MANUAL MUTU

PUSKESMAS PAYUNG REJO

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

2023
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan
2. Pengendalian Manual Mutu
Perubahan dan penerbitan manual mutu
Distribusi manual mutu
3. Sistem Manajemen Mutu
Maksud dan Tujuan
Ruang Lingkup
Aplikasi/Penerapan
Struktur Sistem Manajemen Mutu Struktur
Dokumentasi
4. Sekilas Mengenai Puskesmas Payung Rejo
5. Kebijakan dan Sasaran Mutu
6. Organisasi
Komitmen Manajemen
Sumber Daya, Sarana dan Lingkungan Kerja Tanggung
Jawab dan Wewenang, Struktur Organisasi Wakil
Manajemen Mutu
Komunikasi Internal
7. Proses Usaha
Proses Perencanaan Mutu
Proses Inti
Proses Pendukung Proses
Peningkatan Mutu
8. Penutup
9. Referensi
10. Lampiran
Struktur Organisasi Mutu
Uraian Tugas Mutu Sasaran
Mutu Unit KMP Sasaran
Mutu Unit UKP Sasaran
Mutu Unit UKM
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

1. PENDAHULUAN

Manual mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem manajemen mutu yang diterapkan
pada Puskesmas Payung Rejo serta kesesuaiannya dengan standar.
Sistem manajemen mutu Puskesmas Payung Rejo yang dijelaskan akan mencakup
kebijakan dan sasaran mutu, komitmen manajemen, organisasi puskesmas serta uraian singkat
proses-proses yang dijalankan organisasi.

2. PENGENDALIAN MANUAL MUTU

2.1. Perubahan dan Penerbitan Manual

Tim manajemen mutu bertanggung jawab atas pengendalian manual mutu ini
meliputi penyusunan, penerbitan, distribusi dan perubahan. Persetujuan atas penerbitan
manual mutu ini dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi manual dilakukan dengan mengganti halaman atau bagian yang
terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan manual mutu yang baru dengan status revisi
yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus dicatatkan pada daftar
perubahan/revisi - manual mutu.

2.2. Distribusi Manual Mutu

Ketua manajemen mutu bertanggung jawab untuk memegang master copy

(dokumen induk) dari manual mutu ini. Salinan manual mutu akan didistribusikan
kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh manajemen Puskesmas Payung Rejo.
Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap status
pengendalian salinan tersebut. Tim manajemen mutu bertanggung jawab untuk
mencatatkan pemegang salinan Manual mutu ini, baik untuk salinan yang terkendali
maupun tidak terkendali, dalam daftar dokumen internal.

3. SISTEM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS PAYUNG REJO

3.1. Maksud dan Tujuan

Sistem manajemen mutu yang dijalankan Puskesmas Payung Rejo ditetapkan

untuk tercapainya tujuan Puskesmas dalam rangka memenuhi persyarataan pasien dan
melakukan peningkatan berkelanjutan.

3.2. Ruang Lingkup

 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

Ruang lingkup sistem manajemen mutu yang dijalankan meliputi kegiatan

Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah
Kecamatan Pubian dan sekitarnya.

3.3. Struktur Sistem Manajemen Mutu

Sistem manajemen mutu Puskesmas Payung Rejo merupakan suatu rangkaian

proses-proses yang saling terkait satu dengan lainnya terbagi dalam 4 kelompok proses
yaitu: Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti, Proses Pendukung dan Proses Peningkatan
Mutu. Alur proses-proses yang dilakukan dalam sistem manajemen mutu Puskesmas
Payung Rejo ditunjukkan dalam suatu diagram alir sistem manajemen mutu Puskesmas
yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang dijalankan serta diagram alir - proses
pelayanan kesehatan yang menunjukkan rencana mutu proses pelayanan kesehatan, mulai
dari loket pendaftaran sampai ruang obat.

3.4. Struktur Dokumentasi

Uraian sistem manajemen mutu Puskesmas Payung Rejo dijelaskan dalam

dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut:

3.4.1. Manual Mutu, menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen
mutu Puskesmas Payung Rejo

3.4.2. Kerangka Acuan Kegiatan, menjelaskan rincian metode dan cara kerja
pelaksanaan proses/sistem manajemen mutu Puskesmas Payung Rejo.

3.4.3. Dokumen Pendukung, sebagai penunjang pelaksanaan prosedur dan instruksi

kerja yang dibuat, dapat berupa formulir-formulir, catatan- catatan hasil kegiatan
serta dokumen lainnya.

