Form Keluar Dari PBI
Form Keluar Dari PBI
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Jaminan Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi (Pekerja Penerima Upah(PPU)/Pekerja
Bukan Penerima Upah(PBPU)/Bukan Pekerja)*.
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pribadi/ Pemberi kerja** sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendir serta tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ……………………………………
Materai 6.000
( )
Keterangan :
**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk pekerja bukan penerima upah