DAFTAR TILIK PERMINTAAN OBAT

Tanyakan pada pegawai, siapa yang melaksanakan pemesanan dengan 3 (tiga) pertanyaan
berikut ini. Catat jawaban petugas di tempat yang kosong. Jawaban yang diberikan akan
memberi anda informasi tentang fasilitas.

1. Kapan waktu pengiriman/pengambilan untuk puskesmas ini?

.....................................................................................................

2. Bagaimana cara obat sampai ke puskesmas?

....................................................................................................

3. Stok optimum menjadi patokan dalam permintaan obat kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota?

...................................................................................................

Tandailah dengan √ pada kotak ya bila pernyataan adalah benar, pada kotak tdk jika
pernyataan salah atau pada kotak tdk berlaku jika tidak dibutuhkan.

Tdk
Ya Tdk
Berlaku
Petugas puskesmas mengerti cara menghitung rata-rata
1.
penggunaan obat perbulan.
2. Stok optimum dihitung untuk masing-masing item obat.

3. Stok optimum dicatat pada masing-masing kartu stok.

Petugas puskesmas mengerti kapan waktu melakukan
4.
permintaan obat.
Petugas puskesmas membuat permohonan tertulis waktu
5.
melaksanakan pemesanan (menggunakan LPLPO).
Semua informasi pada permintaan obat harus
6.
lengkap,tepat dan tulis dengan jelas.

Daftar Tilik Permintaan Obat digunakan oleh :

▪ Petugas Pengelola Obat Puskesmas Pada saat pemesanan

▪ Kepala Puskesmas

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota Pada saat melakukan Supervisi

 DAFTAR TILIK PENERIMAAN OBAT

Tdk
Ya Tdk
Berlaku
Untuk penerimaan obat ada seorang petugas Puskesmas
1.
yang diberi tanggung jawab.
2. Petugas memeriksa kemasan pada waktu penerimaan.
Petugas penerima membuat catatan penerimaan sesuai
3.
form yang tersedia.
Formulir penerimaan obat ditandatangani oleh petugas
4.
yang menerima dan yang menyerahkan.
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang
5. diterima dengan item obat yang dikirim yang tercatat
pada LPLPO.
6. Petugas memeriksa masa kadaluwarsa obat.
Obat diterima atau diambil oleh petugas yang
7.
bertanggung jawab.
Petugas penerima melakukan pemeriksaan terhadap
8.
barang yang diterima.
Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan
9.
barang dalam buku peneriman barang.
10 Petugas pengirim membubuhkan tanda tangan pada
. buku penerimaan barang.

Petugas melakukan pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya:

Tdk
Ya Tdk
Berlaku
Petugas melakukan pemeriksaan terhadap item obat
11.
yang tidak dalam kemasan asli dari pabriknya.
12. Petugas memeriksa perubahan warna/bau dari obat.

13. Petugas memeriksa item obat yang rusak kemasannya.

Petugas memeriksa item obat yang terbuka segelnya
14.
dan atau tidak berlabel.
Petugas memriksa item obat yang seharusnya disimpan
15. dalam lemari pendingin seperti Suppositoria, Serum
dsb.
Jika diduga ada kerusakan, petugas Puskesmas melakukan tindakan berupa :

Tdk
Ya Tdk
Berlaku

16. Pemeriksaan adanya partikel asing pada obat suntik.

Petugas tidak menerima obat kadaluarsa atau obat
17.
yang rusak.
Petugas membuat dokumen Berita Acara penyarahan
18.
obat yang rusak atau kadaluarsa.
Petugas menyimpan secara terpisah terhadap obat
19. tersebut dan mengembalikannya ke unit pengelola obat
Kabupaten/Kota.
Petugas memeriksa kesesuaian antara pencatatan
20.
dengan fisik obat.

Daftar Tilik Penerimaan digunakan oleh :

▪ Petugas Pengelola Obat Puskesmas Pada saat penerimaan barang

▪ Kepala Puskesmas

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota pada saat melakukan supervisi

 DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT

Tdk
Ya Tdk
Berlaku

1. Ada catatan obat rusak/ exp. date.

2. Tersedia Kartu Stok dan Dan Buku Penerimaan.

3. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan.

