Kode Instrumen : IME - 02

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KESIAPAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KABUPATEN/KOTA

I. IDENTITAS INSTANSI

Nama Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Alamat Instansi Jalan Kesehatan Wonosari Aek Kanopan Kec.kualuh Hulu

Nomor telepon dan atau ................................................................................................................

faksimile ................................................................................................................

Alamat e-mail …………………………………………………………………………………..

Provinsi SUMATERA UTARA

II. PENGESAHAN

Nama Pengesah TIGOR PASARIBU Tandatangan Pengesah

Jabatan KABID YANKES

Nomor telepon, facsimile,

tigorpasaribu@yahoo.co.id
alamat e-mail

Tanggal Pengesahan 8 November 2013

1
 DIISI BERDASARKAN KONDISI TERKINI

I. UMUM

No Uraian Jumlah

A DATA UMUM

A1 Jumlah penduduk kabupaten/kota 

A2 Jumlah kecamatan 8
Jumlah kecamatan tanpa puskesmas 
A3 (BILA ADA KECAMATAN TANPA PUSKESMAS, TULISKAN NAMA
KECAMATAN TERSEBUT PADA LEMBAR ISIAN DI BELAKANG)
A4 Jumlah desa 90
A5 Jumlah bidan desa 101
A6 Jumlah bidan yang tinggal di desa 50
B PELAYANAN KESEHATAN DASAR

B1 Jumlah puskesmas 17

B2 Jumlah puskesmas dengan perawatan (Rawat Inap) 5
B3 Jumlah puskesmas non perawatan 12
B4 Jumlah puskesmas PONED 3
B5 Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan UGD 24 jam 5
B6
Jumlah puskesmas TANPA DOKTER 1
(BILA ADA PUSKESMAS TANPA DOKTER, TULISKAN NAMA PUSKESMAS puskesmas Kuala
TERSEBUT PADA LEMBAR ISIAN DI BELAKANG) Bangka
Jumlah puskesmas TANPA BIDAN 
B7 (BILA ADA PUSKESMAS TANPA BIDAN, TULISKAN NAMA PUSKESMAS
TERSEBUT PADA LEMBAR ISIAN DI BELAKANG)
B8 Jumlah klinik pratama/BP/Sejenis 3
B9 Jumlah dokter praktek swasta 38
B10 Jumlah dokter gigi praktek swasta 8
B11 Jumlah bidan praktek swasta 201
B12 Jumlah RS Pratama 1
B13 Jumlah apotek mandiri (apotek yang tidak melekat pada RS dan atau
15
2
 sarana pelayanan kesehatan lain)
B14 Jumlah Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota 1
Jumlah laboratorium klinik mandiri (laboratorium klinik mandiri yang tidak
B15
melekat pada RS dan atau sarana pelayanan kesehatan lain) 1
B16 JUMLAH TOTAL TEMPAT TIDUR FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DASAR 34
B16a Jumlah total tempat tidur puskesmas 34
B16b Jumlah total tempat tidur RS Pratama 50
B16c Jumlah total tempat tidur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar lainnya 50
C PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
C1 Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) 1
RSU Pemerintah RSU Swasta
Jumlah Jumlah TT Jumlah Jumlah
No Kelas RSU
Jumlah Jumlah TT RS RS
Nirlaba Profit
C1a Kelas A      
C1b Kelas B      
C1c Kelas C      
C1d Kelas D    50  
C.2 Jumlah Rumah Sakit Khusus (RSK) 
RSK Pemerintah RSK Swasta
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Kelas RSK Jumlah Total
Jumlah RSK Total RSK Total
TT
Nirlaba TT Profit TT
C2a RS Jiwa      
C2b RSIA /RB      
C2c RS Mata      
C2d RS THT      
C2e RS Bedah      
C2f RS Gigi dan Mulut      
C2g Lain-lain      
D SARANA PENUNJANG
D1 Jumlah AMBULAN dan atau PUSKESMAS KELILING RODA 4 (SEJENIS) milik
puskesmas yang masih berfungsi
12
D2 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki AMBULAN dan atau PUSKESMAS
5
3
 KELILING RODA 4 (SEJENIS)
D3 Jumlah PUSKESMAS KELILING PERAHU BERMOTOR yang masih berfungsi 
II. TENAGA KESEHATAN (SELURUH TENAGA KESEHATAN DI WILAYAH)

