet Per Des 22
4 2Q Februari 2023 Pajak PPh 23 40,000 95,479,088
Pl lndotrllns Ilata
Disetor PPh 23 lnternet Per Des22 PT
5 20 Februari 2023 Pajak PPh 23 40,000 95,439,088
lndotrans Data
TRF KE !l'IDOTRANS DATA Belanja
6 20 Februari 2023 Transfer 1,960,000 97,399,088
Internel Des 22 Sukanegara
PU Bank INDOTRANS DATA Belanja
l 20 Februari 2023 Bank 1,960,000 95,439,088
lnternet Des 22 St)kanPsara
01JKN/Pusk-
8 20 Februari 2C23 Beianja intefnet Periode Des 2022 s.1.02.02.01.0063 2,000,000 93,439,088
sukanegara
Transfer bank PPh 23 internet Per lan
9 20 Fe*uari 2023 Transfer 40,000 93,419,488
23 PTlndotrans Data
PU bank PPh 23 lnternet Per Jan 23
10 20 Februari 2023 Bank 40,000 93,439,088
PT lndotrans Data
Dipungut PPh 23 lnternet Per ian 23
It 20 Februari 2023 Pajak PPh 23 40,000 93,479,088
PT lndotrans Data
Disetor PPh 23 lnternet Per Jan 23 PT
12 20 Februari 2023 Palak PPh 23 40,000 93,439,088
indotrans Dala
TRF KE INDOTRANS DATA Belanja
13 2A Februari 2023 Transfer 1,960,000 95,399,088
lnternet lan 23 Sukanesara
14 20 Februari 2023 Bank 1,960,000 93,439,088
lnternet Jan 23 Sukanegara
02-JKN/'Pusk-
t) 20 Februari 2023 Belanja internet Periode Jan 23 5.1.02.02.01.0063 2,0c0.000 91,439,088
Sukanegara
ditransfer belanja Jaspel Non ASN an

16 27 Februari 2A21 Transfer !,245,723 92,684,8'r1
HARYONO bulan Jan 2023
17 27 Februari 2023 Tra nsfer 1,098,5s9 93,783,47A
ITA NURSIIA bulan lan 2023
ditransfer belan]a Jaspel Non ASN an
18 27 tebruari 2023 Transfer 1,038,103 94,82-t-,s73
YUAN RiSI|ANl bulan Jan 2023
ditransfer belanja jaspel Non ASN an
19 27 Februari 2023 Tra nsfer 7,340,882 96,162,4ss
TATI OKTAVIANI bulan ian 2023
ditransfer beianja Jaspel Non ASN an

20 )l Februari 2023 Transfer 1,384,498 97,546,953
MAMAT SUPRIYATN bulan Jan 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an DWI

2l 27 Februari 2A23 Transfer 2,079,637 99,576,590
HANDAYANI bulan Jan 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an NENG
Z7 27 Februari ZA23 Transfer 1,332,232 100,908,822
ERNAWATI bulan Jan 2023
ditransfer belanja .lasoel ASN an
27 FebruariTAZ3 Transfer 7,927,451 1.03,836,273
INDAH EDRANOVI P bulan Jan 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an

24 27 Februa:i 2023 Transfer 2,1L4,27A 105,950,543
CHAIRUNISA PERTIWI bulan Jan 2023

27 Febtuari 2023 Tra nsfer 7,798384 147,748,923
MOHAMAD TTAUFiK bulan ian 2023
ditransfer belanja laspel ASN an
26 27 Februari2AZ3 Transfer 1,598,560 L09,347,483
UJANG SURYANA bulan lan 2023
ditransfer belan;a Jaspel ASN an
27 27 Februari 2023 Transfer 2,s29,89s L11",871 ,3t8
MUSTAMIROII bulan Jan 2023
ditransfer belanja jaspel ASN an R ELIS
2 t- lebruari 2073 Tra nsfer 1,857,051 1,1,3,734,429
RATNA.IUI bulan.Jan 2023
ditransfer belanla Jaspel ASN an YUKHI .J"17,937,978

29 27 Februari 2023 Tra nsfer 4 1q! q4q
MUSTIKAWA bulan Jan 2023
PU Bank Jaspel ltSN dan Nor ASN

30 2f Februari 20-23 Bank 26,493,890 91,439,088
bulan ian 2023
Transfer PPH 21 atas laspel non ASN
31 27 Februari2A23 Transfer 156,613 91,595,74L
bulan lan 2023
a1 Transfer PPH 2L atas laspel ASN bulan

27 Februari 2A73 Fransfer 1-,664,19L 93,260,492
Jan 2023
PU bank PPH 21 atas Jaspel ASN dan

33 27 Februari 2A23 Bank 1,871,404 91,439,088
Non ASN bulan lan 2023
No TanBgal No Bukti Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 a I
Dipungut PPH 21 atas Jaspel Non ASN
34 27 Februari 2C23 Pajak PPh 21 156,613 91,595,701
bulan Jan 2023
Disetor PPH 21 atas laspel Non ASN

35 27 Februari 2023 Pajak PPh 21 156,613 -o1,439,088
bulan lan 2023
Dipungut PPH 21 atas .iaspel ASN

36 27 Februari 2023 ?ajak PPh 21 L,664,791- 93,103,879
bulan Jan 2023
Disetor PPH 21 atas Jaspel ASN bulan
37 27 FebruariTB23 Pajak PPh 21 L,664,793- 91,439,088
Jan 2023
Transfer BPJS 1% jaspel bulan Feb

38 27 Februari2023 Transfer 72L,816 91,66C.904
2073
PU Bank BPjS 1% jaspel bulan Feb

39 27 Februari 2023 Bank 221,81,6 91,439,088
7023
Dipungut luran BP.IS 1% jaspel bulan

4A 27 Feb{uari 2AZ3 BPJS 221,,81,6 91,660,904
Feb2023
A1
Disetor luran BPjS 1% jaspel bulan Feb
7'l Februa(i 7AZ3 BP]S 271,41-6 91,439,088
03-JXN/Pusk- Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel

42 27 Februari 2A2.3 5.1.02.02.41.4077 6,264,478 85,L7 4,514
Sukanegara Non ASN) bulan lan 2023
04-lKNlPusk- Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

27 Februari 2023 5.1.01.03.06.0001 22,272,632 62,90:t,978
Sukanegara ASN bulan Jan 2023
Jumlah bulan ini... 89,270,r80 57,197,440
Jumlah sampai dengan bulan ini 130,099,1118 67,L97,440 52,90t,974
d Tunai: Bp
b Saldo Bank : Rp 62,901,978
c Pajak belum disetor Rp
d Lain-lain: Rp
h kan, jonggol, 28 February 2023

Sukanega ra BenCahara Dana Kapitasi JKN PLlskesmas Sukanegara
9'!rirerdeErt
NIP: 199604072020122021
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor:9OA.UO3ll ra I
l- \a,ma FKTP : FKTP Puskesmas Sukanegara

2 SUB UNIT ORGANISASI : 1.02.0,00.0.00.01.0109
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : L.02.0.00.0.00.01.0109 I !7 Maret 2023
4 Kegiatan
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.04.18.01.0001 5A,982,766
s.1.01.03.06.0001 3A,208,204
5.1.02.02.01.0063 4,000,000
5.L.02.02.01..0077 7,995,206
5.1.02.02.15.0005 1,11_0,000
Jumlah Pendapatan 50,982,765 Jumlah Belanja 43,3t3,4t0
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hariterjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
pe ru nda ng-u nda nga n.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
31 March 2023
Suka nega ra
SMAS
RA
2001
Nomor : 900. 1/03/l lllj KN-Pusk.Sukanegara
@Spel NonASN)bulanMar
2023 t,995,206
5.1".02.02.01.0077 17lBl2A23 05-JKN/Pusk- Sukanegara
Jasa Kesehatan bagi ASN bulan Mar 2023 30,208,204

5.1.01.03.06.0001 17/$12A23 06JKN/Pusk- Sukanegara
07-JKN/Pusk- Suka negara internet Periode Maret 2023 2,000,000

5.1.02.02.01.0063 21.10312023
08J KN/Pusk- Sukanegara Sewa Aset Tidak Berwu.iud-Softwa re 555,000

5.1.02.02.15.0005 21/0312023
Belanja internet Periode Feb 23 2A22 2,000,000
5.1.02.02.01.0063 u./a312023 09JKN/Pusk- Sukanegara
10JKN/Pusk- Sukanegara Sewa Aset Tidak s55,000

5.1.02.02.15.0005 74/A3/2023
JUMLAH 43,313,410
TERBILANG (EMPAT PULUH TIGA JUTATIGA RATUS TIGA BELAS RIBU EMPAT RATUS SEPULUH RUPIAH )
2023
FKTP
$
IZ
*
r'
l
i
I LAPORAN REATISASI DANA KAPITASI JKN
I
Bersama ini kami laporkan realisasiatas penggunaan dana kapitasiJKN untuk bulan Maret Sebagai berikut

