MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT FORMULIR

PUSAT KESEHATAN PELAKSANA VAKSIN

DAFTAR HADIR PETUGAS KEGIATAN VAKSINASI COVID – 19

HARI / TANGGAL : Senin/ - Maret -2021

FASKES : POLKES IM 10.02 KUTACANE
KESATUAN : KESDAM ISKANDAR MUDA
TEMPAT PELAYANAN : MAKODIM 0108/ AGARA
STATIS / MASSAL / MOBILE *RENCANA CAKUPAN SASARAN : 309

NAMA, PKT, NRP

SATUAN PELAKSANA TANDA
NO URAIAN TUGAS PETUGAS/PEJABAT
VAKSINASI TANGAN
VAKSINASI
1 2 3 4 5
1. SATKESYAH / FASKES
1. Memberikan arahan, petunjuk
dan instruksi pelaksanaan
kegiatan vaksinasi. 1.Lettu Ckm A. Iwansyah
1. Koordinator 1...........
2. Melaksanakan pengawasan
dan pelaporan saat dan sesudah
kegiatan vaksinasi.
1.Serma Ramedan 1............
.-Melaksanakan
2. Petugas Vaksinator 2.PNS Jumani. B 2............
vaksinasi/penyuntikan
- Melaksanakan pemeriksaan 1. dr. Rose Irawati 1............
3. Dokter
fisik
- Melaksanakan Pencatatan 1.PNS Sri Rahayu, SG.z 1............
Pendaftaran peserta vaksinasi 2. Maely Disa 2............
4. Pendaftaran 3.Desi Purwani 3............

1. Menyiapkan alkap vaksinasi2. 1.kopda Mansyur Edi S 1............

5. Logistik Kesehatan Melaksanakan Dukungan 2.Kopda Sutra Efendi 2...........
logistig vaksinasi

2. KOTAMA/BALAKPUS

1. Menentukan data sasaran

vaksinasi 1..................................... 1.........
2. Membuat jadwal satuan yg 2..................................... 2.........
1. Staf Operasi
melaksanakan vaksinasi 3..................................... 3.........
3. Membuat Sprin Pelaksanaan
Vaksinasi
- Menyediakan data personel yg 1....................................... 1..........
2. Staf Personel
melaksanakan vaksinasi 2....................................... 2.......
- Melakukan koordinasi terus
menerus terhadap segala situasi 1....................................... 1..........
3. Staf Teritorial yg berkembang dilapangan 2....................................... 2.........
kepada satuan atas maupun 3....................................... 3..........
bawah.
1. Melaksanakan Penertiban 1........................................ 1...........
dan Pengamanan Kegiatan 2........................................ 2........
4. Staf Pengamanan( POM, Vaksinasi 3........................................ 3...........
DENMA, BABINSA Dll ) 2. Melaksanakan Pengawasan
Protokol Kesehatan yang
berlaku dgn memperhatikan 3 M

Mengetahui Kutacane, Maret 2021

Kepala Polkes IM 10.02 Kutacane Koordinator,

A. Iwansyah A. Iwansyah
Lettu CKM NRP21010007640180 Lettu CKM NRP21010007640180

FORMULIR
MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT
A Iwansyah PELAKSANA VAKSIN
PUSAT KESEHATAN engetahui
K Kepala Polkes IM
 DAFTAR HADIR PETUGAS KEGIATAN VAKSINASI COVID – 19

HARI / TANGGAL : Senin/ - Maret -2021

FASKES : POLKES IM 10.02 KUTACANE
KESATUAN : KESDAM ISKANDAR MUDA
TEMPAT PELAYANAN : MAKODIM 0108/ AGARA STATIS
/ MASSAL / MOBILE *RENCANA CAKUPAN SASARAN : 309
NAMA, PKT, NRP
SATUAN PELAKSANA TANDA
NO URAIAN TUGAS PETUGAS/PEJABAT
VAKSINASI TANGAN
VAKSINASI
1 2 3 4 5
1. SATKESYAH / FASKES
1. Memberikan arahan, petunjuk
dan instruksi pelaksanaan
kegiatan vaksinasi. 1.Lettu Ckm A. Iwansyah
1. Koordinator 1...........
2. Melaksanakan pengawasan
dan pelaporan saat dan sesudah
kegiatan vaksinasi.
1.Serma Ramedan 1............
.-Melaksanakan
2. Petugas Vaksinator 2.PNS Jumani. B 2............
vaksinasi/penyuntikan
- Melaksanakan pemeriksaan 1. dr. Rose Irawati 1............
3. Dokter
fisik
- Melaksanakan Pencatatan 1.PNS Sri Rahayu, SG.z 1............
Pendaftaran peserta vaksinasi 2. Maely Disa 2............
4. Pendaftaran 3.Desi Purwani 3............

1. Menyiapkan alkap vaksinasi2. 1.kopda Mansyur Edi S 1............

5. Logistik Kesehatan Melaksanakan Dukungan 2.Kopda Sutra Efendi 2...........
logistig vaksinasi

2. KOTAMA/BALAKPUS

1. Menentukan data sasaran

vaksinasi 1..................................... 1.........
2. Membuat jadwal satuan yg 2..................................... 2.........
1. Staf Operasi
melaksanakan vaksinasi 3..................................... 3.........
3. Membuat Sprin Pelaksanaan
Vaksinasi
- Menyediakan data personel yg 1....................................... 1..........
2. Staf Personel
melaksanakan vaksinasi 2....................................... 2.......
- Melakukan koordinasi terus
menerus terhadap segala situasi 1....................................... 1..........
3. Staf Teritorial yg berkembang dilapangan 2....................................... 2.........
kepada satuan atas maupun 3....................................... 3..........
bawah.
1. Melaksanakan Penertiban 1........................................ 1...........
dan Pengamanan Kegiatan 2........................................ 2........
4. Staf Pengamanan( POM, Vaksinasi 3........................................ 3...........
DENMA, BABINSA Dll ) 2. Melaksanakan Pengawasan
Protokol Kesehatan yang
berlaku dgn memperhatikan 3 M

Kutacane, Maret 2021

Koordinator

A. Iwansyah
Lettu CKM NRP21010007640180

Mengetahui
Lettu CKM NRP21010007640180 K Kepala Polkes IM
10.02 Kutacane
Mengetahui
K Kepala Polkes IM
A Iwansyah 10.02 Kutacane

A Iwansyah
A Iwansyah

A Iwansyah