Non Pegawai
No Jenis tenaga kesehatan Pegawai Negeri Negeri Total
(termasuk PTT)
E1 Dokter Umum 25 13 38
E2
Dokter Spesialis Kebidanan dan
Kandungan 1  
E3 Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1  
E4 Dokter Spesialis Bedah 1  
E5 Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1  
E6 Dokter Spesialis Anestesi   
E7 Dokter Gigi Umum 4 4 
E8 Dokter Gigi Spesialis   
E9 Bidan 90 111 201
E10 Perawat 183  183
E11 Tenaga Farmasi 6  6
E11a Apoteker 3  3
E11b Tenaga Teknis Kefarmasian   
III. KESIAPAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

F ORGANISASI
Terdapat unit khusus di dinas kesehatan kabupaten/kota
F1
yang mengurus mengenai Jaminan Kesehatan Nasional
1. Ya 2. Tidak 1
F2 Terdapat Asosiasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat kantor Perwakilan Askes di Kabupaten/Kota
F3 (BILA “YA” MAKA PERTANYAAN “G1” SAMPAI “I5b”
BERIKUT DITANYAKAN PADA PERWAKILAN ASKES DIMAKSUD)
1. Ya 2. Tidak 2
G KEPESERTAAN
1. Ya
G1 Telah dilakukan pemetaan kepesertaan
2. Tidak  lanjut G2a 2
G1a Pemetaan peserta meliputi daftar nama 1. Ya 2. Tidak 
G1b Pemetaan peserta meliputi alamat peserta 1. Ya 2. Tidak 
4
G1c Pemetaan peserta yang terdaftar di PPK 1. Ya 2. Tidak 
G2 JUMLAH PESERTA JAMINAN KESEHATAN
G2a Peserta Askes 1200
G2b Peserta TNI POLRI 
G2c Peserta Jamkesmas 8950
G2d Peserta Jamsostek 9500
G2e Peserta Jamkesda 10263
G2f Peserta asuransi lain (mandiri) 
G3 PENDAFTARAN PESERTA
G3a Terdapat mekanisme pendaftaran peserta 1. Ya 2. Tidak 1
G3b Terdapat outlet pendaftaran 1. Ya 2. Tidak 2
G4 Terdapat mekanisme penarikan iuran 1. Ya 2. Tidak 2
G5 Terdapat pedoman kepesertaan 1. Ya 2. Tidak 2
G6 Terdapat penjelasan mengenai hak dan kewajiban peserta 1. Ya 2. Tidak 2
G7 Terdapat surat perjanjian peserta 1. Ya 2. Tidak 2
Jumlah kartu peserta yang sudah tersedia
G8 (BILA TIDAK TERDAPAT KARTU PESERTA MAKA LANJUT KE
PERTANYAAN BLOK H)

G9 Jumlah kartu peserta telah dibagikan (didistribusikan) 
H PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN – 1 (PPK-1)
H1 Terdapat kriteria penetapan PPK-1 1. Ya 2. Tidak 
H2 Telah dilakukan identifikasi PPK 1 1. Ya 2. Tidak 
H3 Telah dilakukan penetapan PPK 1 1. Ya 2. Tidak 
H4 Terdapat mekanisme pendaftaran PPK-1 1. Ya 2. Tidak 
H5 Jumlah PPK-1 yang telah memiliki perjanjian kerjasama 
H5a Jumlah PPK-1 Pemerintah yang telah memiliki perjanjian kerjasama 
H5b Jumlah PPK-1 Swasta yang telah memiliki perjanjian kerjasama 
I PELATIHAN DAN SOSIALISASI
I1
Jumlah pelatihan fasilitas kesehatan (tentang prosedur administrasi,
kriteria, dll) yang telah dilakukan 
I2 Jumlah sosialisasi yang telah dilakukan ke masyarakat 
I3 Terdapat mekanisme penanganan keluhan
1. Ya
Tidak
2.

