ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS KOLIK ABDOMEN

DI RSUD dr. CHASBULLAH ABDUL MADJID
KOTA BEKASI

Nama : Rizkia Novitasari

NIM : 3720210033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2021

A. Tinjauan Konsep Penyakit

1. Pengertian
Kolik Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang
traktus intestinal, Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal. (Amin Huda:
2015)
Colic Abdomen adalah rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul
dan bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen (perut). Hal yang
mendasari hal ini adalah infeksi pada organ di dalam perut (mencret, radang
kandung empedu, radang kandung kemih), sumbatan dari organ perut (batu
empedu, batu ginjal). (Hardi Kusuma: 2015)

2. Anatomi Fisiologi
Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai
anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima
makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke
dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna
atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari
mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar,
rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak
diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
 Gambar 2.1 Anatomi system pencernaan
a. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air
pada manusia. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan
bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian
dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh
organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif
sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan
oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam
bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah
oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih
mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian
dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai
mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya
lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung.
Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.
b. Tenggorokan (Faring)
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.
Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk. Skema melintang mulut, hidung,
faring, dan laring Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu
kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan
pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas
dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung,
didepan ruas tulang belakang, Keatas bagian depan berhubungan dengan
rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak
berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut
ismus fausium
c. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang
dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses
peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang.
Menurut histologi. Esofagus dibagi menjadi tiga bagian:
1) Bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka)
2) Bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus)
3) Serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).
d. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti
kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu: Kardia, Fundus, Antrum
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot
berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan
normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam
kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang
berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.
Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting Lendir, Asam
klorida (HCl), Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein).
e. Usus halus (usus kecil)
Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan
yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan
pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena
porta.
1) Usus dua belas jari (Duodenum)
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang
terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong
(jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari
usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum
Treitz.
2) Usus Kosong (jejenum)
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah
bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum)
dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh
usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus
kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan
mesenterium.
3) Usus Penyerapan (illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada
sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan
terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu.
Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi
menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.
f. Usus Besar (Kolon)
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.
Usus besar terdiri dari :
1) Kolon asendens (kanan)
2) Kolon transversum
3) Kolon desendens (kiri)
 4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
g. Usus Buntu (Sekum)
Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah
anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta
bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia,
burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum
yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang
sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.
h. Umbai Cacing (Appendix)
Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu.
Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing.
Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk
nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen).
i. Rektum dan Anus
Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah
sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)
dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan
sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat
yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh
dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air
besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material
di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan
untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material
akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali
dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi
dan pengerasan feses akan terjadi.
j. Pankreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua
fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon
penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan
berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).
 k. Hati
Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia
dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan
pencernaan. Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan
memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen,
sintesis protein plasma, dan penetralan obat. Dia juga memproduksi bile,
yang penting dalam pencernaan. Istilah medis yang bersangkutan dengan
hati biasanya dimulai dalam hepat- atau hepatik dari kata Yunani untuk hati,
hepar.
l. Kandung Empedu
Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ
berbentuk buah pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang
dibutuhkan tubuh untuk proses pencernaan. Pada manusia, panjang kandung
empedu adalah sekitar 7-10 cm dan berwarna hijau gelap – bukan karena
warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu yang
dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari
melalui saluran empedu.

3. Etiologi
Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu :
a. Secara mekanis :
1) Adhesi (pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh yang berdekatan
karena radang)
2) Karsinoma
3) Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus di
dalam usus)
4) Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati)
5) Polip (perubahan pada mukosa hidung)
6) Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau saluran)
 b. Fungsional (non mekanik)
1) Ileus paralitik (Keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus
tidak dapat bergerak)
2) Lesi medula spinalis (Suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas)
3) Enteritis regional
4) Ketidak seimbangan elektrolit
5) Uremia (Kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darah
karena ginjal tidak bekerja secara efektif) (Reeves, 2011).

4. Klasifikasi
Kolik abdomen visceral adalah berasal dari organ dalam, visceral dimana
intervasi berasal dari saraf memiliki respon terutama terhadap distensi dan
kontraksi otot, bukan karena iritasi lokal, robekan atau luka karakteristik nyeri
visceral diantaranya sulit terlokalisir, tumpul, samar, dan cenderung beralih ke
area dengan struktur embrional yang sama.
Pada garis besarnya sakit perut dapat dibagi menurut datangnya serangan
dan lamanya serangan, yaitu akut atau kronik (berulang), yang kemudian dibagi
lagi atas kasus bedah dan non bedah (pediatrik). Selanjutnya dapat dibagi lagi
berdasarkan umur penderita, yang di bawah 2 tahun dan di atas 2 tahun, yang
masing-masing dapat dikelompokkan menjadi penyebab gastrointestinal dan luar
gastrointestinal.
Konsep yang klasik membagi sakit perut berulang ke dalam 2 golongan:
organik (fungsional) dan psikogenik (psikosomatik). Biasanya harus dicari dulu
penyebab organik, bila tidak ditemukan bisa dipikirkan kemungkinan penyebab
psikogenik . Cara pendekatan seperti ini tentu akan banyak memakan waktu dan
biayaPada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :
a. Tipe kolesterol.
b. Tipe pigmen empedu.
c. Tipe campuran.
 Batu kolesterol terjadi akibat gangguan hati yang mengekskresikan
kolesterol berlebihan hingga kadarnya diatas nilai kritis ke larutan kolesterol
dalam empedu.
Tipe pigmen biasanya akibat proses hemolitik atau investasi E. Coli ke dalam
empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas
yang mungkin dapat menjadi Kristal kalsium bilirubin. (amin huda:2015)