No Uraian Selisih/Kurang (Rp)
(Rp) {Rp)
1 2 3 4 5
t Pendapatan sampai dengan bulan lalu 95,4rA,700
Pendapatan bulan ini 493,188,388 50,982,766
Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,188,388 L45,393,466 346,794,922
2 Belanja sampai dengan bulan lalu E2,537,LL0
Belanja bulan ini 493,188,388 43,?13,4!0
Jumlah Belanja sampaidengan bulan ini 493,188,388 75,850,520 4L7,337,858
Saldo Kas Awal bulan ini 52.,90L,978
Belanja bulan ini 43,3L3,4L0
Saldo Kas Akhir bulan ini 7A,57L,334
atas kebenarannya.
March 2023
n,
FKTP P Sukanegara
{
3 PU
t) SL'
N IP : 1977 12 172011012401
BUKIJ KAs UMUM
I
BENDAHARADANAKAPITASIJKNDALAMRANGKAPENCATATANPENDAPATANDANBELANJA
l dr. Yukhi MustikawatY

Kepala FKTP
: Dwi llandayani
Bendahara Dana KaPitasi BLUD
Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

No Tanggal Nq Bukti Uraian
5 5 7 8
2 3 4
1
52,901,978 62,901,978
Saldo Awal
50,969,316 1.L3,811,294
1 15 Maret 2023 Pendapatan kapltasi bulan Maret 2023 4.1.04.18.01.0001
13,450 L13,a84,744
2 15 Maret 2023 Pendapatan kapitasi bulan Maret 2023 4.1.04.18.01.0001
ditransfer belan.ia Jaspel Non ASN an Transfer 1,159,936 115,044,680

3 17 Maret 2023
HARYONO bulan Mar 2023
an 7,53!,7r1 776,575,797
Tra nsfer
4 17 Maret 2023
belanja Jaspel Non ASN an 1,676,179 118,19L,976

Tra nsfer
5 17 Maret 2023 RISTIANI bulan Mar 2023
belanja Jaspel Non ASN an I ransler 1.,690,192 119,882,168
6 17 Maret 2023
belanja ASN an 727,680,070
Transfer 1-,191,947
7 17 Maret 2023
Jaspel ASN an 3,095,883 124,775,953
I ransTer
8 17 Maret 2023
ASN an 7,051,023 ),26,826,976
I ransler
17 Maret 2023
an 130,450,260
Transfer 3,623,784
10 l-7 Maret 2023 P
ASN an 1.33,061,078
Tra nsfer 2,616,818
11 17 Maret 2023
an 135,67 s,907
ir315.iq r 2 Al8 829
17 17 Maret 2023 Til iFlf -, ;''ll,' )1.21,
^rn!lnIta
2,71.6,a92 737,892,799
13 17 Maret 2023
-=.- : ;:-: .1i'.:- -ransfer 74L,749,70a

1l r.l:ro- l'li 3,7s6,909
14 . .^ r,---'::
aa a'tz 3n R tLlS 2,517,359

'J.43,667,067
I ransler
15 . -r- 1 - :^ tl ;' )i' t'7
aeiarja.laspel ASN an Transfer 5,69r,423 L49,358,490
','- S-l!(-A',\'A buran N'lar 2023
-
Bank.jaspel ASN dan Non ASN Bank 35,473,-146 113,884,744
,,---- - -i
1; Mar 2023
- 1i...-..:
Transfer PPH 21 atas Jaspel non ASN I ransler 199,880 114,084,624
bulan Mar 2023
PPH 21 atas Jaspel ASN bulan 2,277,7AZ L76,312,326
I ransler
Mar 2023
PU bank PPH 21 atas Jaspel ASN dan 2,477,s87 113,884,744

:- r' --- l-_1 Bank
ASN bulan Mar 2023
PPH 21 atas Jaspel Non ASN 199,880 114,A84,624

Pajak PPh 21
71 17 Maret 2023
Mar 2023
Disetor PPH 21 atas JasPel Non ASN 199,880 LL3,884,744
Maret2023 Pajak PPh 21
?2 71
bulan Mar 2023
Dipungut PPH 21 atas Jaspel ASN Paiak PPh 21 2,727,702 116,112,446
73 17 Maret 2023
bulan Mar 2023
Dlsetor PPH 21 atas laspe! ASN bulan Pajak PPh 21 ?.,277,702 LL3,884,744
24 17 Maret 2023
Mar 2023
Transfer BPJS 1% iasPel bulan I ransrer 302,082 L74,186,426
25 17 Maret 2023
Mar2023
PU Bank BPJS 1% iasPel bulan Bank 302,082 1.13,884,744
26 17 Maret 2023
Ma12023
luran BPIS 1% iaspel bulan BPJS 302,O82 114,186,826
21 17 Maret 2023
2073
luran BPJS 1% jaspel bulan BPJS 302,082 1L3,884,744
28 17 Maret 2023
2023
05-iKNlPusk- Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel 7,995,206 105,889,538
17 Maret 2023 5.1-02.02.07.0017
2,q Sukanegara Non ASN) bulan Mar 2023
06'J1(N/Pusk- Belanja iasa Pelayanan Kesehatan bagi 30,208,204 7s,681,334

17 Maret 2023 5.1.01.03.06.0001
Sukanegara ASN bulan Mar 2023
KE INDOTRANS DATA Belanja 1,960,000 7'7,641,334

I ransrer
21 Maret 2023
Maret 2023 Sukanegara
PU Bank INDOTRANS DATA Belanja 1,960,000 75,687,334
Bank
21 Maret 2023
Maret 2023 Sukanegara
bank PPh 23 lnternet Per 40,000 75,12L,334
21 Maret 2023 Transfer
_rJ
2023 PT lndotrans Data
bank PPh 23 lnternet Per Maret Bank 40,000 75,68 1,3 34

1l 21 Maret 2023
PT lndotrans Data
\: r-.-- Ura ar xo6e Re(ening PeE naar :,: ,: :
I 3 4 5 6 7
Dipungut PPh 23 lnternet Per Maret

- '.': -:: 2!23 Pajak PPh 23 40,000
Disetor PPh 23 lnternet Per Maret 40,000

21 Maret 2023 Pajak PPh 23
PT lndotrans Data
07-JKN/Pusk' 2,000,000 73,6E 1,3 3tr

31 21 Maret 2023 Belanja internet Periode Maret 2023 5.1.02.02.01.0063
sukanegara
TRF KE lnfokes Belan}a software 74,17L,334

38 21 Maret 2023 Transfer 490,000
Sukanegara Jan 23
PU Bank lnfokes Belan.ja software

39 21 Maret 2023 Bank 490,000 73,681,334
Sukanegara Jan 23
Transfer bank PPh 23 lnfokes software 13,697,334

40 21 Maret 2023 Transfer 10,000
Sukanegara Jan 23
PU bank PPh 23 lnfokes software 73,681,334
41 21 Maret 2023 Bank 10,000
Sukanegara lan 23
Dipungut PPh 23 lnfokes software 13,691,334

42 21 Maret 2023 Pajak PPh 23 10,000
Sukanegara .lan 23
Disetor PPh 23 lnfokes Belanja 13,687,334

43 21 Maret 2023 Pajak PPh 23 10,000
software Sukanegara Jan 23
Transfer bank PPN lnfokes Belanja 73,736,334

44 21 Maret 2023 Tra nsfer 55,000
PU bank PPN lnfokes Belanla 55,000 73,68L,334

45 21 Maret 2023 Ba nk
Dipungut PPN lnfokes Belanja 73,736,334

4t, 21 Maret 2023 Pajak PPN 55 000
Disetor PPN lnfokes Belania softw-are 73,681,334

47 21 Maret 2023 P3lai PP\ 55,000
Sukanegara Jan 23
08.lKN,/Pr!i- Be :r1a Ser,e i:e: - ::. E'-'i', -',:

48 27 Matet 2023 : I !: 12 1: li^,-: 555,000 13,726,334
S:ir,: -:
''-': .!: -o:'.- :-
- -:-: .'
49 21 Maret 2023 1,960,000 75,086,334
,_ 3:-. ..1:-r:\.: l.j-A B€ aria

Ban k 1,960,000 73,176,3?4
50 --.--=- _: i r:-crr-:
==-
_- | -'::s::'c:aK PPfr 23 lriernet Per

51 ':-:- l__: Tra nsfer 40,000 73,L66,334
Fe: 23 F= rcorrans Data
52
-- .,:-:. -..: PU bank PPh 23 tnternet Per Feb 23
Bank 40,000 73,126,334
PT lndotrans Data
f r r!---- a-a:
Dipungut PPh 23 lnternet Per Feb 23 73,166,334
53 Pajak PPh 23 40,000
PT lndotrans Data
Disetor PPh 23 lnternet Per Feb 23 PT 73,176,334

