Prihal : Permohonan Pencabutan SIP

Bontang, ...................
Kepada :
Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bontang
Di-
Bontang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No. STR :

Masa Berlaku STR :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) pada :

Nomor Resi : 8CBAA3

Nomor SIP : 440/085/SIP/IX/2020/DPMPTSP.02

Nama Sarana : RS. Islam Bontang

Alamat Sarana : Jl. Brig. Katamso No.40

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada sarana tersebut di atas, bersama ini saya lampirkan
Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nama Lengkap