5. Patofisiologi
Colic abdome adalah gangguan pada aliran normal usus seoanjang
traktus intestinal. Rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul dan
bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen. Hal yang mendasari adalah
infeksi dalam organ perut (diare, radang kandung empedu, radang kandung
kemih). Sumbatan dari organ perut (batu empedu, batu ginjal). Akut abdomen
yaitu suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi karena masalah nyeri
abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang daari 24 jam. Colic
abdomen terkait pada nyeri perut serta gejala seperti muntah, konstipasi, diare,
dan gejala gastrointestinal yang spesifik. Pada kolik abdomen nyeri dapat
berasal dari organ dalam abdomen, termasuk nyeri viseral. Dari otot lapisan
dinding perut. Lokasi nyeri perut abdomen biasanya mengarah pada lokasi organ
yang menjadi penyebab nyeri tersebut. Walupun sebagian nyeri yang dirasakan
merupakan perjalanan dari tempat lain. Oleh karena itu, nyeri yang dirasakan
bisa merupakan lokasi dari nyeri tersebut atau sekunder dari tempat lain.(Gilroy:
2013)

6. Manifestasi Klinis
a. Mekanika sederhana – usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah
empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi
terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal.
 b. Mekanika sederhana – usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau
tidak ada kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush”
meningkat, nyeri tekan difus minimal.
c. Mekanika sederhana – kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,
kemudian terjadmuntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus
minimal.
d. Obstruksi mekanik parsial
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya
kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.
e. Strangulasi
Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan
terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun
dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap
atau berdarah atau mengandung darah samar.

7. Komplikasi
a. Kolik ureter ( tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus )
b. Kolik biliaris
c. Kolik intestinal (obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang)
d. Gangren
Gangren adalah borok yang disebabkan karena kematian sel/jaringan.
Gangren kandung empedu, saluran empedu dan pankreas diawali oleh
infeksi pada organ-organ tersebut.
e. Sepsis
Sepsis adalah menyebarnya agen infeksi (misalnya bakteri) ke seluruh tubuh
melalui peredaran darah. Sepsis berat dapat menimbulkan syok, dimana
tekanan darah turun.
f. Fistula
 Fistula adalah saluran abnormal yang terbentuk antara dua organ. Batu
empedu mengerosi dinding kandung empedu atau salurang empedu,
menimbulkan saluran baru ke lambung, usus dan rongga perut.
g. Peritonitis
Peritonitis adalah radang rongga perut, disebabkan karena rongga perut yang
steril terkontaminasi oleh cairan empedu melalui suatu fistula ke rongga
perut.
h. Ileus
Ilues dapat terjadi karena batu menyumbat isi usus. Dapat terjadi bila batu
berukuran cukup besar.(Amin huda: 2015)
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus
b. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan
sigmoid yang tertutup.
c. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah;
peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan
peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan usus.
d. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik.
(Amin huda: 2015)

