Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Lampo Kecamatan Banawa Tengah
Kabupaten Donggala dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DALMAN
Tempat Tanggal Lahir : Lampo, 18 Mei 1996
Status : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Lampo
Benar bahwa nama tertera di atas adalah penduduk Desa Lampo Kecamatan Banawa
Tengah Kabupaten Donggala.
Demikian surat ini Kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Mengetahui:
An. Kepala Desa Lampo
Sekretaris Desa
NAZITR.SH