54 21 Maret 2023 Pajak PPh 23 40,000
lndotrans Data
09JKN/Pusk- 77,726,334
55 21 Maret 2023 Belanja internet Periode Feb 23 2022 5.1.02.02.01.0063 2,000,000
sukanegara
TRF KE lnfokes Belanja software

56 24Marel2OZ3 Transfer 490,000 7L,5t6,334
Sukanegara Feb 23
PU Bank lnfokes Belanja software

57 24 Maret 2023 Bank 490,000 71,126,334
Sukanegara Feb23
Transfer bank PPh 23 lnfokes software

58 24 Maret 2O?3 Transfer 10,000 77,t36,334
Sukanegara Feb 23
PU bank PPh 23 lnfokes software

59 24 Maret 2023 Bank 10,000 71-,L26,334
Sukanegara Feb 23
Dipungut PPh 23 lnfokes software

60 24 Maret 2023 Pajak PPh 23 10,000
Sukanegara Feb 23
Disetor PPh 23 lnfokes Belanja

61- 24 Maret 2023 Pajak PPh 23 10,000
software Sukanegara Feb23
Transfer bank PPN lnfokes Belanja
2a N4aret 2023 Transfer 55,000
software Sukane8ara Feb 23
PU bank PPN lnfokes Belanja
2i, il:.et 2023 Bank 55:.f:
software Sukanegara Feb 23
Dipungut PPN lnfokes Beianja
Pajak PPN 55 riCC
software Sukanegara Feb 23
t
o Tanggal No Bukti Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 5 7 8
Disetor PPN Infokes Belanja software s5,000 71,126,334

65 24 Maret 2023 Pajak PPN
Sukanegara Feb 23
1C'lKN,/Pusk- Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud- 70,57L,334
66 1r rt c i. 5.1.02.02.1s.0005 555,000
---: Sukanegara Software
Jumlah bulan ini... 97,235,840 89,565,484
Jumlah sampai dengan bulan ini 160,137,818 89,566,484 70,57L,334
Tunai: Rp
! Saldo Eank: Rp 70,571,334
PaFk belum disetor: Rp
tain-lain: Rp
Jonggol,3l March 2023

Bendahara Dana Kapitasi IKN Puskesmas Sukanegara
MAS
A RA
Dwi Handayani
NIP: 199604072020122021
Nornor : 9AA.U O4/lVlKN-Pusk.Sukanegara
t Nama FKTP : FKTP Puskesmas Sukanegara

3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0109 / 17 Maret2023
4 Kegiatan
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.04.18.01.0001 54,498,606
s.1.01.03.06.0001 27,3!7,223
s.1,.02.0t.01,.0027 2,000,000
s.1.02.02.01.0063 2,000,000
5.1,.02.02.ALA077 8,353,329
5.1.02.02.15.0005 555,000
Jumlah Pendapatan 54,498,506 Jumlah Belanja 40,235,551
kelengkapan administrasi da n keperlua n pemeriksaan a parat pengawas.
perunda ng-undangan.
Jonggol ,29 April2023
,ukanegara
P > lvlA-\
iMusti
NI P: L97712112011012001
Nomor : 9AO ilA4/N / JKN-Pusk.Sukanegara
1L-JKNlPusk-
5.1.02.02.15.0005 1.L/04/2023 Sukanega ra Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud-Software 555,000
12J KN/Pusk-
5.1.02.02.01.0063 1.1./04/2023 Sukanegara Belanja internet Periode April 2023 2,000,000
13JKN/Pusk- Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel Non ASN) bulan Mar
5.1.o2.02.01.0o77 1.4/04/2023 Suka nega ra 2023 8,363,328
14JKN/Pusk-
5-1.01.03.06.0001 14/04/7023 Sukanega ra Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN bulan Mar 2023 27,317,223
15-l KN/Pusk-
5.1.O2.0L.OL.OA27 28/04/2023 Sukanega ra Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Benda Pos 2,000,000
IUMLAH 40,235,55L
TERBILANG ( EMPAT PULUH JUTA DUA RATUS TIGA PUTUH LIMA RIBU LIMA RATUS LIMA PUTUH SATU RUPIAH }
Jonggol ,29 April2023
Mengesa
z K[: 'r AS
U
o +
LAPORAN REALISASI DANA (APITASI JKN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasiJKN untuk bulan AprilSebagai berikut

(np) {np)
1 2 3 4 5
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu !46,393,466
Pendapatan bulan ini 493,1"88,388 54,498,606
Jumlah Pendapatan sampai dengan bulan ini 493,188,388 200,892,O72 292,296,3L6
2 Belanja sampai dengan bulan lalu 75,850,520
Belanja bulan ini 493,188,388 40,235,55L
Jumlah Belanja sampaidengan bulan ini 493,188,388 116,086,071 377,102,317
Saldo Kas Awal bulan ini 7A,57L,334
Saldo Kas Akhir bulan ini 84,834,389
Laporan realisasi yang disampalkan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya'
23
FKTP kanegara
PU AS
SU
P : 197 7 121,1,20 1,101204 1

F BUKU KAS UMUM
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
: dr. Yukhi Mustikawaty

Kepala FKTP
: Dwi Handayani
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal 70,571,334 70,571,334
TRF KE lnfokes Belanja software 7L,061,334

1 11 April 2023 Tra nsfer 490,000
Sukanegara Mar 23
7 11- April 2023 Bank 490,000 70,577,334

ar rLenao:r: AIrr?1
Transfer bank PPN lnfokes Belania 70,626,334
3 11 April 2023 Transfer 5s,000
software Sukanegara Mar 23
PU bank PPN lnfokes Belania
4 11 April 2023 Bank 55,000 70,51L,334
softwarc Srrkanesara 23
^llar
Dipungut PPN lnfokes Belanja 10,676,334
5 11 April 2023 Pajak PPN 55,000
Disetor PPN Infokes Belanja software 55,000 70,571,334
6 1.7 April2O73 Pajak PPN
Sukanesara Mar 23
Transfer bank PPh 23 lnfokes software 70,581,334
7 11 April 2023 Tra nsfer 10,000
Sukanegara Jan 23
8 11 April 2023 Bank 10,000 70,517,]34
Sukanegara Jan 23
Dipungut PPh 23 lnfokes software 10,587,334
9 1.7 April 2OZ3 Pajak PPh 23 10,000
Sr:kanesara lan 23
Disetor PPh 23 Infokes Belania 70,571,334
10 1"1 April 2023 Pajak PPh 23 10,000
11-JKNlPusk- Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud-
11 April 2023 5.1.02.02.1s.0005 555,000 70,016,334
Sukanegara software
12 11 April 2023 Transfer 1,960,000 7t,976,334
lnternet ADril 2023 Sukaneeara
PU Bank INDOTRANS DATA Belania
13 11 April 2023 Bank 1,960,000 70,01"6,334
lnternet Aoril 2023 Sukanesara
Transfer bank PPh 23 lnternet Per 70,056,334
t4 11 April 2023 Transfer 40,000
April 2023 PT lndotrans Data
PU bank PPh 23 lnternet Per April
40,000 70,016,334
15 11 April 2023 Bank
Dipungut PPh 23 lnternet Per April 40,000 70,056,334
16 11 April 2023 Pa.iak PPh 23
2023 ?f lndotrans Data
Disetor PPh 23 lnternet Per April 2023 70,016,334
77 11 April 2023 Pajak PPh 23 40,000
PT lndotrans Data
12-.lKN,/Pusk-
18 1L April 2023 Belanja internet Periode April 2023 s.1.02.02.01.0063 2,000,000 68,016,334
Sukanegara
ditransfer belanja Jaspel Non ASN an 69,440,784

19 14 Aprll 2023 Tra nsfer L,424,450
HARYON0 bulan Mar 2023
ditransfer belania Jaspel Non A5N an 11-,090,444

20 1.4 April2023 Transfer r,649,260
ITA NURSITA bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel Non ASN an 12,149,474

21 14 April 2023 Transfer t,659,434
YUAN RISTIANI bulan Mar 2023
ditransfer belanja laspel Non ASN an 74,510,175
22 14 April 2023 I ranster L,760,697
TATI OKTAVIANI bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel Non ASN an 76,!70,579
74 Aptil 2023 Transfer L,660,404
MAMAT SUPRIYATN bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an DWI 79,71L,538
24 14 April 2023 Tra nsfer 3,000,959
HANDAYANI bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an NENG 81,060,666
25 14 A.pril 2023 Tra nsfer 1,a89,L28
ERNAWATI bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an 84,692,945
26 14 April 2023 Transfer 1,632,279
INDAH EDRANOVI P bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an 87,425,56L

