Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KEPALA DESA LAMPO


KECAMATAN BANAWA TENGAH
Alamat .Jl : Bonemputi No: 37 Lampo

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 02/KDL/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Lampo Kecamatan Banawa Tengah
Kabupaten Donggala dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DALMAN
Tempat Tanggal Lahir : Lampo, 18 Mei 1996
Status : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lampo

Benar bahwa nama tertera di atas adalah penduduk Desa Lampo Kecamatan Banawa
Tengah Kabupaten Donggala.

Demikian surat ini Kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui:
An. Kepala Desa Lampo
Sekretaris Desa

NAZITR.SH

Anda mungkin juga menyukai