4. SEKILAS MENGENAI PUSKESMAS PAYUNG REJO

Puskesmas Payung Rejo terletak di wilayah Kecamatan Pubian. Berdiri sejak tahun 1968,
dengan Luas Wilayah Kerja 9.733 Ha², meliputi 10 kampung, yaitu : Payung Rejo (PR), Payung
Dadi (PD), Sangun Ratu (SR), Tanjung Rejo (TR), Padang Rejo (Pd.R), Payung Makmur
(PM),Payung Mulyo (P.My),Kota Batu (KB),Tawang Negeri (TN) dan Pekandangan (PK) .
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

Gambar 1.
Peta Wilayah Kerja Puskesmas Payung Rejo

Jarak tempuh ke Kabupaten kurang lebih 15 KM, dengan waktu tempuh selama 30 menit dengan
menggunakan kendaraan roda empat / roda dua.
Dari gambar di atas tampak bahwa Wilayah Kerja Puskesmas Payung Rejo pada bagian
utara berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Segala Mider Kecamatan Pubian, bagian
selatan berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Sendang Agung Kecamatan Sendang Agung,
bagian barat berbatasan dengan Hutan Lindung Bukit Barisan Selatan, bagian timur berbatasan
dengan Wilayah Kerja Puskesmas Padang ratu Kecamatan Padang ratu.
Jarak puskesmas dengan Ibukota Kabupaten Lampung Tengah 40 km. Jarak puskesmas
dengan kampung terjauh 24 km.berikut adalah jarak puskesmas dengan kampung-kampung
wilayah kerja Puskesmas Payung Rejo:
Tabel 1.
Jarak Puskesmas Dengan Kampung
di Wilayah kerja Puskesmas Payung Rejo Tahun 2023

No Kampung Jarak dengan

Puskesmas(Km)
1 Payung Rejo 0
2 Payung dadi 2,5
3 Sangun ratu 4
4 Tanjung rejo 2
5 Payung Makmur 3
6 Payung Mulyo 11
7 Padang rejo 5
8 Tawang Negeri 8
9 Kota batu 13
10 Pekandangan 24
Rata – rata jarak 7,25

Dari tabel diatas rata-rata jarak puskesmas dengan kampung-kampung wilayah kerja
Puskesmas Payung Rejo adalah 7,25 Km dan dari tabel diatas terdapat beberapa kampung yang
jarak tempuknya lebih dari 10 km seperti kampung Kota batu,Tawang
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

Negeri dan Pekandangan dan satu kampung dengan kondisi jalan sulit dan tidak bisa di lalui
kendaraan roda empat yakni kampung Pekandangan.
Visi Puskesmas Payung Rejo Adalah tujuan dari Puskesmas Payung Rejo dalam
melaksanakan Tugas pokok dan fungsi yang selaras dengan Visi Dinas kesehatan Kabupaten
lampung tengah, Maka kami tentukan Visi Puskesmas Payung Rejo : “Terwujudnya
Masyarakat Pubian Sehat,Berjaya Tahun 2026”.
Dalam mencapai visinya pada tahun 2026 Puskesmas Payung rejo membuat
langkah-langkah yang tertuang dalam Misi sebagai berikut:
a. Meningkatkan kesehatan Individu,keluarga dan Masyarakat beserta lingkungannya.
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan secara prima.
c. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat.
d. Memantapkan menejen Puskesmas Payung Rejo
e. Tersediannya petugas pelayanan kesehatan profesional.
Motto (bahasa Inggris: motto) adalah kalimat, frasa, atau kata sebagai semboyan atau
pedoman yang menggambarkan motivasi, semangat, dan tujuan dari suatu organisasi.
Motto UPTD Puskesmas Payung Rejo adalah : “BERGEMA”

5. TATA NILAI DAN SASARAN MUTU

5.1. Pimpinan manajemen Payung Rejo telah menetapkan tata nilai mutu puskesmas yang
diketahui dan dimengerti oleh seluruh karyawan Puskesmas. Tata nilai mutu tersebut
adalah “KITA OKE”:
- K = KOMITMEN
- I = INTEGRITAS
- T = TERUKUR
- A = AKUNTABILITAS
- O = OBYEKTIF
- K = KREATIF
- E = EFEKTIF dan EFESIEN

5.2. Untuk mendukung pelaksanaan tata nilai puskesmas, pimpinan manajemen telah
menetapkan target/sasaran mutu untuk Puskesmas Payung Rejo seperti yang tercantum
dibawah ini. Sasaran mutu ini didistribusikan kepada masing- masing unit mengenai
urusan terkait sebagai acuan kerja pada bagian tersebut.