14 April 2023 Transfer 7,737,6L6
CHAIRUNISA PERTIWI bulan Mar 2023

78 14 Aprll 2023 Transfer 2,406,572
MOHAMAD TAUFIK bulan Mar 2023
29 74 April 7023 Tra nsfer 1,912,365 97,744,498
UJANG SURYANA bulan Mar 2023

30 14 April 2023 Transfer 1,700,29s
MUSTAMIROH buian Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an R ELIS
95,748,956
31 la April 2023 Tra nsfer 2,304,163
RATNtuUl bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel ASN an YUKHI 101,775,429
21 L4 April 7073 Transfer 5,426,473
MUSTIKAWA bulan Mar 2023
PU Bank Jaspel ASN dan Non ASN

33 1.4 AprilTOZ3 Bank 33,159,09s 68,016,334
bulan Mar 2023
No Tanggal No Bukti Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo
I 2 3 4 5 5 7 8
Transfer PPH 21 atas Jaspel non ASN

34 1.4 April 2023 Transfer 209,083 68,225,477
bulan Mar 2023
Transfer PPH 21 atas Jaspel ASN bulan

t4 April 2023 Tra nsfer 2,039,207 70,264,678
Mar 2023

36 1"4 April 7073 Bank 2,248,284 58,015,334
Non ASN bulan Mar 2023
37 1.4 April2O23 Pajak PPh 21 209,083 68,225,417
bulan Mar 2023
ao Disetor PPH 21 atas Jaspel Non ASN

t4 April 7073 Pajak PPh 21 209,083 68,0L6,334
bulan Mar 2023
Dipungut PPH 21 atas Jaspel ASN

39 14 April 2023 Pajak PPh 21 2,O39,201 70,055,535
bulan Mar 2023

40 14 April z.O23 Pajak PPh 21 2,039,201 68,016,334
Mar 2023
Transfer BPIS 1% jaspel bulan
4L 14 April 2023 Tra nsfer 273,177 68,289,506
Ma12023
PU Bank BPJS 1% jaspel bulan

42 14 April 2023 Bank 271,172 68,016,334
Mar2023
Dipungut luran BPJS 1% laspel bulan

43 14 April 2023 BPJS 773,112 68,289,506
April 2023
Disetor luran BPJS 1% jaspel bulan

44 14 April 2023 BPJS 273,172 68,016,334
April 2023
13-J(N,/Pusk- Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel

4) 74 April 2023 5.1".O7.O2.O7.OO77 8,363,328 59,653,006
Sukanegara Non ASN) bulan Mar 2023
14-lKN/Pusk- Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

46 14 April 2023 5.1.01.03.06.0001 27,3!7,223 32,335,783
Sukanegara ASttl bulan Mar Z0Z3
Transfer Belanja Alat/Bahan untuk

47 18 April 2023 4.1.04.18.01.0001 54,498,506 86,834,389
Kegiatan Kantor Benda Pos
Transfer Belanja Alat/8ahan untuk

48 28 April 7023 Transfer 2,000,000 88,834,389
KeBiatan Kantor Benda Pos
PU Bank Eelanja Alat/Bahan untuk

49 28 April 2023 Bank 2,000,000 86,834,389
Kegiatan Kantor Benda Pos
15-JKN/Pusk- Belanja Alat/Bahan untuk KeBiatan

50 28 April 2023 5" 1,02.01.01.0027 2,000,000 84,834,389
Sukanegara Kantor Benda Pos
Jumlah bulan ini... 97,350,613 83,097,558
Jumlah sampai dengan bulan ini t67,931,947 83,097,558 84,834,389
a Tunai: Rp
C Pajak belum disetor Rp
d Lain-lain : Rp
Jonggol , 29 April 2023

Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sukanegara
o)
4
{ v
o
=
*
ESMAS
ARA
+
Dwi Handayani
NIP: 199604072020122021

3 Nomor/TanggalDPA-SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0109 / 17 Maret2A23
4 Kegiatan
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BEI-ANJA
4.1.04.18.01.0001 54,597,074
5.1.01.03.06.0001 38,7L4,962
5.1.02.02.01.0063 2,000,000
5.1.02.02.15.0005 555,000
Jumlah Pendapatan 54,597,070 Jumlah Belanja 4A,669,962
peru nda ng-unda nga n.
May 2473
FKTP Sukanegara
q
PU SMAS rn
o SU
= ARA
*
2011012001
Nomor : 9OO.1, /05 /V!KN-Pusk.Suka negara
5.1.02.02.01.0063 $lasl2o23 L6-JKN/Pusk- Sukanegara lAelania internet Periode Mei 2023 2,000,000
5.1.02.02.15.0005 15/Os/2073 17-JKN/Pusk- SukanegaralAut.n1. Sewa Aset Tidak Berwujud-Software 555,000
5.1.01.03.06.0001 Le/os/2023 18LKN/Pusk- Sukanegara le"t.nj, jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN bulan Mar 2023 38,1L4,962
JUMLAH 40,669,962
TERBITANG: I EMPAT PULUH JUTA RATUS ENAM PULUH SEMBILAN RIBU SEMBILAN RATUS ENAM PUIUH DUA RUPIAH
2423
9 4o
EJ M ril
= S R
*
1012001
LAPORAN REATISASI DANA KAPITASI.,KN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei Sebagai berikut:

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1, Pendapatan sampai dengan bulan lalu 240,892,A72
Pendapatan bulan ini 493,L88,3gB 54,597,070
Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,188,399 255,489,L42 237,699,246
2 Belanja sampaidengan bulan lalu 116,086,071

Belanja bulan ini 493,1-8g,3gg 44,669,962
Jumlah Belanja sampaidengan bulan ini 493,188,399 156,756,O33 336,432,355
Pendapatan bulan ini 54,597,O7O
Saldo Kas Akhir bulan ini 98,75L,497
atas kebenarannya.
Jo May 2023
n,
Pu negara
' (/)
ES MAS
GAR =l
=o
r {i-
NIP: 1201,1012001"
BU(U KAS UMUM
BENDAHARA DANA K.APITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
I dr. Yukhi Mustikawaty

Kepala FKTP
: Dwi Handayani
L 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal 84,834,389 84,834,389
Transfer bank PPh 23 lnternet Per Mei

1 15 Mei 2023 Transfer 40,000 84,874,389
PU bank PPh 23 lnternet Per Mei 2023
2 15 Mei 2023 Bank 40,000 84,834,389
PT lndotrans Data
Dipungut PPh 23 lnternet Per Mei
3 15 Mei 2023 Pajak PPh 23 40,000 84,814,389
2023 Pf lndotrans Data
Disetor PPh 23 lnternet Per Mei 2023
4 15 Mei 2023 Pajak PPh 23 40,000 84,834,389
PT lndotrans Data

5 15 Mei 2023 Tra nsfer 1,960,000 86,794,389
lnternet Mei 2023 Sukanegara
6 15 Me' 2023 Bank 1,960,000 84,834,389
lnternet Mei 2023 Sukaneeara
16JKN/Pusk-
7 15 Mei 2023 Belanja internet Periode Mei 2023 5.1.02.02.01.0053 2,000,000 82,834,389
Sukanegara
8 15 Mei 2023 Pendapatan kapitasi Bulan Mei 2023 4.1"04.18.01.0001 54,597,070 737,437,459
q Transfer bank PPN lnfokes Belanja

15 Mei 2023 Tra nsfer 55,000 t31,486,459
software Sukanesara Mar 23
10 1-5 Mei 2023 Bank 55,000 137,43L,4s9
software Sukanepara N/ar 23
Dipungut PPN lnfokes Belanja
11 15 Mei 2023 Pajak PPN 55,000 L31,486,459
Disetor PPN lnfokes Belanja software
77 15 Mei 2023 Pajak PPN 55,000 t?7,43L,459
Sukanesara Mar 23
13 15 Mei 2023 Transfer 10,000 137,447,459
Sukanegara Jan 23
14 15 Mei 2023 Bank 10,000 737,43L,459
Sukanegara Jan 23
15 15 Mei 2023 Pajak PPh 23 10,000 737,441,459
Sukanesara Jan 23
16 15 Mei 2023 Pajak PPh 23 10,000 1.37,4f1,,459
11 TRF KE lnfokes Belanja software
15 Mei 2023 Transfer 490,000 1"37,921,459
Sukanegara Mar 23
PU Bank lnfokes Beianja software
18 15 Mei 2023 Bank 490,000 137,431",459
Sukanegara Ma123
17JKN/Pusk- Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud-
19 15 Mel 2023 5.1.02.02.1s.0005 555,000 L36,816,459
Sukanegara Software
TRF KE NATALIA KRISTIN JaspeI

20 19 Mei 2023 Transfer 1,369,978 138,746,437
Kapitasi JKN April 2023
TRF KE SlTl HASANAH Jaspel Kapitasi

