POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. D perempuan usia 4 th, An. D perempuan Urinary Track 1.1 Lower UTI - Urin lengkap Non-Medikamentosa : - Keluhan pasien - Diagnosis dan rencana
Infection 1.2 Urethritis - Kultur urine - Minum air putih - TTV terapi.
berat badan 16 kg usia 4 th, berat
1.3 Sistitis - Personal hygine
badan 16 kg Medikamentosa : - Kepatuhan minum obat
- Cairan RL 1L/hari antibiotik
- Hiperpireksia - IV Paracetamol
2 hari terakhir ini
- Vomiting 15mg/kgBB
mengalami hiperpireksia - Amoksisilin
- Malaise
dan rewel tiap kali kencing, 25-45mg/kg/hari (tiap 12
- Takikardi jam)
dan muntah sehari 2-3 kali.
- Takipneu - Phenazopyridine 7-
Dari heteroanamnesis yang 10mg/kgBB/hari
- Dysuria
dilakukan oleh dokter
- Urgency
didapatkan dysuria,
- Sering menahan
urgency , didapatkan juga
kencing
keterangan bahwa an.D
- Cebok tidak
sering menahan
bersih
kencingnya apalagi jika
- Bercak kencing
sedang bermain dengan
bau menyengat
temannya atau sedang
- Urin keruh seperti
bermain game di HP, dan
air kapur
kalau sudah buang air kecil
- Leukositosis
pun cara ceboknya juga
dominasi segmen
cepat sekali sehingga ada
kemungkinan tidak bersih,
selain itu sekitar 1 minggu
ini tiap pulang sekolah di
celana dalam anak D ada
bercak kencing yang
baunya sangat menyengat.
Saat kencing pun warna
urinnya sering keruh
seperti air kapur. Dokter
mengatakan bahwa akan
melakukan pemeriksaan
secara lengkap untuk
menentukan diagnosis anak
D.
Pemeriksaan di poli
didapatkan :
KU : tampak malaise
Tanda vital :
Nadi : 135 X/mnt
RR : 35 X/mnt
T : 40,3°C
TD : 110/85

Hasil laboratorium darah:

Hemoglobin : 11,7 gr%,
Leukosit :
12.100/mm3, dominasi
segmen.
Thrombosit :
205.000/mm3,
Eritrosit :
4.500.000/mm3,
LED : 10
HCT : 34%
GDS : 175 mg/dl