6. ORGANISASI
6.1. Komitmen Manajemen
Manajemen Puskesmas Payung Rejo sepakat untuk menetapkan, menjalankan dan
memelihara sistem manajemen mutu dengan selalu memperhatikan dan
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

memastikan tersedianya dan diketahuinya persyaratan pasien serta persyaratan dan

aturan-aturan lainnya, dalam tujuannya untuk mencapai kepuasan pasien.

6.2. Sumber Daya, Sarana dan Lingkungan Kerja

Manajemen Puskesmas Payung Rejo memastikan tersedianya sumber-sumber daya yang
diperlukan oleh Puskesmas meliputi penyediaan bahan baku yang sesuai, sumber daya
manusia yang terlatih dan kompeten, serta sarana dan lingkungan kerja yang memadai
untuk menjalankan sistem manajemen mutu.

6.3. Tanggung Jawab, Kewenangan dan Struktur Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan sistem manajemen
mutu dijelaskan dalam uraian tugas masing-masing fungsi yang ada dan didukung dalam
dokumentasi yang ada. Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas
Payung Rejo ditunjukkan dalam suatu diagram struktur organisasi yang terdapat pada
Lampiran dari manual mutu ini.

6.4. Ketua Manajemen Mutu

Pimpinan manajemen Puskesmas Payung Rejo telah menunjuk dr. Haniyah Dwi Utami,
sebagai Ketua Tim M Mutu yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yaitu:
1. Memastikan bahwa sistem manajemen mutu Puskesmas Payung Rejo dijalankan dan
dipelihara sesuai dengan kebijakan dan tujuannya serta sesuai dengan persyaratan
akreditasi.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan sistem manajemen mutu yang diterapkan tersebut
kepada pimpinan manajemen Puskesmas Payung Rejo untuk dilakukan peninjauan
dan penyempurnaan.
3. Memasyarakatkan kepedulian atas persyaratan pasien kepada seluruh karyawan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
sistem manajememen mutu.
5.
6.5. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Payung Rejo telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam sistem manajemen mutu, yang dijelaskan dalam
dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan
meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7. PROSES MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS PAYUNG REJO

Sistem manajemen mutu yang dijelaskan dalam manual ini diuraikan dengan
menjelaskan proses usaha yang berlangsung dan dijalankan oleh Puskesmas Payung Rejo .
Proses usaha ini terdiri dari 4 bagian yaitu: Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti, Proses
Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu. Hubungan antar proses usaha tersebut ditunjukkan
dalam bagan / diagram sebagai berikut:

7.1 Proses Perencanaan Mutu

Proses perencanaan mutu merupakan proses dimana ditetapkannya kebijakan dan
sasaran mutu puskesmas dengan memperhatikan persyaratan pasien dan peraturan serta
undang-undang yang berlaku.
Kebijakan dan sasaran mutu yang ditetapkan berikut persyaratan pasien dan
peraturan dan undang-undang yang berlaku akan digunakan sebagai acuan untuk
menjalankan proses-proses berikutnya yang telah ditetapkan.
Sebagai tindak lanjut kegiatan pemasaran dan promosi terutama kepada
instansi/perusahaan akan menghasilkan Perjanjian Kerjasama dan Kemitraan. Dengan
adanya kerjasama / kemitraan ini diharapkan akan memperluas pelayanan sehingga
diharapkan mendapat peningkatan pasien baru Puskesmas.
7.1.1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di loket pendaftaran
dengan meyerahkan kartu berobat (pasien lama) atau fotocopi kartu tanda
penduduk dan fotocopi kartu keluarga (pasien lama), setelah itu pasien diarahkan
ke poli yang dituju.
7.1.2. Pelayanan Poli Umum
Pasien usia 5 sampai 60 tahun yang mempunyai keluhan penyakit yang umum
akan diarahkan untuk diperiksa di Poli Umum. Pasien akan didata oleh petugas
Poli, kemudian pasien diperiksa oleh dokter umum. Apabila keluhan pasien tidak
dapat ditangani di poli umum maka pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit. Bila
perlu pasien yang telah berobat tetapi obatnya tidak terdapat di ruang obat
puskesmas maka dokter meresepkan obat ke apotik mitra guna
mengambil obat.
 Proses Perencanaan Mutu

Persyaratan Pasien,
Peraturan dan Undang-Undang Pemerintah, Kebijakan dan
Sasaran Mutu