21- 19 Mei 2023 Tra nsfer 1,369,978 139,616,41s
JKN April 2023
19 Mei 2023 Tra nsfer 7,358,657 140,975,A72
HARYONO bulan Mar 2023
23 19 Mei 2023 Transfer 7,745,444 L42,220,516
ITA NURSITA bulan Mar 2023
24 19 Mei 2023 Tra nsfer 7,483,797 143,703,101
YUAN RISTIANI bulan Mar 2023
75 19 Mei 2023 Transfer 1,505,833 L45,709,54O
TATI OKTAVIANI bulan Mar 2023
ditransfer belan.ia Jaspel Non ASN an
26 19 Mei 2023 Transfer r,152,987 146,362,527
MAMAT SUPRIYATN bulan Mar 2073
ditransfer beianja Jaspel A.SN an DWI
27 19 Mei 2023 Transfer 2,707,637 149,070,159
HANDAYANI bulan Mar 2023
28 19 Mel 2023 Transfer 1,887,674 150,957,833
ERNAWATI bulan Mar 2023
dltransfer belanja Jaspel ASN an

29 19 Mei 2023 Tra nsfe r 3,618,279 154,576,772
INDAH EDRANOVI P bulan Mar 2023
ditransfer belanla Jaspel ASN an

30 19 Mei 2023 Tra nsfer 2,475,665 r57,O57,777
CHAIRUNISA PERTIWI bulan Mar 2023

31 19 Mei 2023 Transfer 7,391,251 159,449,028
MOHAMAD TAUFIK bulan Mar 2023
19 Mei 2023 Tra nsfer \,837,146 1-67,286,174
UJANG SURYANA bulan Mar 2023
ditransfer belanja iaspel ASN an

33 19 Mei 2023 Transfer 3,114,185 1-64,400,359
MUSTAMIROH bulan Mar 2023
ditransfer belanja Jaspel A5N an R ELIS

19 t"rei 2C23 Transfer 2,342,390 166,702,749
l:-"j__ :_ :-'.':- l:l:
1 2 3 4 5 5 7 8
ditransfer belanja jaspel ASN an YUKHI

35 19 Mei 2023 Tra nsfer 5,205,444 17L,908,1,53
MUSTIKAWA bulan Mar 2023
PU Bank Jaspel ASN dan Non ASN

36 19 Mei 2023 Bank 35,031,694 136,876,459
bulan Mar 2023
Transfer BPJS 1% jaspel PPPK bulan
37 19 Mei 2023 Tra nsfer 278,80'1. 137,755,260
Apr Mei 2023
PU Bank BPJS 1% jaspel PPPK bulan
38 19 Mei 2023 Bank 278,801 736,876,459
Apr Mei 2023
Dipungut luran BPIS 1% jaspel PPPK

39 19 Mei 2023 BPJS 278,801 137,155,260
bulan Apr, Mei 2023
Disetor luran BPJS 1% jaspel PPPK

40 19 Mei 2023 BPJS 278,801 L36,876,459
bulan Apr, Mei 2023
Transfer EPJS 1% jaspel bulan Mei
4L 19 Mei 2023 Transfer z37,OzL 137,113,480
2023
PU Bank BPJS 1% jaspel bulan Mei

42 19 Mei 2023 Bank 737,027 736,876,459
2023
Dipungut luran BPJS 1% jaspel bulan

43 19 Mei 2023 BPJS 737,O71 1-37,113,480
Mei 2023
Disetor luran BPJS 1%.iaspel bulan Mei

44 19 Mei 2023 BP]S 231,421, 136,876,459
2023
Transfer PPH 21 atas Jaspel non ASN

45 19 Mei 2023 Transfer 511,742 137,388,201
bulan Mar 2023

46 19 Mei 2023 Transfer 7,055,704 139,443,905
Mar 2023
PU bank PPH 21 atas.Jaspel ASN dan

47 19 Mei 2023 Bank 7,567,446 136,876,4s9
Non ASN bulan Mar 2023

48 19 Mei 2023 Pajak PPh 21 51-',t-,742 131,388,20L
bulan Mar 2023
Disetor PPH21 atas.laspel NonASN

49 19 Mei 2023 Pajak PPh 21 5'l-L,742 !36,876,4s9
bulan Mar 2023

50 19 Mei 2023 Pajak PPh 21 2,455,744 138,932,163
bulan Mar 2023
Disetor PPH 21 atas iaspel ASN bulan
51 19 Mei 2023 Pajak PPh 21 7,055,704 1"36,876,459
Mar 7023
18JKN/Pusk- Belan.ia Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

52 19 Mei 2023 5.1.01.03.06.0001 38,114,962 98,757,497
sukanegara ASN bulan Mar 2A73
Jumlah bulan ini... 98,4ss,300 u,528,192
Jumlah sampai dengan bulan ini 183,289,589 84,528,192 98,76L,497
a Tunai : Rp
b Saldo Bank : Rp 94,76',1",497
c Pajak belum disetor Rp
d Lain-lain l Rp
Jonggol , 31 May 2023

ESMAS
*
Dwi Handayani
NIP: 199604072020122O21
'i

3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.0.00.0.00.01-.0109 I t7 Maret 2023
4 Kegiatan
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BETANJA

4.1.04.18.01.0001 54,047,084
s.1.01.03.06.0001 38,181,780
5.1.02.02.01.0063 2,000,000
5.1.02.02.15.0005 555,000
Jumlah Pendapatan 54,047,484 Jumlah Belanja 40,736,780
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
Apabila dikemudian hariterjadikerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
perundang-undanga n.
June 2023
FKTP P negara
St\iAS
o
=
*
10L200L
Nomor : 90A J,/ 06 /VUIKN-Pusk.Sukanegara
5.1.02.02.01.0063 13/0612023 19JKN/Pusk- Sukanegara Belanja internet Periode Juni 2023 2,000,000
zu-JKN/PUSK-
5.1-.01.03.06.0001 13106/2023 Sukanegara Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN bulan Mei 2023 38,L81,780
21-JKN/Pusk-
5.1.02.02.15.0005 2A/06/2023 Sukanegara Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud-Software 555,000
JUMTAH 40,736,780
TERBILAN6 ( EMPAT PULUH JUTA TUJUH RATUS TIGA PULUH ENAM RIBU TUJUH RATUS DELAPAN PULUH RUPIAH )
June 2O23
Puskesmas
v'
.A
z
o EGAIi,i
LAPORAN REATISASI DANA KAPITASI JKN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni Sebagai berikut:

No Uraian Selisih/Kurang {Rp)
(Rp) (np)
1 2 3 4 5
1, Pendapatan sampai dengan bulan lalu 255,489,742
Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,188,388 J 309,536,226 L83,652,162
2 Belanja sampai dengan bulan lalu 156,756,033
Belanja bulan ini 493,188,388 40,736,780
Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 493,188,388 L97,492,813 295,695,575
Saldo Kas Akhir bulan ini J ll:z,o7t,gol
atas kebenarannya.
Jonggol , 30 June 2023

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Sukanegara
S A'i I
I. I
a'l
NIP 1241101,2001,
#
bank bib
Account Activity
Period 01 Jun 2A23 -30 Jun2023 Alamat KABUPATEN BOGOR
Corporate PUSKESI/AS KAB BOGOR
Account 0059639390001 - BENDAHARAJKN P
Product Giro Bendahara
Branch 0048. CABANG CIBINONG
Currency IDR
Print Date 02Ju1202317:00:00 Oleh BDHSUKANEGARA
No Posting Date Effective Date Narasi Debit Transaction Credit Transaction Balance
TRF KE INDOTRANS DATA NOREK

1 13 Jun 2023 l5 JUn lutS 1,960,000.00 96,801,497.00
010356878100'1 Belanja lnternet Jun 23 Sukanegara
2 13 Jun 2023 13 Jun 2023 PAY MPN 027702604385053 40,000,00

, 96,761,497.00
TRF KE NATALIA KRISTIN NOREK 006475440810C

3 13 Jun 2023 13 Jun 2023
Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 . 1,548,956.00 95,212,541.00
TRF KE SITI HASANAH NOREK OO72O4O8721OO

4 13 Jun 2023 '13 Jun 2023
Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023
r 1,193,672.00 94,018,869.00
TRF KE HARYONO BIN SAR NOREK

5 13 Jun 2023 '13 Jun 2023
0063575275100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 , 1,457.754.00 92,561,'l'15.00
TRF KE ITA NURSITA NOREK 0071957128100

6 13 Jun 2023 13 Jun 2423
Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 , 1,551,649.00 91,009,466.00
TRF KE YUAN RISTIANI NOREK 0061916,199100

7 13 Jun 2023 13 Jun 2023
Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 , 1,249,940.00 89,759,526.00
TRF KE TATI OKTAVIANI NOREK 0071957071100

