Contoh/Konsep Surat Pernyataan Tanggung Jawab Organisasi/Lembaga/Badan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 2022 /PP/GSJA-SNGS/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (ketua panitia)
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :

Tapanuli Utara

Selaku Ketua Organisasi/Lembaga/Badan __________________ menyatakan bertanggung jawab

atas penggunaan dana yang telah diterima melalui Rekening Nomor : _______________/Bank ___________ An.
____________ dan selanjutnya bersedia untuk merealisasikan dan membuktikan penggunaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukannya serta menyampaikan pertanggung jawabannya kepada Bupati Tapanuli Utara
Up. Bagian Kesejahteraan Rakyat Setdakab Tapanuli Utara selaku Perangkat Daerah Teknis yang membidangi
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah bantuan dana diterima.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya.

Tarutung, 2022

PENERIMA HIBAH
ORGANISASI ORGANISASI/LEMBAGA/BADAN
_____________________________
KETUA,

MATERAI 10.000

(__________________)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : /STM Asido/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Darwin Lumbantobing
Tempat/Tgl. Lahir : Simaungmaung, 06 Mei 1979
Alamat : Jl. S. Dis. Sitompul Kel. XI Kecamatan Tarutung
Kabupaten Tapanuli Utara

Selaku Ketua Panitia Natal Serikat Tolong Menolong Anak Simaung Maung Dolok (STM
ASIDO) Tahun 2021 menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan bantuan sosial
Pembinaan Masyarakat ke Arah Siap Membangun yang telah kami terima melalui Nomor
Rekening 32002040190492 Bank Sumut Cabang Tarutung Atas Nama STM Asido
sebesar Rp. 3.000.000.- (Tiga juta rupiah) dari Bagian Kesejahteraan Rakyat Setdakab
Tapanuli Utara dan sanggup merealisasikan serta membuktikan penggunaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukkannya dan menyampaikan pertanggungjawaban kepada Bupati
Tapanuli Utara melalui Bagian Kesejahteraan Rakyat Setdakab Tapanuli Utara/OPD teknis
yang membidangi selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah bantuan dana diterima.

Tarutung, 2021
Penerima Bantuan Sosial

DARWIN LUMBANTOBING
Ketua Panitia