9. Penatalaksanaan
a. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
b. Terapi Na+, K+, komponen darah
c. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial
d. Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler
e. Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke area
penyumbatan selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien
berbaring miring ke kanan.
f. Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis.
g. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi
kronik, ileus paralitik atau infeksi.
 h. Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung.
i. Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko.
j. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi
usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.
(Amin huda: 2015)
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1. Preoperasi
a. Pengkajian pre operasi
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh. Pengkajian pasien pre operasi meliputi:
1) Identitas pasien meliputi:
Nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, golongan darah, alamat, nomor registrasi, tanggal masuk
rumah sakit, dan diagnosa
2) Ringkasan hasil anamsesa pre operasi
Keluhan ketika pasien dirawat sampai dilakukan tindakan sebelum operasi
3) Pengkajian psikologis, meliputi perasaan takut/cemas dan keadaan emosi
pasien
4) Pengkajian fisik, pengkajian tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu.
5) Sistem integument, apakah pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit
kulit di area badan.
6) Sistem kardiovaskuler, apakah ada gangguan pada sisitem cardio,
validasi apakah pasien menderita penyakit jantung, kebiasaan minum obat
jantung sebelum operasi, kebiasaan merokok, minum akohol, oedema,
irama dan frekuensi jantung.
7) Sistem pernafasan, apakah pasien bernafas teratur
8) Sistem abdomen apakah pasien mengalami jejas dan nyeri pada abdomen
9) Sistem reproduksi, apakah pasien wanita mengalami menstruasi
10) Sistem saraf, bagaimana kesadaran
 11) Validasi persiapan fisik pasien, apakah pasien puasa, lavement, kapter,
perhiasan, make up, scheren, pakaian pasien perlengkapan operasi dan
validasi apakah pasien alergi terhadap obat
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(PPNI T. P., 2017)
Menurut Amin Huda, 2015 diagnosa keperawatan yang lazim
muncul pada kasus Kolik Abdomen adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan
kontraksi organ)
b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis
c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan
hemoglobin, trombositopeni, hipoksia jaringan
d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan,
kontraksi berlebihan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien pre operasi

dalam (PPNI T. P., 2017)
1) Ansietas
Definisi:
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Penyebab:
a) Krisis situasional
b) Kebutuhan tidak terpenuhi
c) Krisis maturasional
d) Ancaman terhadap konsep diri
e) Ancaman terhadap kematian
f) Kekhawatiran mengalami kegagalan
g) Disfungsi sistem keluarga
h) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i) Faktor keturunan (tempramen mudak teragitasi sejak lahir)
j) Penyalahgunaan zat
k) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan dan lain-lain)
l) Kurang terpapar informasi

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif Objektif

1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah

2. Merasa khawatir dengan 2. Tampak tegang
akibat dari kondisi yang
dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi 3. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor:

Subjektif Objektif

1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat

2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat

3. Palpitasi 3. Tekanan darah meningkat

4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih

10. Orientasi pada masa lalu

Kondisi klinis terkait:

 a) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun.)
b) Penyakit akut
c) Hospitalisasi
d) Rencana operasi
e) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f) Penyakit neurologis
g) Tahap tumbuh kembang

2. Nyeri akut
Definisi:
Pengalaman sensorik atau eosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab:
a) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritaan)
c) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, atihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif Objektif

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)

4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor:

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

 3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Kondisi klinis terkait:

a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Sindroma koroner akut
e) Glaukoma

a. Rencana keperawatan
Menurut (PPNI, 2017) Intervensi keperawatan yang dilakukan berdasarkan 2
diagnosa diatas adalah :
1) Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional Tujuan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 jam, tingkat ansietas pasien
menurun dengan kriteria hasil:
a) Verbalisasi kebingungan menurun
b) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
c) Perilaku gelisah menurun
d) Perilaku tegang menurun

Intervensi
Observasi :
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah ( misal : kondisi, waktu, stresor)
b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non verbal)
Terapeutik :
a) Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
c) Pahami situasi yang membuat ansietas
 d) Dengarkan dengan penuh perhatian
e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
g) Motivasi mengidentifikasi situassi yang memicu kecemasan
h) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi :
a) Jelaskan prosedur serta sensasi yang mungkin dialami
b) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
d) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif
e) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
g) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h) Latih tekhnik relaksasi
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 jam, tingkat nyeri pasien
berkurang dengan kriteria hasil: a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun
d) Gelisah menurun
e) Kesulitan tidur menurun
Intervensi
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik :
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( misal :
TENS, hipnosis, akupresure, terapi musik, biofeedback ,terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin).
b) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan eknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan kontraksi
organ)
Tabel 2.1 Intervensi nyeri akut
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC)
Paint level Manajemen Nyeri
Pain control Definisi : mengurangi nyeri
Comfort level dan menurunkan tingkat nyeri
Criteria hasil: yang dirasakan pasien.
1. Mengenali faktor penyebab Intervensi :
2. Mengenali onset (lamanya 1. lakukan pengkajian nyeri
sakit) secara komprehensif
3. Menggunakan metode termasuk lokasi,
pencegahan karakteristik, durasi,
4. Menggunakan metode frekuensi, kualitas dan
nonanalgetik untuk faktor presipitasi
mengurangi nyeri 2. gunakan teknik komunikasi
5. Menggunakan analgetik terapeutik untuk
sesuai kebutuhan mengetahui pengalaman
6. Mencari bantuan tenaga nyeri pasien
kesehatan 3. kaji kultur yang
7. Melaporkan gejala pada mempengaruhi respon
tenaga kesehatan 4. evaluasi pengalaman nyeri
8. Menggunakan sumber- masa lampau
sumber yang tersedia 5. kontrol lingkungan yang
9. Mengenali gejala-gejala dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
6. kurangi faktor presipitasi
7. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
9. tingkatkan istirahat
10. kolaborasikan dengan
dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
ANALGETIC
ADMINISTRATION
1. tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
4. tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis
Tabel 2.2 Intervensi Resiko deficit volume cairan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Fluid balance Fluid management
Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
Nutritional status diperlukan
Intake 2. Pertahankan catatan intake dan output
criteria hasil: yang akurat
1. Mempertahankan urine 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
output sesuai dengan usia membran mukosa, nadi adekuat,
dan BB, BJ urine normal, tekanan darah ortostatik), jika
HT normal diperlukan
2. Tekanan darah, nadi, suhu 4. Monitor vital sign
tubuh dalam batas normal 5. Monitor masukan makanan/cairan dan
3. Tidak ada tanda tanda hitung intake kalori harian
dehidrasi, Elastisitas 6. Lakukan terapi IV
turgor kulit baik,
 Monitor status nutrisi
membran mukosa lembab, 7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
tidak ada rasa haus yang 8. Dorong masukan oral
berlebihan 9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
10. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
11. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 13. Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan hemoglobin,