8 13 Jun 2023 13 Jun 2023 1,569,376.00 88,190,150.00
Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 I
TRF KE MAMAT SUPRIYATN NOREK

I 13 Jun 2023 13 Jun 2023
0072129105101 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 . 1,474.997.40 86,715,153.00
TRF KE DWI HANDAYANI NOREK 0094670381 1OO

IU 13 Jun 2023 13 Jun 2023 I 2,813.482.00 B3,901,671.00
TRF KE NENG ERNAWATI NOREK

lt 13 Jun 2023 13 Jun 2023
0095449050100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023 . 1,577,441 .00 82,324,230.00
TRF KE INDAH EDRANOVI NOREK

13 Jun 2023 13 Jun 2023
0124314658100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023
.. 3,491,211.40 78,833,019.00
No Posting Date Effective Date Narasi Debit Transaction Credit Transaction Balance
TRF KE CHAIRUNISA PERT NOREK

13 13 Jun 2023 13 Jun 2023 2,510,656.00 76,322.363.00
0123571886100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023
'13 Jun 2023 TRF KE MOHAMAD TAUFIK NOREK

14 13 Jun 2023 2,230,497.00 74,091,866.00
0008473978100 Jaspel Kapitasi JKN lVei 2023
TRF KE UJANG SURYANA NOREK

15 13 Jun 2023 13 Jun 2023 1 ,874,910.00 72,216,956.A0
000719353'1100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023
TRF KE MUSTAMIROH NOREK 0001938551 1OO

16 13 Jun 2023 13 Jun 2023 3,142,809.00 69,074,147.00
TRF KE R ELIS RATNAJUI NOREK 0133210313656 .

17 13 Jun 2023 13 Jun 2023 2,306,955.00 66,767,192.00
TRF KE YUKHI MUSTIKAWA NOREK

1B 13 Jun 2023 13 Jun 2023 5,215,725.00 61 ,551,467.00
00'16997315100 Jaspel Kapitasi JKN Mei 2023
19 13 Jun 2023 13 Jun 2023 PAY MPN 70023AU?34489? , 274,867.44 61,276,600.00
20 13 Jun 2023 13 Jun 2023 PAY MPN 7 0023061237 4666 ' 1 14,002.00 61,162,598.00
21 13 Jun 2023 '13 Jun 2023 PAY MPN 027702584508108 . 534.755.00 60,627,843,00
aa 13 Jun 2023 13 Jun 2023 PAY MPN 0277025A4106040 . 2,A48,126.00 58,579,717.00
15 Jun 2023 15 Jun 2023 KAPITASISUKANEGARA { . 54,047,084.00 1 12,626,801 .00
20 Jun 2023 20 Jun 2023 85536 Epus Mei 23 Sukanegara 490,000"00 '112,136,801_00
I
20 Jun 2023 20 Jun 2023 PAY MPN 0277 03687029082 10,000.00 1 12,126,801 .00
,
zo 20 Jun 2023 20 Jun 2023 PAY MPN 027703688208053 r 55,000.00 112,071,801.00
Page 2 of 2
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BEI-ANJA
i dr. Yukhi Mustikawaty

Kepala FKTP
: Dwi Handayani
NO Tanggal No Bukti Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal 98,76t,497 98,76t,497

1 13 Juni 2023 Transfer 1,960,000 L00,771,497
lnternet luni 2023 Sukanegara
2 13 luni 2023 Bank 1,960,000 98,767,497
lnternPt luni 7O71 Srrkanesara
Transfer bank PPh 23 lnternet Per Juni
3 13 Juni 2023 Transfer 40,000 98,801,497
2023 PT indotrans Data
PU bank PPh 23 lnternet Per Juni 2023
4 13 luni 2023 Bank 40,000 98,767,497
PT lndotrens flaia
Dipungut PPh 23 Internet Per luni

5 13 luni 2023 Pajak PPh 23 40,000 98,847,497
7023 Pf lndotrans Data
Disetor PPh 23 lnternet PerJuni 2023
6 13 Juni 2023 Pajak PPh 23 40,000 98,76L,497
PT lndotrans Data
19JKN/Pusk-
7 13 Juni 2023 Belanja internet Periode juni 2023 5" 1.02.02.01.0063 2.000,000 96,761,497
sukanegara
TRF KE NATALIA KRISTIN Jaspel
8 L3 Juni 2023 Tra nsfer 1,548,956 98,310,453
Kapitasi JKN Mei 2023
TRF KE SlTl HASANAH jaspel Kapltasi
9 13 Juni 2023 Tra nsfer 1-,193,672 99,504,1"25
IKN Mei2023
10 13 Juni 2023 Transfer 1_,457,754 1.00,961,879
HARYON0 bulan Mei 2023
ditransfer belanja Jaspel Non ASN an 'J-,55L,649
11 13.iuni 2023 Transfer L02,5L3,528
ITA NURSITA bulan lrrlei 2023
t2 13 Juni 2023 Transfer L,749,940 1,03,763,468
YtIAN RISTIANI hrrlan lvlei 7O)i
13 13 Juni 2023 Transfer 1,569,376 1.:05,337,844
TATI OKTAVIANI bulan Mei 2023
L4 13 Juni 2023 Transfer 1,474,997 106,807,841
MAMAT SUPRIYATN bulan Mei 2023
ASN an DWI
15 13 Juni 2023 Tra nsfer 2,8t3,482 1-09,621,323
HANDAYANI hr rlan hipi 7O7?
1b 13 Juni 2023 Transfer 1,577,441 111,198,764
ERNAWATI bulan Mei 2023
11 ditransfer belanja Jaspel ASN an

13 luni 2023 Transfer 3,491,71L L14,689,975
INDAH EDRANOVI P bulan Mei 2023

18 13 luni 2023 Transfer 2,s10,656 117,200,631
CHAIRUNISA PERTIWI bulan Mei 2023
ditransfer beianja Jaspel ASN an

19 X3 Juni 2023 Transfer 2,230,497 tlg,431.,728
MOHAMAD TAUFIK bulan Mei 2023

20 13 Juni 2023 Transfer 1,874,91C 121,306,038
UJANG SURYANA bulan Mei 2023

27 13 iuni 2023 Transfer 3,142,849 124,448,847
MUSTAMIROH bulan Mei 2023
22 13 Juni 2023 Transfer 2,306,9s5 126,755,802
RATNAJUI bulan Mei 2023
ditransfer beianja Jaspel ASN an YUKHI
23 13 luni 2023 Transfer 5,275,725 L3L,911,5Z7
MUSTIKAWA bulan Mei 2023
PU Eank.laspel ASN dan Non ASN
24 13 Juni 2023 Bank 35,210,030 96,76L,497
bulan Mei 2023
Transfer BPJS 1% jaspel PNS bulan Juni
25 13 luni 2023 Transfer 774,867 9t,035,364
2023
Transfer tsPJS 196 jaspel PPPK bulan
26 13 Juni 2023 Tra nsfer tL(,0a2 97,150,366
Juni 2023
)1 13 Juni 2023 PU Bank BPJS 1% bulan Juni 2023 Bank 388,859 96,76L,491
28 13 Juni 2023 BPJS 274,867 91,036,364
Juni 2023
Disetor luran BPJS 1% jaspel bulan Juni
29 13 luni 2023 BPJS 274,867 96,761,491
2A23
Dipungut luran BPJS 1% jaspel PPPK

30 13 Juni 2023 BPJS 1,1,4,0O2 96,815,499
bulan Juni 2023
Disetor luran BPJS 1% jaspel PPPK
31 13 Juni 2023 BPJS 714,0O2 96,16L,497
bulan Juni 2023
Transfer PPH 21 atas Jaspel PPPK
32 13 Juni 2023 Transfer 534,755 97,296,252
bulan Mel 2023
PPH 21 atas Jaspel ASN bulan
33 13 Juni 2023 Transfer 7,048,L26 99,344,378
Mei 2023
?ir 3:-' .tr:1::-: _:::a 1:', a:-
l: :-:_'.':
2,5E2 881 :a -a1r:-
---:
No Tanggal No Bukti Uraian Kode RekeninE Penerimaan Pengeluaran Saldo
I 2 3 4 5 6 7 8
Dipungut PPH 21 atas Jaspel PPPK

35 13 Juni 2023 Pajak PPh 21 534,75s 97,296,252
bulan Mei 2023
Disetor PPH 21 atas laspel PPPK bulan

36 t3 luni 2023 Pajak PPh 21 534,7s5 96,761,497
Mei 2023
37 13 Juni 2023 Pa.jak FPh 21 2,O48,126 98,809,623
bulan Mei 2023
Dlsetor PPH21 atasJaspel ASNbulan
38 13 iuni 2023 Pajak PPh 21 2,O48,126 96,76t,497
Mei 2023
20JKN/Pusk- Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

