SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………….
Alamat email : ……………………………………………………….
Tema Yang dipilih : ……………………………………………………….
Menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti lomba Penulisan Essay yang diselenggarakan oleh Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Mojokerto pada Pemilu Tahun 2024
2. Bersedia mematuhi dan melaksanakan aturan lomba yang diatur oleh Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Mojokerto
3. Hasil penulisan Essay tidak pernah diikutsertakan dalam kegiatan lomba sejenis,
dipublikasikan dan diterbitkan di media manapun

Demikian Surat Pernyataan yang saya buat dengan sebenarnya, apabila terbukti tidak
benar, saya bersedia didiskualifikasi dalam Lomba Essay yang diselenggarakan oleh
KPU Kabupaten Mojokerto.

Yang menyatakan

(………………………………….)