trombositopeni, hipoksia jaringan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Risk control Environment Management (Manajemen
criteria hasil: lingkungan)
1. Klien terbebas dari 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
cedera pasien
2. Klien mampu 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
menjelaskan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
cara/metode kognitif pasien dan riwayat penyakit
untukmencegah terdahulu pasien
injury/cedera 3. Menghindarkan lingkungan yang
3. Klien mampu berbahaya (misalnya memindahkan
menjelaskan factor perabotan)
resiko dari 4. Memasang side rail tempat tidur
lingkungan/perilaku 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
personal dan bersih
4. Mampumemodifikasi 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
gaya hidup yang mudah dijangkau pasien.
untukmencegah injury 7. Membatasi pengunjung
5. Menggunakan fasilitas 8. Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan yang ada 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani
6. Mampu mengenali pasien.
perubahan status 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
kesehatan 11. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit

d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi

Tabel 2.4 Intervensi resiko infeksi
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Immune status Kontrol infeksi
Knowledge: infection Definisi: meminimalkan mendapatkan
control infeksi dan transmisi agen infeksi
Risk control Intervensi :
criteria hasil: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
1. tidak didapatkan infeksi pasien lain
berulang 2. Pertahankan teknik isolasi
2. tidak didapatkan tumor 3. Batasi pengunjung bila perlu
3. status rspirasi sesuai 4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci
yang diharapkan tangan saat berkunjung dan setelah
4. temperatur badan sesuai berkunjung
yang diharapkan 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
5. tidak didapatkan fatigue tangan
kronis 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
6. reaksi skintes sesuai tindakan keperawatan
paparan 7. Gunakan universal precaution dan
7. Mendeskripsikan proses gunakan sarung tangan selma kontak
penularan penyakit dengan kulit yang tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,
 tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil laboratorium,
WBC
13. Istirahat yang adekuat
14. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur,
cuci kulit dengan hati-hati
15. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
16. Pastikan perawatan aseptik pada IV line
17. Pastikan teknik perawatan luka yang
tepat
18. Berikan antibiotik sesuai autran
19. Ajari pasien dan keluarga tanda dan
gejal infeksi dan kalau terjadi
melaporkan pada perawat
20. Ajarkan klien dan anggota keluarga
bagaimana mencegah infeksi

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan berlebihan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
Ansiety Anxiecty Reduction (Penurunan
Fear leavel kecemasan)
Sleep deprivation 1. Gunakan pendekatan yang
Comfort, readiness for menyenangkan
enchanced 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Kriteria hasil: pelaku pasien
1. Mampu mengontrol 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
kecemasan disarankan selama prosedur
2. Status lingkungan yang 4. Pahami perspektif pasien terhadap
 nyaman situasi stres
3. Mengontrol nyeri 5. Temani pasien untuk memberikan
4. Kualitas tidur dan keamanan dan mengurangi rasa takut
istirahat adekuat 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
5. Agresi pengendalian 7. Identifikasi tingkat kecemasan
diri 8. Bantu pasien mengenai situasi yang
6. Respon terhadap menimbulkan kecemasan
pengobatan 9. Dorong pasien untuk mengungkapkan
7. Control gejala perasaan, ketakutan, persepsi
8. Status kenyamanan 10. Intruksikan pasien menggunakn teknik
meningkat relaksasi
9. Dapat mengontrol 11. Berikan obat untuk mengurangi
ketakutan keceamasan
10. Support social
11. Keinginan untuk hidup

(Amin huda: 2015)

2. Implementasi
Implementasi merupakan kegiatan dari tahap proses keperawatan,
implementasi mencakup empat aspek yaitu observasi, tindakan mandiri, health
education (HE), dan kolaborasi. Implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan
intervensi yang telah ditetapkan dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi
klien.
DAFTAR PUSTAKA