39 13 Juni 2023 5.1.01.03.06.0001 38,181,780 58,579,717
Sukanegara ASN bulan Mei 2023
40 15.luni 2023 Pendapatan kapitasi Bulan Juni 2023 4.1.04.18.01"0001 54,047,084 L72,626,807

41 20 iuni 2023 Transfer 490,000 113,116,801
Sukanegara Mei 23
PU Eank lnfokes Belanja software

42 20 Juni 2023 Bank 490,000 112,626,801
Sukanegara Mei23

43 20 Juni 2023 Transfer 10,000 t12,636,8A1
Sukanegara Mei23

44 20 Juni 2023 Bank 10,000 112,626,801
Sukanegara Mei 23

45 20 Juni 2023 Pajak PPh 23 10,000 112,636,801
Sukanegara Mei 23

46 2A Juni 2023 Pajak PPh 23 10,000 11.2,626,80L
software Sukanegara Mei 23

47 20 Juni 2023 Transfer 55,000 112,681,801
48 20 Juni 2023 Bank 55,000 117,626,801
Dipungut PPN lnfokes Belanja

49 20 Juni 2023 Pajak PPN 55,000 112,581,801
Disetor PPN lnfokes Belanja software

50 20 Juni 2023 Paiak PPN 55,000 |tz,625,AAL
Sukanegara Mei 23
21-J(N,/Pusk- Belanja Sewa Aset Tidak Berwujud-

51 20 luni 2023 5.1.02.02.15.0005 ss5,000 712,077,847
Sukanegara Software
Jumlah bulan ini... 97,89O,6t4 84.5s0,310
Jumlah sampai dengan bulan ini t96,622,ttl 84,s50,310 7t2,071,80L
a Tunai : Rp
C Pajak belum disetor Rp
d Lain-lain : Rp
Jonggol , 30 lune 2023

ESful
+
Dwi Handayani
NIP: 199604072020122021
Nomor : 9OO 3l A7 lYl l/.lKN-Pusk.sukanega ra

3 Nomor/TanggalDPA-SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0109 I 77 Maret 2023
4 Kegiatan
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.04.18.01.0001 54,18L,844
5.1.01.03.06.0001 34,288,41A
s.1.01.03.07.0002 580,000
5.1.02.02.01.0063 2,000,000
5.1.02.02.01.0077 3,535,763
5.1.02.02.15.0005 555,000
Jumlah Pendapatan 54,191,944 Jumlah Belanja 4L,459,173
Bukti-bukti pendapatan dan/btau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengka pan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
perundang-undangan.
Jonggol ,31, July 2A23

Mengesahkan,
{
SKESNNAS
o
ust
N 1977721,12011012001
Nomor : 9A0 J,/ A7 NIIIKN-Pusk.Sukanegara
1 2
5.1.01.03.06.0001 2L/A7/2A23 22JKN/Pusk- Sukanegara

leet"n;" Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN bulan Juni 2023 34,288,410
23-JKN/Pusk-
5.t.o2.02.41,.o077 21"/07 12023 Sukanegara
l*,,",, Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN bulan luni 2023 3,53s,763
24JKN/Pusk-
5.1.02.02.15.0005 27107/2023 Sukanegara Sewa Aset Tidak Berwujud-Software 555,000
25JKN/Pusk-
5.1.02.02.01.0063 2t/o7/2023 Sukanegara
l*",.n;. internet periode Juli 2023 2,000,000
26-.lKN/Pusk-
s.1.01.03.07.0002 28/07/2023 lr.,.n;, Honorarium Pengadaan Barang/asa 680,000
JUMLAH 41,059,r.73
TERBILANG : ( EMPAT PULUH SATU JUTA HMA PULUH SEMBILAN RIBU SERATUS TUJUH PULUH T|GA RUPIAH
)
2023
\\ ATA k
Puskesmas
{ l(i:-t45q
-v.'
:
L]
m
1720L70L2001"
Page 1
TAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasiJKN untuk bulan Juli Sebagai berikut

{Rp} (Rp)
1. 2 3 4 5
1 Pendapatan sampai dengan bulan lalu 309,536,226
Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,188,388 363,7t8,O7O t29,47O,3L8
2 Belanja sampai dengan bulan lalu L97,497,8L3
Belanja bulan ini 493,188,388 4t,a59,173
Jumlah Belanja sampaidengan bulan ini 493,188,388 238,551,985 254,636,402
Saldo Kas Awal bulan ini LL2,A7L,BOt
Belanja bulan ini 4t,o59,173
Saldo Kas Akhir bulan ini 125,L94,472
atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ihi dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jonggol , 31July 2023

Mengesahkan,
EStviAS fn
GARA
N IP: 197 7 12 1120 1,1,0 1200 1

BUKU KAS UMUM
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DATAM RANGXA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
i dr. Yukhi Mustikawaty

Kepala fKTP
j Dwi Handayani
No Tanggal No Bukti Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran 5aldo
L 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal 112,O71,801 112,071,801
1 L7 Juli 2OZ3 Pendapatan kapitasi Bulan Juli 2023 4.1.04.18.01.0001 54,181,844 1,66,253,645
Transfer BPJS 1% jaspel PN5 bulan Juli

? 21 Juli 2023 Transfer 244,884 166,498,529
20?7
Transfer BPJS 7%jaspel PPPK bulan Juli
3 21, )ult2OZ3 Transfer Ir3,498 L66,6t2,427
2023
4 21 luli 2O23 PU Bank BPJS 1% bulan Juli 2O23 Bank 358,382 166,253,545

2r Joli2o23 BPIS 244,884 766,498,529
luli 2023
Disetor luran BPJS 1% jaspel bulan luli
5 2L Juli 2023 BPJS 244,884 766,253,645
2023
Dipungut luran BPJS 1% jaspel PPPK
7 2L )uli ZO23 BPJS 113,498 1_66,367,143
bulan Juli 2023
Disetor luran BPIS L% jaspel PPPK
8 2l- iuli 2023 BPJS 113,498 166,253,645
bulan Juli 2023
Jaspe
9 2t Juli 2O23 Transfer 1,568,116 167,821,767
TRF KE SlTl HASANAH Jaspel Kapitasi
10 21- )uli 2023 Transfer 1,1-79,744 169,000,90s
JKN Juni2023
1-7 7l Juli 2023 Transfer 944328 169,985,233
HARYONO bulan luni 2O23
12 27 Juli 2O73 Transfer 1,21L,464 t7t,196,697
ITA NURSITA bulan Juni 2023
15 21 Juli2O23 Transfer L,Z23,626 172,420,323
YUAN RISTIANI bulan luni 2023
14 27 )uli 2023 Transfer 7,457,775 173,878,098
TATI OKTAVIANI bulan Juni 2023
15 21- )vli2O23 Transfer 1,577,946 1-75,450,O44
MAMAT SUPRIYATN bulan Juni 2023
belanja JaspelASN an DWI
16 ZI Juli2O23 'ANl bulan Juni 2023 Transfer 2,534,418 177,984,462
ditransfer belania Jaspei ASN an NENG
L7 21 Juli 2023 Transfer 1-,685,521 179,669,983
ERNAWATI bulan luni 2023
18 2I Juli 2023 Transfer 3,195,406 182,865,389
INDAH EDRANOVI P bulanJuni 2023

L9 2r Jvli 7O23 Transfer 2,2A9,770 185,074,559
CHAIRUNISA PERTIWI buian luni 2023
1A ditransfer belanja Jaspel ASN an

21. Juli2023 Transfer 2,118,1"68 187,192,727
MOHAMAD TAUFIK bulan Juni 2023

27 2L Juli2O73 Transfer 1,755,226 188,947,953
UJANG SURYANA bulan Juni 2023

22 21 Juli 2023 Transfer 2,420,762
MUSTAMIROH bulan Juni 2023 191,368,715

23 27 )uli 2023 Transfer 1,934,893
RATNAiUI bulan Juni 2023 193,303,608
ditransfer belanja Jaspel ASN an YUKHI

24 21 )uli 2073 Transfer 4,582,852
MUSTIKAWA buian Juni 2023 1-97,886,460
ditransfer belanja Jaspel an EVI

25 2L Juli 2073 Tra nsfe r 3,47f ,369 20i,363,E29
NOVITA NATA bulan Juni 2023
26 2L )uli 2023
PU Bank Jaspei ASN dan Non ,{SN
Ba nk 35,1 10,184 15 6,2 53,54 5
bulan iuni 2023
Transfer PPH 2L atas Jaspel Non ASN
2L lult 2023 Transfer 88,394
bulan Juni 2023 166,342,039
PPH 21 atas Jaspel PPPK
28 2'). Juli2O23 Transfer
bulan luni 2O23 489,994 766,832,033
Page 1
1 2 3 4 5 6 7 8