Proses Inti Proses Pendukung

Perencanaan Anggaran Perencanaan Kepegawaian

Program Kerjasama dan Kemitraan Pembelian barang dan jasa
Pendaftaran Pasien dan Rekam Pemeliharaan dan perbaikan alat
Medis Pemeriksaan barang masuk Kalibrasi
Ruang Tindakan alat ukur
Poli Umum Keuangan
KIA-Anak, KIA-Ibu, KIA-KB Gizi masyarakat
Pelayanan Imunisasi Kesehatan lingkungan
Pelayanan Laboratorium P2P
Konsultasi Gizi Yankes PKPR
Poli Gigi Pelayanan Yankes Lansia
Farmasi Yankestrad
Perkesmas
Promkes
Puskesmas pembantu Pengendalian
dokumen dan data Pencatatan dan
pelaporan

Proses Peningkatan Mutu

Audit Mutu Internal

Tinjauan Manajemen
Tindakan Koreksi dan Pencegahan Analisa
Data
Pengukuran Kepuasan Pasien Penanganan
Keluhan Pasien
7.2 Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi- fungsi/bagian-
bagian yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk memenuhi
persyaratan yang diminta oleh pasien ataupun persyaratan lainnya yang berlaku.

Proses inti pada Puskesmas Payung Rejo terdiri dari aktivitas-aktivitas

Perencanaan Anggaran, Perencanaan Program, Kerjasama dan Kemitraan,
Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis, Ruang Tindakan, Poli Umum, Poli Gigi,
KIA-Anak, KIA-Ibu, KIA-KB, Pelayanan Imunisasi, Pelayanan Laboratorium,
Konsultasi Gizi, Pelayanan Farmasi.

7.2.1. Perencanaan Kebutuhan & Pemeliharaan Barang Berdasarkan

anggaran tahun lalu dan masukan dari seluruh unit terkait, Urusan
Perencanaan dibawah koordinasi Kepala Puskesmas
dan Kepala Tata Usaha. Pemeliharaan barang puskesmas
diinventaris oleh bendahara asset puskesmas untuk dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.

7.3.2. Perencanaan Program

Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit terkait,
Urusan Perencanaan membuat Rencana Program Puskesmas dengan
mengutamakan Program Prioritas dan kemudian menyerahkannya
kepada Dinas Kesehatan Lampung Tengah.

7.3.3. Pemasaran dan Promosi

Proses Pemasaran dan Promosi dilakukan guna memperluas pangsa
pasar di kalangan instansi (pemerintah/swasta) selain kepada kelompok
masyarakat melalui kegiatan promosi dengan memperkenalkan fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Payung Rejo.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7.3.4. Pelayanan Kesehatan Ibu (KI), Kesehatan Anak (KA) dan

Keluarga Berencana (KB)
Proses ini dilakukan untuk melayani pemeriksaan kesehatan Ibu hamil,
Ibu KB dan Anak usia 0 bulan sampai 59 bulan. Petugas KI
mencatat data pasien ibu hamil, Bidan memeriksa
kehamilannya dan merujuk ke dokter untuk konsultasi bila perlu.
Petugas KI mendata pasien KB, pasien diperiksa kemudian
diberikan kontrasepsi yang sesuai.
Petugas KA mendata bayi-bayi untuk kemudian diberikan imunisasi
sesuai dengan jadwal.
Petugas KA juga menangani pasien anak usia 0 bulan sampai
59 bulan baik keluhan umum maupun MTBS. Petugas KA merujuk
ke poli umum jika perlu.

7.3.5. Pelayanan Imunisasi

Imunisasi yang dilakukan di Puskesmas Payung rejo adalah imunisasi
dasar balita yaitu setiap selasa akhir bulan dan imunisasi calon
pengantin setiap hari kerja.

7.3.6. Pelayanan Laboratorium

Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sampel
bahan pemeriksaan dari pasien kemudian pasien menunggu sampai
pemeriksaan selesai. Setelah selesai pasien membawa hasil tersebut
kepada dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.

7.3.7. Konsultasi Gizi

Pasien yang diperiksa di Poli Umum atau KIA dan ternyata perlu
mendapatkan konsultasi gizi maka pasien tersebut dirujuk ke bagian
konsultasi gizi.

7.3.8. Pemeriksaan IVA

Tim IVA Puskesmas Payung Rejo melakukan pemeriksaan IVA setiap
hari rabu untuk ibu-ibu atau wanita yang sudah aktif seksual dari
daerah Kecamatan Pubian.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7.3.9. Pelayanan Ruang Obat

Setelah menerima resep dari pasien, petugas ruang obat menyiapkan
obat dan menyerahkan kepada pasien.

