Contoh Formulir Biodata Asesor Akademisi (Form 4/F04)

No Identitas
1 Nama Lengkap Marchel Putra Garfansa
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Pangkat/Golongan Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Fungsional Akademik Asisten Ahli
5 NIP/NIDN 0704039401
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pamekasan, 04 Maret 1994
7 E-Mail Marchel.sp.mp@gmail.com
8 Nomor Telpon /HP 082132421010
9 Nama Perguruan Tinggi Universitas Islam Madura
10 Alamat Perguruan Tinggi JL. Pondok Peantren Miftahul Ulum
Bettet, Pamekasan Madura, Gladak, Bettet,
Kec. Pamekasan, Kabupaten Pamekasan,
Jawa Timur 69317
11 Alamat Rumah DSN Pandian, Desa Keppo, Kecamatan
Galis Kab. Pamekasan
12 Nomor Telp / fax -
13 Pendidikan Terakhir S2-Magister Pertanian (Manajemen
Bidang Keilmuan/Program Studi Produksi Pertanian)

14 Keanggotaan pada asossiasi -

Profesi
Keanggotaan asosiasi
Nomer Keanggotaan

.............. ,..................................

(....................................................)