area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :
6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN
A.01

2. NIP/ 7. NIK : A.09

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 A.05 K/
A.10
TK /
A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji 5.200.000 X 12 BULAN

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN
3. TUNJANGAN ANAK 2% X GAJI POKOK SETAHUN
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. TUNJANGAN KHUSUS

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

D.01
2. NAMA D.04
: D.02
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 SATRIA ILHAM PRADANA 11.234.785.2 954 555

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :

A.01 02.123.508.3-222.001 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
1234501 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 MAULANA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA TK I A.05 IIID K/ 1 A.10
TK /
A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 JALAN APEL N0 123 ACEH BESAR 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji PerbulanX 12 BULAN 75,000,000

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN 7,500,000
3. TUNJANGAN ANAK 2% per anak X GAJI POKOK SETAHUN 1,500,000
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 84,000,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,124,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,988,800
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 8,000,000
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 104,112,800
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11 5,205,640

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4 3,990,000
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 9,195,640
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 94,917,160

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 94,917,160
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1 63,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 31,917,160
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19 1,595,858
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 1,595,858
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 1,595,858
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,595,858
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

D.01
02.123.508.3- 222 1
2. NAMA 30 12 2022
: D.02 SATRIA ILHAM PRADANA D.04

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 SATRIA ILHAM PRADANA 11.234.785.2 954 555

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :

A.01 11.156.508.1-789.001 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
1234502 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 HASANUDDIN 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA MUDA A.05 1 K/ 2 A.10
TK /
A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 JALAN MERDEKA NO 17 ACEH BESAR 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji PerbulanX 12 BULAN 44,136,000

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN 4,413,600
3. TUNJANGAN ANAK 2% per anak X GAJI POKOK SETAHUN 1,765,440
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 50,315,040
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 5,318,400
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,500,000
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 61,133,440
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11 3,056,672

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4 2,389,964
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5,446,636
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,686,804

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,686,804
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) - 11,813,196
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP :
D.01 02.123.508.3-222.001 222 001 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA 30 12### 2022
: D.02 SATRIA ILHAM PRADANA D.04

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 SATRIA ILHAM PRADANA 11.234.785.2 954 555

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :

A.01 03.123.876.1-333.001 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
1234503 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 THALITA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA A.05 K/ 0 A.10
TK /
A.11
HB /
A.12
JALAN PAHLAWAN NO 14 KOTA BANDA
5. ALAMAT : A.06 ACEH 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji PerbulanX 12 BULAN 79,716,000

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN 0
3. TUNJANGAN ANAK 2% per anak X GAJI POKOK SETAHUN 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 79,716,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,912,000
7. TUNJANGAN BERAS 1,329,600
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,800,000
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 93,757,600
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11 4,687,880

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4 3,786,510
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8,474,390
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 85,283,210

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 85,283,210
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 31,283,210
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19 1,564,161
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 1,564,161
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 1,564,161
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,564,161
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP :
D.01 03.123.876.1-333.001 333 1 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA 30 12 2022
: D.02 SATRIA ILHAM PRADANA D.04

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 SATRIA ILHAM PRADANA 11.234.785.2 954 555

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :

A.01 02.567.999.1-111.000, 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
1234505 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 ANDRIANI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA MUDA A.05 III K/ 3 A.10
TK /
A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 JALAN ANGKASA NO 28 BANDA ACEH 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji PerbulanX 12 BULAN 81,000,000

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN 8,100,000
3. TUNJANGAN ANAK 2% per anak X GAJI POKOK SETAHUN 4,860,000
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 93,960,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,016,000
7. TUNJANGAN BERAS 6,648,000
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 7,000,000
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 115,624,000
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11 5,781,200

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4 4,463,100
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 10,244,300
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 105,379,700

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 105,379,700
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1 72,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 33,379,700
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19 1,668,985
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 1,668,985
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 1,668,985
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,668,985
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP :
D.01 02.567.999.1-111.000, 111 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA 30 12 2022
: D.02 SATRIA ILHAM PRADANA D.04

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 1 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
DINAS KESEHATAN KOTA BANDA ACEH BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 SATRIA ILHAM PRADANA 11.234.785.2 954 555

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :

A.01 22.567.999,1-111.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
1234505 7. NIK : A.09

3. NAMA : A.03 PUTRA 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA MUDA A.05 III K/
A.10
TK / 1
A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 JALAN KESATRIA NO 26 BANDA ACEH 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN Gaji PerbulanX 12 BULAN 41,880,000

2. TUNJANGAN ISTERI 10% X GAJI POKOK SETAHUN 0
3. TUNJANGAN ANAK 2% per anak X GAJI POKOK SETAHUN 837,600
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 42,717,600
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 2,659,200
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,800,000
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 50,176,800
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5% X NO 11 2,508,840

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 4,75% X NO 4 2,029,086
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,537,926
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,638,874

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,638,874
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) K/1 58,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) - 12,861,126
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 5% X NO 19
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 X BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP :
D.01 22.567.999,1-111.000 111 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA 30 12 2022
: D.02 SATRIA ILHAM PRADANA D.04

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03