7.3.10. Pelayanan Ruang Tindakan

Bila terjadi kasus gawat darurat dan kasus yang memerlukan tindakan
maka pasien akan di layani di ruang instalasi gawat darurat. Bila terjadi
bencana seperti banjir, kebakaran, dll. Petugas menyiapkan pos
kesehatan dan membantu pelayanan kesehatan di wilayah itu.

7.3.11. Puskesmas Keliling

Petugas Kesehatan datang ke lokasi yang sesuai dengan jadwal
pelayanan, kemudian pasien yang datang untuk berobat didata
kemudian diperiksa oleh dokter dan diberikan obat sesuai dengan
penyakitnya.

7.4. Proses Pendukung

Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Puskesmas Payung Rejo yang
dilakukan untuk mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi proses yang
berkaitan dengan urusan Kepegawaian, Pembelian Barang, Seleksi dan
Evaluasi Suplier, Pemeliharaan dan Perbaikan Alat, Pemeriksaan Barang
masuk, Kalibrasi Alat Ukur dan Monitor, Penanganan Barang Milik Pasien,
keuangan, Pengendalian Dokumen Dan Data, Pengendalian Catatan Mutu,
Laboratorium, Konsultasi Gizi serta Pencatatan dan Pelaporan.

7.4.1. Kepegawaian
Berdasarkan analisa kebutuhan pegawai di Puskesmas Payung Rejo
pada tahun 2018 Puskesmas Payung Rejo mengajukan permohonan
pegawai tenaga sesuai kebutuhan.
7.4.2. Pembelian Barang dan Jasa
Pembelian barang dilakukan berdasarkan RPK ( Rencana Pelaksanaan
Kegiatan ), Pelaksanaan Pengadaan barang dan jasa dilakukan oleh
pejabat pengadaan di Puskesmas Payung Rejo.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7.4.3. Pemeliharaan dan Perbaikan Alat

Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan dilakukan oleh Sub Bagian Tata
Usaha. Alat-alat yang rusak akan diperbaiki sesuai dengan pengajuan
perbaikan yang ada. Jika diperlukan penggantian suku cadang, maka
akan diajukan permohonan pembelian barang ke bagian inventaris
barang.

7.4.4. Pemeriksaan Barang Masuk

Setelah dilakukan proses pengadaan oleh pejabat pengadaan barang dan
jasa Puskesmas Payung Rejo, barang yang dibeli diserah terimakan
kepada petugas inventaris barang dan selanjutnya didistribusikan sesuai
kebutuhan.

7.4.5. Kalibrasi Alat Ukur dan Monitor

Alat-alat Kesehatan yang digunakan dalam proses pemeriksaan pasien
akan diidentifikasi dan dicatat kedalam daftar kalibrasi. Peralatan
tersebut akan dikalibrasi secara periodik. Kalibrasi dapat dilakukan
dengan mengirimkan alat tersebut kepada pihak luar yang telah
ditentukan atau dilakukan secara internal. Hasil kalibrasi akan
dicatatkan pada daftar peralatan dengan mencantumkan waktu kalibrasi
berikutnya oleh sub bagian Tata Usaha serta memastikan adanya tanda
status kalibrasi pada alat yang telah dikalibrasi tersebut dan menyimpan
laporan hasil kalibrasi.

7.4.6. Keuangan
Anggaran Subsidi untuk Program Puskesmas dan kegiatan
operasional Puskesmas lainnya diturunkan melalui RPK. Anggaran
swadana diterima dari dana kapitasi BPJS, non kapitasi BPJS,
dan jasa layanan Pemda yang dipergunakan untuk
kegiatan operasional Puskesmas.

7.4.7. Gizi Masyarakat

Petugas Puskesmas Payung Rejo melakukan penyuluhan atau edukasi
tentang gizi seimbang dan penemuan gizi buruk atau gizi kurang dan
melakukan tatalaksana sesuai keadaan penderita.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7.4.8. Kesehatan Lingkungan

Petugas melakukan pemantauan dan pemeriksaan limbah rumah tangga
dan pabrik-pabrik rumahan di lingkungan Kecamatan Pubian.

7.4.9. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Petugas melakukan penyuluhan berhubungan dengan penyakit yang
menular dan melakukan tindakan pencegahan penularan, contohnya
foging focus kasus demam berdarah. Survey kontak kusta, TB paru,
dan HIV.

7.4.10. Konsultasi Gizi

Pasien yang diperiksa di Poli Umum atau KIA dan ternyata perlu
mendapatkan konsultasi gizi maka pasien tersebut dirujuk ke bagian
konsultasi gizi.

7.4.11. Perkesmas
Petugas melakukan home care terhadap kasus-kasus risiko tinggi, pasca
operasi di lingkungan kerja Kecamatan Pubian.

