Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Pagimana
( tempat kedudukan ) :
Pada tanggal :
Ke : Desa Uwedaka
Kepala UPTD Puskesmas Pagimana

Urip S Tambeo, A.Md.Kep.

NIP. 196801121988031006

I. Tiba di : Desa Uwedaka Berangkat dari : Desa Uwedaka

Pada tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Pagimana
Pada Tanggal :

Kepala Desa Uwedaka Kepala Dersa Uwedaka

II. Tiba Kembali di :UPTD Puskesmas Pagimana Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas
(Tempat kedudkan) benar dilaksanakan atas perintahnya semata mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat yang Memberi Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Pagimana Kepala UPTD Puskesmas Pagimana

Urip S Tambeo, A.Md.Kep Urip S Tambeo, A.Md.Kep

NIP.196801121988031006 NIP.196801121988031006

III. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara.Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan (angka 8, LampiransuratEdaranMenteriKeuangantanggal 30 April 1974 No.
N.296/mk/i/4/1974)