----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------

---
FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Registrasi : (diisi petugas)

Nama Peserta : ………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang sesuai)
Alamat Lengkap : Dusun ……………………………………………RT. …… RW. ………
Desa ………………………………………Kec. Patimuan
Nomor WA Peserta : ………………………………………………………………………………………...
No. HP/WA Ortu/Wl: ………………………………………………………………………………………...
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………...
Email Aktif : ………………………………………………………………………………………...
Dengan ini saya mengizinkan anak saya mengikuti Bimbingan Belajar di Bimbel “Saung Ilmu Patimuan dan mengikuti
segala peraturan yang berlaku.
…………., ……Maret 2023
Orang Tua/Wali

(…………………………….…..)