Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO……KELURAHAN/DESA BOGARES LOR *KECAMATAN PANGKAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MOH. AMIN CHAERUDIN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat,Tanggal Lahir : TEGAL, 19 DESEMBER 1993

Usia : 30 th

Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : BOGARES LOR RT. 07 RW. 02 KEC. PANGKAH

KAB. TEGAL

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Bogares Lor berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Pangkah Nomor 226/KP.01/K.JT-26-09.007/12/2023 tanggal 23 Desember
2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhiketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun
2023 yaitu:

1. foto copy ktp

2. pas foto ukuran 4x6 2 lembar
3. foto copy ijazah terakhir
4. daftar riwayat hidup
5. surat pernyataan bermaterai
Dibuatdi : Bogares Lor

Padatanggal :

Pendaftar,

MOH. AMIN CHAERUDIN

 LampiranIV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALONANGGOTAPENGAWASTPS
KELURAHAN/DESA BOGARES LOR
1. Nama : MOH. AMIN CHAERUDIN
2. JenisKelamin :Laki–Laki/perempuan*)
3. TempatTgl. Lahir/Usia : TEGAL, 19 DESEMBER 1993 / 30 th
4. Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : BOGARES LOR RT. 07 RW. 02 KEC. PANGKAH KAB.
TEGAL
7. Status Perkawinan a.Belum/sudah/pernahkawin *)
b.namaistri/suami*) Siti Munazah
8. Riwayat Pendidikan : a SDN Bogares Lor
b. SMP BP Kedungbanteng
c. SMK NU Hasyim Asy’ari Tarub
d. Politeknik Harapan Bersama Tegal
9. Pengalaman Pekerjaan : a. PT. Citra Nugrah Karya (Cikarang)
b. PT. Kheihin Indonesia (Bekasi)
c. PT. Naga Mas Mitra Sejati (tagal)
d. Kisel Group (Tegal)
e. PT. Sarana Media Selluler (Tegal)
10. Pengalaman Organisasi : a. Karangtaruna Desa Bogares Lor
11. Penghargaan yang :. Belum ada
Pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika
ada)
(disertaiphotocopybukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan: Belum ada
Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photocopy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Bogares Lor
Bogares lor,
Yang membuat pernyataan

MOH. AMIN CHAERUDIN

 Lampiran V

SURATPERNYATAAN BERMATRAI

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : MOH. AMIN CHAERUDIN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat,Tanggal Lahir : TEGAL, 19 DESEMBER 1993

Usia : 30 th

Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : BOGARES LOR RT. 07 RW. 02 KEC. PANGKAH

KAB. TEGAL

Menyatakandengansebenarnyabahwasaya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;

2) Sehatjasmani,rohani danbebasdarinarkotika

3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya

dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir

4) Tidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5) Bersediabekerjapenuhwaktu;

6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di

pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan

7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama

Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Bogares Lor

Dibuat di : Bogares Lor

Pada tanggal :

PembuatPernyataan,
Materai

Rp.10.000
MOH. AMIN CHAERUDIN