7.4.12. Promkes
Penyebaran liflet, pemasangan spanduk dilakukan petugas untuk
mempromosikan kesehan. Promosi ini tidak hanya dilakukan didalam
gedung puskesmas tetapi diluar gedung puskesmas.

7.4.13. Puskesmas Pembantu dan PoskesDes

Pasien yang tidak mau pergi ke Puskesmas Induk dapat memeriksakan
kesehatan di puskesmas pembantu atau Poskesdes. Keluhan pasien
yang tidak dapat ditangani di puskesmas pembentu dirujuk ke
puskesmas inti untuk mendapatkan pengobatan.

7.4.14. Pengendalian Dokumen dan Data

Dokumen sistem manajemen mutu disimpan oleh tim mutu dan tim
administrasi medis. Salinan dokumen yang digunakan akan
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

didistribusikan dengan diberikan tanda/stempel status pengendalian

pada halaman muka dokumen tersebut.

7.3.18. Pencatatan dan Pelaporan

Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari dalam
buku monitoring dan melaporkan ke bagian SP2TP dalam bentuk
rekapan setiap awal bulan dan SP2TP mengirimkan hasil data tersebut
ke Dinas Kesehatan Lampung Tengah.

7.5. Proses Peningkatan Mutu

Proses peningkatan mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau
efektifitas dari penerapan sistem manajemen mutu yang dijalankan serta
mengambil tindakan yang diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja
puskesmas dengan menggunakan proses-proses yang ada. Proses ini meliputi
kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan Manajemen, Tindakan Koreksi dan
Pencegahan, Analisa Data, Penanganan Pendapat Pasien, Penanganan Keluhan
Pasien serta.

7.5.1. Audit Mutu Internal

Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik sesuai dengan jadwal
audit yang dibuat oleh Tim Manajemen Mutu. Pelaksanaan audit akan
dilakukan oleh tim audit internal yang independen. Hasil temuan audit
internal dicatatkan dalam laporan hasil audit berikut tindakan koreksi
yang akan dilakukan. Tindakan koreksi yang dilakukan akan diperiksa
efektifitas pelaksanaannya dan dicatatkan pada laporan audit yang
sama. laporan hasil audit ini akan disimpan oleh wakil manajernen
mutu dan digunakan dalam tinjauan manajemen.

7.5.2. Tinjauan Manajemen

Tinjauan Manajemen dilakukan secara periodik dalam satu periode
untuk mengetahui penerapan dan efektifitas sistem manajemen mutu
yang dijalankan. Tinjauan manajemen dipimpin oleh pimpinan
manajemen dan dihadiri oleh Tim manajemen mutu dan pihak lain
yang diperlukan.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

Tinjauan manajemen akan membahas masalah sesuai dengan agenda

yang ditetapkan. Tim manajemen mutu bertanggung jawab untuk
menyiapkan dan menyimpan catatan hasil tinjauan manajemen.

7.5.3. Tindakan Koreksi Dan Pencegahan

Tindakan koreksi dan pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan
masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan sistem manajemen
mutu. Temuan masil audit internal, adanya keluhan pasien dan
terjadinya ketidaksesuaian produk akan dilakukan koreksi mengikuti
prosedur yang telah ditetapkan. Tim manajemen mutu bertanggung
jawab untuk memastikan tindakan yang dilakukan telah berjalan
dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan koreksi dan
pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam sistem
manajemen mutu yang diterapkan.

7.5.4. Analisa Data

Tiap-tiap unit di Puskesmas Payung Rejo bertanggung jawab untuk
memastikan dilakukannya analisa terhadap data hasil kegiatan yang
telah dilakukan di masing-masing unit ke tim mutu, kemudian ketua
tim mutu mengirimkan hasil analisa data tersebut ke kepala Puskesmas
Payung Rejo.

7.4.5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pasien

Urusan mutu bertanggung jawab untuk melakukan pengukuran tingkat
kepuasan pasien, yang dilakukan dengan menggunakan metode yang
telah ditetapkan. Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan
didistribusikan kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut
yang sesuai.

7.4.6. Penanganan Keluhan Pasien

Urusan mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
penanganan keluhan pasien yang diterima. Keluhan pasien dicatat
dalam lembar keluhan pasien dan diserahkan kepada pihak yang terkait
untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan.
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

Tindak lanjut yang dilakukan harus dipastikan telah

menyelesaikan masalah yang terjadi.