29 7L Juli2O23 Transfer 1",781,2L9 168,679,2s2
Juni 2O23

30 21 Juli 2023 Bank 2,365,607 L66,2s3,645
Non ASN buian Juni 2O23
21 luli 2023 Pajak PPh 21 88,394 166,342,O39
bulan Juni 2O23
Disetor PPH 21 atas Jaspel Non ASN
32 27 )ult2023 Pajak PPh 21 88,394 166,253,645
bulan Juni 2023
Dipungut PPH 21 atas laspel PPPK

33 2L )uli2023 Pa.iak PPh 21 489,994 1-66,743,639
bulan Juni 2023
Disetor PPH 21 atas Jaspel PPPK bulan

34 2L )uli2023 Pajak PPh 21 489,994 166,253,54s
Juni 2023

35 2l Juli2OZ3 Pajak PPh 21 7,787,219 168,040,864
bulan lunl 2o23

36 27 Juli 2O23 Pajak PPh 21 1,,787,219 1-66,2s3,645
luni 2O23
22-JKN/Pusk- Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

37 71 )uli 2023 5.1.01.03.06.0001 34,288,4r0 131,965,235
5ukanegara ASN bulan Juni 2023
23-.lKN/Pusk- Belanja Jasa Peiayanan Kesehatan bagi

38 21 Juli 2023 5.L.O2.O2.O1".OO77 3,535,763 L78,429,472
Sukanegara ASN bulan Juni 2023

39 27 )uli 2023 Transfer 10,000 128,439,472
Sukanegara.Juni23

40 27 )uli 2O2t Bank 1O,000 128,429,472
Sukanegara iuni 23
Dipungut PPh 23 Infokes software
4't- 27 Juli7O23 Pajak PPh ?3 10,000 178,439,472
Sukanegara Juni 23

42 27 Juli2123 Pajak PPh 23 10,000 1-28,429,472
software Sukanegara Juni 23

43 27 )uli 2023 Transfer 55,000 128,484,472

44 27 )uh 2O23 Bank 55,000 128,429,472
Dipungut PPN lnfokes Belania
45 27 )uli2A23 Pajak PPN 55,000 128,484,4V2
software Sukanegara luni 23
Disetor PPN lnfokes Belanla software

46 27 Juli 2023 Pajak PPN 55,000 128,429,472
Sukanegara Juni 23

27 )uli 2073 Transfer 490,000
Sukanegara Juni 23 728,919,472
PU Bank lnfokes Belanja software

48 27 Juli 2023 Bank 490,000 728,429,472
Sukanegara Juni23
24-JKN/Pusk- Belanja Sewa Aset Tidak Berwulud-

49 27 )uli 2023 s.1.02.02.15.0005 5s5,000
Sukanegara Software 127,874,472

50 27 )u1i2023 Transfer 1,960,000
lnternet Juli 2023 Sukanegara 129,834,472
PU Bank INDOTRANS DATA Belania

51 27 Juli 2023 Bank
lnternet iuli 2023 Sukanegara 1_,960,OO0 L27,874,477
Transfer bank PPh 23 lnternet Per Juli

27 Juli 2023 Tra nsfer 40,000
2023 PT lndotrans Data 127,9L4,472
53 27 )uli 2023
PU bank PPh 23 lnternet Per Juli 2023
Bank 40,000 127,874,472
PT lndotrans Data
j::1 Dipungut PPh 23 lnternet PerJuli

27 iuii 2073 P3jak PPh 23 40.000
2023 PT lndotrans Data 127,914,472
:-,_ 2atl D sE:a: PPr 23 ire.let Pe. lJi 2023

Pajak PPh 23 40,000 177,A74,472
Pr,lC::.a1S Data
Pagez
1 2 3 4 5 6 7 8
25-JKN/Pusk-
56 27 Juli ZAZ3 Belanja internet Periode Juli 2023 5_ 1.02.02.01,0063 2,000,000 L25,a74,472
Sukanegara
TRF KE WAHYU WtNARTI Belanja

57 28 luli 2O23 Honorarium Barjas Juli 2O23 Transfer 646,O00 1-26,570,472
Sukanesara
PU Bank WAHYU WINARTI Belanja
58 28 Juli ?A23 Honorarium Bar.ias Juli 2023 Bank 646,000 125,874,472
Sukanegara
Transfer bank PPh 21 Honorarium
59 28 Juli 2023 Transfer 34,000 125,908,472
Barjas iuli 2023
PU bank PPh 21 Honorarium Earjas
60 28 Juli 2023 Bank 34,000 1-25,874,477
Juli 2023
Dipungut PPPh 21 Honorarium Barjas

51 28 Juli 2023 Pajak PPh 2L 34,000 L25,908,472
Juli 2O23
Disetor PPh 21 Honorarium Barjas Juli

62 28 Juli 2A23 Pajak PPh 21 34,000 125,874,472
2423
26-lKN,/Pusk- Eelanja Honorarium Pengadaan
53 28 Juli 2O23 5.1.01.03.07.OOO2 680,O00 L25,194,472
Sukanegara Barang/asa
Jumlah bulan ini... 98,114,005 84991,33s
Jumlah sampai dengan bulan ini 210,185,807 84,991,335 t25,L94,472
a Tunai : Rp
b Saldo Bank Rp 125,194,472
c Pa.jak belum disetor : fip
d Lai n-lain Rp
Jonggol , 31 July 2023

ESMAS
+
Dwi Handavani
NIP: 199604072020122021
i'
Page 3

1.5.1.b SPTJ LRD BKU JKN JAN SD JULI 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.5.1.b SPTJ LRD BKU JKN JAN SD JULI 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Nama FKTP : FKTP Puskesmas Sukanegara

2 SUB UNIT ORGANISASI : 1.02.0.00.0.00.01.0109

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Sukanegara

Kode Rekening Jumlah Kode Rekenlng .lumlah

Jumlah Pendapatan 40,800,850 Jumlah Belanja

Demikian Surat Fernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Jan uary 2023

Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi

1 Pendapatan sampai dengan bulan ialu

Pendapatan bulan ini 493,:[60,000 40,800,850

Jumlah Fendapatan sampai dengan buian ini 493,150,000 40,800,950 452,359,150

2. Belanja sampai dengan bulan lalu

Belanja buian ini 493,160,000

Jumlah Belanja san'rpaidengan bulan ini 493,160,00t) 493,160,000

Saldo Kas Awal bulan ini 28,388

Fendapatan bulan ini 40,800,850

Belanja bulan ini

Saldo Kas Akhir bulan ini 44,829,238

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jon 31 Janua ry 2O23

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Sukanegara

Kode Rekening Junnlah Kode Rekening Jurnlah

Jurnlah Pendapatan 54,609,950 Jumlah Belanja 32,537,LLO

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

5.1.02.02.01.0063 2A/A2/2073 01J KNy'Pusk-sukanega ra Belanja internet Periocie DesZA22 2.000,000

Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel Non ASN) bulan Jan

iumlah Anggaran Jum!ah Realisasi

1. Pendapatan sampai dengan bulan lalu 40,800,850

Pendapatan buian ini 493,160,000 54,609,850

Jumlah Pendapatan sampaidengan bulan ini 493,160,000 95,410,700 3E7,749,300

1 Belanja sampai dengan buian lalu

Belanja bulan ini 493,160,000 32,537,114

Jumlah Belanja sampai dengan bulan ini 493,160,000 32,537,1L0 450,622,890

Saldo Kas Awal bulan ini 44,829,238

Pendapatan bulan ini 54,509,850

Belanja bulan ini 32,537,110

Saldo Kas Akhir bulan ini 62,94L,978

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

: dr. Yukhi Mustikawaty

No Tanggal No Bukti Uraian (ode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo Awal 44,829,238 40,829,238

Pendapatan kapitasi buian Januari

ditransfer belanja Jaspel Non ASN an

ditransfer beianja Jaspel Non ASN an

ditransfer belanja Jaspel ASN an DWI

ditransfer belanja Jaspel ASN an

ditransfer belanja Jaspel ASN an

ditransfer belanla Jaspel ASN an YUKHI .J"17,937,978

PU Bank Jaspel ltSN dan Nor ASN

a1 Transfer PPH 2L atas laspel ASN bulan

PU bank PPH 21 atas Jaspel ASN dan

Disetor PPH 21 atas laspel Non ASN

Dipungut PPH 21 atas .iaspel ASN

Transfer BPJS 1% jaspel bulan Feb

PU Bank BPjS 1% jaspel bulan Feb

Dipungut luran BP.IS 1% jaspel bulan

03-JXN/Pusk- Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Jaspel

04-lKNlPusk- Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi

Jumlah bulan ini... 89,270,r80 57,197,440

Jumlah sampai dengan bulan ini 130,099,1118 67,L97,440 52,90t,974

b Saldo Bank : Rp 62,901,978

c Pajak belum disetor Rp

h kan, jonggol, 28 February 2023