5
 I4a
Jumlah poster berisi informasi mengenai pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional yang tersedia 
I4b
Jumlah leaflet dan atau brosur berisi informasi mengenai
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional yang tersedia 
I5a
Jumlah poster berisi informasi mengenai pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional yang telah didistribusikan


I5b
Jumlah leaflet dan atau brosur berisi informasi mengenai
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional yang telah

didistribusikan
J REGULASI
Jumlah Perda dan atau PerBup yang mengatur mekanisme pelaksanaan
J1a keuangan Jaminan Kesehatan (termasuk mekanisme pembayaran). BILA
TIDAK TERDAPAT PERDA DAN ATAU PERBUP, LANJUTKAN KE PERTANYAAN J2

Bila terdapat Perda dan atau PerBup tersebut, tuliskan Nomor Perda dan atau PerBup :
J1b ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
J2
Terdapat prosedur dan kriteria rujukan untuk Program Jaminan
Kesehatan Nasional
1. Ya
Tidak
2.

K SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
Terdapat Implementasi Sistem Informasi Manajemen Pelayanan
Kesehatan pendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan 1. Ya 2.

K1
Nasional (BILA JAWABANNYA “TIDAK” MAKA LANJUT KE Tidak
PERTANYAAN K2)
K1a Sistem Informasi Manajemen berupa sistem informasi manual 1. Ya 2. Tidak 
K1b
Sistem Informasi Manajemen berupa sistem informasi
elektronik
1. Ya 2. Tidak 
K2 Terdapat modul Sistem Informasi Manajemen
1. Ya
Tidak
2.

K3 Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang telah memiliki piranti lunak P-Care 
K4 Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang telah memiliki piranti lunak INA-CBGs 
IV. PELAYANAN

No Pelayanan Tahun 2012 Semester I Tahun 2013

L1 Jumlah total kunjungan rawat jalan  
L2 Jumlah total kunjungan rawat inap  
L3 BOR Rata-rata (%) 
L4 LoS Rata-rata (hari) 
M POLA PENYAKIT TAHUN 2012
No 10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN No 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
1 ISPA 1 GASTRITIS
2 GASTITIS 2 ISPA
3 HIPERTENSI 3 HIPERTENSI
4 DERMATITIS 4 DIABETES

6
5 DIABETES 5 TRAUMA
6 ARTRITIS 6 JANTUNG
7 TRAUMA 7 ISK /BSK
8 GINGGIVITIS 8 TYPHOID
9 ASCARIASIS 9 ASMA
10 MALARIA TANPA KLINIS 10 ARTRITIS
Lampiran

1. DAFTAR KECAMATAN TANPA PUSKESMAS

No Daftar Kecamatan Tanpa Puskesmas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. DAFTAR PUSKESMAS TANPA DOKTER DAN DAFTAR PUSKESMAS TANPA BIDAN

No Daftar Puskesmas Tanpa Dokter No Daftar Puskesmas Tanpa Bidan

1 Puskesmas Kuala Bangka 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

7
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

TERIMA KASIH

Mohon kesediaan untuk mengirimkan Instrumen yang sudah diisi paling lambat Hari
Jum’at, tanggal 1 Nopember 2013 (tanggal pengiriman), ke :
Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes
Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI
Jalan Percetakan Negara Nomor 29, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 085214906852, (021) 4241921
Faksimile : (021) 42872392
Alamat e-mail : hahenda654@yahoo.com