8. PENUTUP

Demikian Pedoman Mutu Puskesmas Payung Rejo ini dibuat, diharapkan dapat
dipergunakan sebagai acuan pelaksanaan mutu dan akan direvisi dalam kurun waktu
kurang lebih 1 tahun atau disesuaikan dengan perkembangan Puskesmas Payung Rejo.

9. REFERENSI

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Total Quality Manajemen (2001) By Fandy Tjiptono & Anastasia Dian;
3. Bahan Kuliah Manajemen Mutu, FKM UI, 2013;
4. SPM Dinas Kesehatan Lampung Tengah, tahun 2023;
5. Indikator Mutu UPT Puskesmas Payung Rejo, tahun 2023;

10. LAMPIRAN
- Struktur Organisasi Tim Mutu
- Uraian Tugas Tim Mutu
- Indikator Mutu UPTD Puskesmas Payung Rejo

10.1. Struktur Organisasi Tim Mutu

NO NAMA JABATAN
KEPALA PUSKESMAS PAYUNG REJO
1. Joko Wantoro, S.Kep., Ners., M.M Kepala Puskesmas
PENANGGUNG JAWAB MUTU
1. dr Haniyah Dwi Utami Ketua Mutu
TIM KESELAMATAN PASIEN
1. Bernadus Didik Setiawan, Amd.Kep. Koordinator Keselamatan Pasien
2. Lisiya Nofinda, Adm.Farm Anggota Tim Keselamatan
Pasien
TIM MANAJEMEN RESIKO
1. Wagiman, Amd.Kep. Koordinator Manajemen Risiko
TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
1. Sri Eko Dwi Sumarsono, Amd.Kep. Koordinator Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Lidya Eka Wijayanti, SKM Koordinator Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
2. Weti Megasari, Amd.Keb Sekretaris Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
3. Wiwik Puji Astuti, Amd.Keb. Anggota Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
TIM KMP,UKM DAN UKPP
1. Aditya Dewangga, Amd.Kep Koordinator Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
2. Sugiyanti, Amd,Kep Koordinator Usaha Kesehatan
Masyarakat
3. Panca Sukmawati, Amd,Keb Koordinator Usaha Kesehetan
Perseorangan Pengembangan
TIM AUDIT INTERNAL
1. Heru Kisworo,S.Farm,Apt. Koordinator Audit Internal
2. Sugiyanti, Amd. Kep Anggota audit internal
3. B. Didik Setiawan, Amd. Kep Anggota audit internal
4. Lisiya Novinda, Amd. Farm Anggota audit internal
5. dr. Noviana Hartika Sari Anggota audit internal
6. Diabella Hartika Sari, Amd. Keb Anggota audit internal
7. Dwi Astuti, Amd. Keb Anggota audit internal
10.2 Uraian Tugas Tim Mutu

A. PENANGGUNG JAWAB MUTU

1. Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai penanggung jawab mutu Puskesmas.
2. Mengembangkan dan mengkoordinir pelaksanaan penerapan sistem
manajemen mutu di Puskesmas.
3. Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen mutu di
Puskesmas.
4. Menjamin system dilaksanakan secara efektfif di semua fungsi.
5. Menjamin system manajemen mutu diperbaiki secara terus menerus.
6. Melaporkan hasil kinerja system manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
7. Mengupayakan peningkatan kesadaran atau pemahaman karyawan dalam system
manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
kepada karyawan.
9. Menyelenggarakan atau mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh
karyawan.
10. Memberikan penghargaan kepada coordinator unit pelayanan atau karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan system manajemen mutu.
11. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.

B. TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
2. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan
RCA dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan

kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
7. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
8. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan insiden.

C. TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Menyusun serta mengevaluasi kebijakan PPI
2. Menyusun perencanaan program PPI (lima tahunan dan tahunan)
3. Membuat pedoman dan SOP terkait PPI
4. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, program, pedoman dan SOP
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa dan infeksi
bersumber masyarakat
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan di FKTP dalam PPI
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI
dan aman bagi yang menggunakan
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) di FKTP terkait
PPI
10. Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan
11. Berkoordinasi dengan unit lain terkait dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi, antara lain :
12. Dokter/dokter gigi, apoteker dalam penggunaan antimikroba yang bijak
di FKTP
13. Tim Mutu dan keselamatan pasien dalam Menyusun kebijakan keselamatan
pasien
14. Tim keselamatan dan kesehatan kerja (K3) untuk Menyusun kebijakan
15. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodic mengkaji
Kembali rencana program dan kegiatan PPI apakah telah sesuai kebijakan
manajemen di FKTP-nya
16. Memberi masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat,
penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

PPI
17. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensi
menyebarkan infeksi
18. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur/monitoring surveilans proses
19. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan
penanggulangan infeksi bila ada KLB di FKTP
20. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan PPI

