KARTU KONTROL DOKUMEN PERIZINAN

IZIN TENAGA KESEHATAN

NO. REG : Bentuk Proses : Baru
1457/REG/XII/DPMPTSP/2023
2. SEKSI ADMINISTRASI PELAYANAN
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO 1. LOKET PENDAFTARAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Paraf : Paraf :
Jl. Ishak Iskandar No. 30 Bontosunggu Telp. 0419 -
2410044
Website : dpmptsp.jenepontokab.go.id
Tanggal Terima : 22 Desember 2023 Tanggal Terima : / / 20
Nama Petugas : Admin Jeneponto Nama Petugas :
Kab Tanggal Penyerahan : / / 20
Tanggal Penyerahan : / / 20
BUKTI PENERIMAAN BERKAS PERMOHONAN 3. PEMPROSESAN 4. TIM TEKNIS
Paraf : Paraf :
Nomor Registrasi : 1457/REG/XII/DPMPTSP/2023
Nama Perusahaan : - Tanggal Terima : / / 20 Tanggal Terima : / / 20
Nama Pemohon : Dr. IKA NOVI ASTUTI. S Nama Petugas : Nama Petugas :
: Jl. M. Al Gassing No.3 Desa/Kel Balang Toa Kec. Tanggal Penyerahan : / / 20 Tanggal Penyerahan : / / 20
Alamat Pemohon
Binamu Kab. Jeneponto
5. LOKET PEMBAYARAN 6. PENCETAKAN
Jenis Izin : IZIN TENAGA KESEHATAN
Paraf : Paraf :
Waktu Penyelesaian : 3 hari kerja sejak berkas mulai di proses
Tanggal Daftar : 22 Desember 2023
Tanggal Terima : / / 20 Tanggal Terima : / / 20
Nama Petugas : Nama Petugas :
Tanggal Penyerahan : / / 20 Tanggal Penyerahan : / / 20

Pemohon Petugas Pendaftaran 7. SEKSI PELAYANAN PERIZINAN DAN NON 8. KEPALA BIDANG PELAYANAN PERIZINAN
PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
Paraf : Paraf :

Tanggal Terima : / / 20 Tanggal Terima : / / 20

( Dr. IKA NOVI ASTUTI. S ) ( Admin Jeneponto Kab )
Nama Petugas : Nama Petugas :
Tanggal Penyerahan : / / 20 Tanggal Penyerahan : / / 20

9. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN 10. PETUGAS PENYERAHAN

PTSP Tanggal Terima
: / / 20
Paraf : Nama Petugas :
Paraf

Tanggal Terima : / / 20
Tanggal Penyerahan : / / 20
Nama Petugas : Nama Penerima :
Tanggal Penyerahan : / / 20 Paraf