Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030601 - RENSING

No Kunjungan: 230306011123P002022

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000835868575 Umur : 34 tahun 4 bulan 26 hari

NIK : 5203194107890418 Tanggal Pelayanan : 27/11/2023

Nama : ANDA SURIANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : GILEN

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANDA SURIANI

No telp yang dapat dihubungi:

28/11/2023 18:01:01