D. TIM MANAJEMEN RISIKO

1. Membuat rencana kerja manajemen risiko di Puskesmas
2. Membentuk tim penilai risiko
3. Menerima daftar risiko yang diberikan oleh penanggung jawab
unit/poli, menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
4. Menerima serta menganalisa temuan risiko yang berasal dari luar
(eksternal)
5. Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
manajemen risiko
6. Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan
melakukan diskusi serrta menindaklanjuti hasil diskusi

E. TIM KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

HIDUP
1. Merencanakan dan mengkoordinasikan program untuk menjamin lingkungan
yang aman terhadap timbulnya bahaya atau resiko bagi pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat
2. Melakukan kegiatan terkait pelindungan atau upaya keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik
3. Mengidentifikasi dan inventarisasi B3 beserta limbah B3
4. Melakukan penyimpanan, pewadahan dan perawatan bahan sesuai
dengankarakteristik, sifat dan jumlah
5. Melakukan inventarisasi, pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis
untukpemeliharaan alat
6. Melakukan pemeliharaan dan perbaikan sistem utilitas melalui inspeksi rutin,
pemeliharaan preventif dan upaya perbaikan jika terjadi kerusakan /
masalah
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

7. Mengidentifikasi Karyawan yang belum pelatihan dan yang sudah pelatihan

8. Merenanakan program pelatihan bagi karyawan yang belum pelatihan
9. Mengidentifikasi area beresiko terhadap terjadinya kebakaran
10. Melakukan penilaian resiko kerentanan bencana

F. TIM AUDIT INTERNAL

1. Memahami prosedur, metode dan perangkat audit.
2. Menyusun rencana audit dan instrument audit.
3. Menginformasikan rencana audit kepada unit kerja yang akan diaudit.
4. Melakukan audit sesuai dengan jadwal.
5. Mengukur tingkat kesesuaian antara fakta yang diperoleh dengan
standar/kriteria audit secara objektif.
6. Menyepakati tindak lanjut dengan pihak yang diaudit.
7. Menyampaikan hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas.

10.3 Indikator Mutu

A. Indikator Nasional Mutu ( INM )

NO Indikator Nasional Mutu Target

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ( KKT ) 85 %
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100 %
3. Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
4. Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat 90 %
5. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar 100 %
6. Kepuasan Pasien >76.61 %

B. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas ( IMPP )

NO Indikator Prioritas Target

1. Angka Keberhasilan Pengobatan Semua Kasus TB 100 %

C. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen (ADMEN)

NO Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Target

1. Kehadiran pegawai saat lokmin bulanan rutin 100%
2. Tenaga kesehatan yang memiliki STR/SIP 100%

D. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang ( UKPP )

No Ruang Pelayanan Judul Indikator Mutu Target

1. Pendaftaran dan Lama waktu tunggu pasien < 15 menit 100%
rekam medis
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

2. UGD / Ruang Lama waktu respon tanggap < 5 menit 100%

Tindakan
2. Ruang Pemeriksaan Kelengkapan pengisian rekam medis SOAP 100%
Umum oleh PPA
3. Ruang KIA Kelengkapan pengisian blangko MTBS 100%
4. Farmasi Lama waktu tunggu jadi obat racikan < 25 100%
menit
5. Laboratorium Lama waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
Triple Eliminasi pada ibu hamil <15 menit
7. Poli Gigi Pengisian lembar inform consent tindakan 100%
setiap tindakan medis

E. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

No Program Judul indikator mutu Target

1. Program KIA Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai 100%
standar
2. Program KIA Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai 100%
standar
3. Program KIA Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai 100%
standar
4. Program KIA Pelayanan kesehatan balita sesuai standar 100%
5. Program UKS Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan 100%
dasar sesuai standar
6. Program Kesehatan Pelayanan usia produktif mendapatkan 100%
Usia Produktif skrining kesehatan
7. Program Lansia Pelayanan pada usia lanjut mendapatkan 100%
skrining kesehatan
8. Program Penyakit Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai 100%
Tidak Menular standar
( PTM)
9. Program Penyakit Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus 100%
Tidak Menular sesuai standar
( PTM )
10. Program Kesehatan Pelayanan kesehatan orang dengan 100%
Jiwa gangguan jiwa ( ODGJ ) sesuai standar
11. Program TB Pelayanan kesehatan terduga tuberkulosis 100%
 Puskesmas Payung Rejo Manual Mutu

mendapat pemeriksaan penunjang

12. Program HIV Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 100%
terinfeksi HIV sesuai standar