4. Tersedia rak/ lemari penyimpanan.

Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
5.
penerangan.
Pintu gudang obat mempunyai kunci pengaman 2(dua)
6.
buah yang terpisah satu sama lainnya.
Kunci ruangan penyimpanan hanya dipegang oleh
7.
petugas dan Kepala Puskesmas.
Tersedia lemari khusus untuk penyimpanan Narkotika
8. dan Psikotropika yang ditanam pada dinding dengan
kunci dobel.
9. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan.
Jumlah obat yang diterima disesuaikan dengan
10.
kapasitas gudang.
11. Tersedia lemari es untuk produk tertentu.
Atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada
12.
yang bocor.
13. Jendela mempunyai teralis dan dipasangi gorden.
Tersedia ketentuan dilarang masuk ke tempat
14.
penyimpanan selain petugas.
15. Tersedia prosedur penyimpanan/pemisahan.
Ada prosedur rotasi untuk obat antibiotik/produk
16.
lainnya.
17. Tersedia ruang yang cukup untuk bergerak.
Pengelompokan dilakukan secara alfabetis dan bentuk
18.
sediaan.
Dilakukan pengecekan mutu obat secara organoleptis
19.
dan dicatat dalam buku catatan penyimpanan obat.
20. Pemeliharaan ruangan dilakukan secara periodik.
Gudang obat selalu dalam keadaan terkunci apabila
21.
tidak ada aktifitas didalamnya.
Gudang obat bebas dari tikus dan kecoa serta tidak ada
22.
tanda-tanda yang menunjukan tikus hidup didalamnya.
 Gudang obat dalam keadaan bersih, rak tidak berdebu,
23.
lantai disapu dan tembok dalam keadaan bersih.
Obat dan perbekalan kesehatan disimpan dalam
24.
kemasan besar (boks).
Rak obat diberdirikan dilantai, boks disimpan pada
25.
pallet atau lemari.
Lemari pendingin atau kulkas ada dalam kondisi baik
26.
dan tidak dipergunakan untuk menyimpan makanan.
Tablet, kapsul dan injeksi disimpan dibagian tengah
27.
rak.
28. Cairan, salep dan injeksi disimpan dibagian tengah rak.
Obat yang membutuhkan suhu dingin disimpan dalam
29.
kulkas.
Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah
30.
dihitung.
Dalam rak penyimpanan tidak boleh ada obat
31.
kadaluarsa dan rusak.
Obat dengan masa kadaluwarsa lebih pendek disimpan
lebih depan dibandingkan dengan obat yang
32.
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire date First Out).
Obat yang mempunyai masa kadaluwarsa yang sama,
33. utamakan gunakan yang lebih dahulu tiba (First in first
out)
Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluwarsa
penyimpanan berdasarkan kedatangannya, yang lebih
34.
dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan
dengan yang datang belakangan (first in fisrt Out)
Tidak ada stok berlebihan atau obat yang tidak pernah
35.
digunakan disimpan dalam rak.
Tersedia catatan pemusnahan, mutasi obat terdiri dari
36.
tanggal, waktu, saksi dan cara pemusnahan.

Daftar Tilik dan Penyimpanan Obat digunakan oleh :

▪ Petugas pengelola Obat Puskesmas

▪ Kepala Puskesmas

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota Pada saat melakukan supervisi

DAFTAR TILIK PENDISTRIBUSIAN OBAT

 Tdk
Ya Tdk
Berlaku
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub
1.
unit.
Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing
2.
sub unit.
Tersedia formulir pengecekan/persetujuan dari Kepala
3.
Puskesmas.
4. Tersedia formulir pengiriman/penerimaan.
Tersedia catatn pengiriman, penerimaan dan
5.
pemeriksaan barang oleh sub unit.
Obat yang diminta sub unit diketahui oleh penanggung
6.
jawabnya.
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas
7.
(LPLPO).
Dilakukan pengecekan dan penyesuaian terhadap
8.
permintaan sub unit.
9. Penyiapan obat dilakukan secara teratur.

10. Tersedia buku pengeluaran barang.

Tersedia sarana untuk repacking obat seperti karung,
11.
plastik obat dsb.
Tersedia tanda bukti pengeluaran obat (buku, formulir
12.
dsb)

Daftar Tilik Pendistribusian Obat digunakan oleh:

▪ Petugas Pengelola Obat Puskesmas Pada saat distribusi obat

▪ Kepala Puskesmas

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota pada saat melakukan supervisi

DAFTAR TILIK KARTU STOK OBAT

 Tdk
Ya Tdk
Berlaku
Semua informasi yang tertulis pada kartu stok adalah
1.
yang terbaru dan benar.
Kartu stok diletakkan dekat pada masing-masing item
2.
obat yang tersimpan pada rak.
3. Informasi mutasi obat dicatat pada saat transaksi.

4. Terdapat perhitungan pada kolom persediaan obat.

Pencacahan fisik barang dilakukan secara periodik
5.
misalnya sebulan sekali.

Daftar Tilik Kartu Stok Obat digunakan oleh :

▪ Petugas Pengelola Obat Puskesmas Pada saat meng hitung stok obat

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota Pada saat melakukan supervisi

DAFTAR TILIK PENCATATAN DAN PELAPORAN

 Tdk
Ya Tdk
Berlaku
LPLPO yang dibuat oleh petugas Pengelola Obat
1.
Puskesmas tepat isi.
LPLPO yang dibuat oleh petugas Pengelola Obat
2.
Puskesmas tepat data.
LPLPO yang dibuat oleh petugas Pengelola Obat
3.
Puskesmas dikirim tepat waktu.
LPLPO Puskesmas disimpan dan diarsipkan dengan
4.
baik.
LPLPO Puskesmas dimanfaatkan untuk analisis
5.
penggunaan obat.
LPLPO Puskesmas dimanfaatkan untuk perencanaan
6.
kebutuhan obat.
LPLPO Puskesmas dimanfaatkan untuk pengendalian
7.
persediaan obat.
LPLPO Puskesmas dimanfaatkan untuk pembuatan
8.
laporan pengelolaan obat.

Daftar Tilik Pencatatan dan Pelaporan digunakan oleh :

▪ Petugas Pengelola Obat Puskesmas Pada saat pembuatan laporan

▪ Kepala Puskesmas

▪ Pengelola Obat Kabupaten/Kota Pada saat melakukan supervisi